15

BAB III
LAPORAN KASUS

ANAMNESIS Nama : Ahmad Iqbal Ruang : -

Umur : 24 tahun Kelas : -
Nama Lengkap : Ahmad Iqbal
Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 9 Desember 1995
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Palembang
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Mahasiswa
Dokter yang Merawat : dr. Septiani Nadra Indawaty, Sp.M
Dokter Muda : M. Dzaky Jalaluddin, S.Ked.

Tanggal Pemeriksaan : Senin, 6 Mei 2019

Keluhan Utama : Mata kanan kabur ± 4 hari yang lalu

Keluhan Tambahan : Keluhan mata kanan kabur mendadak, silau, berair dan terasa
perih. Mual (-), muntah (-), mata merah (+), sekret (-), mata mengganjal (+). Mata
kiri tidak memiliki keluhan.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Mata Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari pada
tanggal 6 Mei 2019 dengan keluhan mata kanan kabur sejak ± 4 hari yang lalu,
keluhan mata kabur dirasakan mendadak. Pasien juga mengeluhkan silau, berair,
dan terasa perih. Keluhan disertai mata merah dan rasa mata mengganjal. Keluhan
tidak disertai mual dan muntah, dan sekret. Mata kiri tidak memiliki keluhan.
Keluhan pertama kali dirasakan saat satu hari setelah menggunakan lensa kontak
bekas pakai temannya dan didapatkan mata merah terasa perih dan pandangan
kabur.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes melitus (-), hipertensi (-), asma bronkiale (-), penyakit mata
lainnya (-), riwayat pemakaian obat-obatan (+), trauma pada mata (-), dan riwayat
penggunaan lensa kontak (+)

Universitas Muhammadiyah Palembang

 16

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien.

Nama : Ahmad Iqbal Ruang : -

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 24 tahun Kelas : -
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis (GCS 15, E: 4; V: 5, M:6)
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Laju Napas : 22 x/menit
- Suhu : 36, 7ºC

Status Oftalmologis

Universitas Muhammadiyah Palembang

 17

OD OS

Mata merah dan Keruh

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 6/15 6/6
2. Tekanan Intra Okuler - -
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Ortoforia Ortoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Temporal Baik Baik
Temporal atas Baik Baik
Temporal bawah Baik Baik
Nasal Baik Baik
Nasal atas Baik Baik
Nasal bawah Baik Baik
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)

Universitas Muhammadiyah Palembang

 18

Sekret (-) (-)

Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (+) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (+) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (+) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan Sedikit keruh Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (+) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)

Universitas Muhammadiyah Palembang

 19

Tes sensibilitas (+) (+)

11. Limbus kornea
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Sedang Sedang
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Coklat Coklat
Gambaran radier Jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar 3 mm 3 mm
Regularitas Regular Regular
Isokoria Isokor Isokor
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Shadow test (-) (-)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil
- warna papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- bentuk Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Universitas Muhammadiyah Palembang

 20

Retina
- warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- pendarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Makula lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan penunjang yaitu melakukan pemeriksaan kerokan kornea (sebaiknya
dengan spatula Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop.
Kemudian dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India,
untuk mengetahui jenis mikroba yang menginfeksi.

RINGKASAN ANAMNESIS
Nama : Ahmad Iqbal Ruang : -
DAN PEMERIKSAAN
Umur : 24 tahun Kelas : -
JASMANI

Anamnesis

Pasien datang ke Poli Mata Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari pada tanggal
6 Mei 2019 dengan keluhan mata kanan kabur sejak ± 4 hari yang lalu, keluhan mata
kabur dirasakan mendadak. Pasien juga mengeluhkan silau, berair, dan terasa perih.
Keluhan disertai mata merah dan rasa mata mengganjal. Keluhan tidak disertai mual
dan muntah, dan sekret. Mata kiri tidak memiliki keluhan. Keluhan pertama kali
dirasakan saat satu hari setelah menggunakan lensa kontak bekas pakai temannya dan
didapatkan mata merah terasa perih dan pandangan kabur.
Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis (GCS 15, E: 4; V: 5, M:6)
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Laju Napas : 22 x/menit
- Suhu : 36, 7ºC

Status oftalmologikus:

Universitas Muhammadiyah Palembang

 21

OD OS
6/15 Visus 6/6
Sedikit keruh Kornea Jernih
Sedang COA Sedang
Bulat, refleks cahaya (+) Pupil Bulat, refleks cahaya (+)
Normal Iris Normal
Jernih Lensa Jernih

Daftar Masalah:
1. Mata kanan kabur mendadak sejak ± 4 hari yang lalu
2. Mata merah dan terasa perih
3. Penglihatan terasa silau, rasa mata mengganjal dan berair.

Diagnosis:
Keratitis Bakterial EC Lensa Kontak

Nama : Ahmad Iqbal Ruang : -

RENCANA PENGELOLAAN
Umur : 24 tahun Kelas : -
Medikamentosa:
1. Antibiotik
2. Air mata buatan

Universitas Muhammadiyah Palembang

 22

3. Sikloplegik untuk menghindari terbentuknya sinekia posterior dan mengurangi

nyeri akibat spasme siliar.
Non medikamentosa:
1. Menjelaskan penyebab dari penyakit ini yaitu bakteri,virus atau jamur.
2. Menjelaskan penatalaksanaan dari penyakit ini berdasarkan dari etiologinya.
3. Menjalaskan kemungkinan komplikasi dari penyakit ini.

Nama dan tanda tangan dokter muda : M. Dzaky Jalaluddin, S.Ked.

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Septiani Nadra Indawaty, Sp.M

Dokter Pembimbing: dr. Septiani Nadra Indawaty, Sp.M

Tanggal : 8 Mei 2019

Tanda tangan,

(M. Dzaky Jalaluddin, S.Ked.)

Universitas Muhammadiyah Palembang