Jurnal Reading

Penilaian Kondisi Intubasi dengan Dosis Propofol yang

Berbeda tanpa Relaksan Otot pada Anak.

Disusun oleh :

Ikrimah Sukmanius 1840312259

Fitri Febriwarni 184031

Mutia Oktaviani. D 1840312634

Pembimbing :

dr. Yose Wizano, Sp.An KAKV

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUP DR. M.DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2018
Penilaian Kondisi Intubasi dengan Dosis Propofol yang
Berbeda tanpa Relaksan Otot pada Anak.

Abstrak

Latar belakang: Tujuan dari penelitian kami adalah untuk menilai intubasi trakea dengan dosis
propofol yang berbeda sebelumnya oleh fentanyl yang sukses untuk intubasi trakea dan untuk melihat
efektivitasnya dalam menumpulkan respon tekanan pada anak-anak
berusia 2-10 tahun.

Metode: Penelitian prospektif, buta, dan acak ini dilakukan pada 120 anak ASA kelas I dan II, di
antara 2 dan 10 tahun menjalani operasi elektif yang dibagi menjadi tiga kelompok. Anak-anak
menerima berbeda dosis propofol (kelompok I, 2,5 mg / kg; kelompok II, 3,0 mg / kg; dan kelompok
III, 3,5 mg / kg) didahului dengan dosis tetap fentanyl (2 ug / kg) 5 menit sebelumnya. Kondisi
intubasi trakea dinilai berdasarkan sistem penilaian yang dirancang oleh Helbo-Hensen et al. dengan
modifikasi Steyn yang mencakup lima kriteria; kemudahan laringoskopi, derajat batuk, posisi pita
suara, relaksasi rahang, dan gerakan anggota tubuh dan dinilai pada skala 4 poin. Denyut jantung
(HR) dan rata-rata perubahan tekanan arteri (MAP) juga dicatat.

Hasil: Kondisi intubasi trakea dapat diterima pada 65% pasien dalam kelompok I, sementara secara
signifikan lebih tinggi (P <0,001) pada kelompok II (97,5%) dan pada kelompok III (100%). Respons
tekanan tidak secara efektif dihilangkan kelompok I (17% peningkatan HR), sementara secara efektif
tumpul pada kelompok II dan III. Penurunan hemodinamik terlihat dalam kelompok III ditunjukkan
oleh penurunan MAP (16%) dan HR (11%). Tidak ada komplikasi jalan nafas yang dicatat.

Kesimpulan: Propofol 3,5 mg / kg (kelompok III) yang didahului oleh fentanil 2 ug / kg adalah
kombinasi dosis yang sangat baik dalam penelitian kami. Ini memberikan kondisi intubasi yang dapat
diterima pada 100% pasien, menumpulkan respons tekanan terhadap intubasi tanpa depresi
kardiovaskular yang signifikan.

Kata kunci: Intubasi trakea; Propofol; Fentanyl; Kondisi Intubasi; Respons tekanan

Pengantar

konsep intubasi trakea tanpa menggunakan obat penghambat neuromuskuler sudah mapan pada anak-
anak [1]. Teknik ini menemukan tempatnya dalam situasi di mana ada kontraindikasi untuk kedua
agen depolarisasi (hiperkalemia, luka bakar, plasma defisiensi cholinesterase dan luka tembus mata)
dan relaksan otot nondepolarisasi (miopati, dan alergi yang diketahui reaksinya). Ini juga berguna
dalam kondisi di mana intubasi trakea diperlukan tetapi relaksasi otot yang berkepanjangan tidak,
seperti di THT atau prosedur ginekologi singkat, dan sebagai bagian dari intravena total anestesi [2,3].

Beberapa pekerja telah berhasil menggunakan kombinasi propofol dan opioid kerja pendek untuk
memfasilitasi intubasi trakea pada anak-anak [1,4-6]. Sebagian besar penelitian mengungkapkan
peningkatan dalam intubasi kondisi dengan meningkatnya dosis propofol [5] atau opioid [1].
Peningkatan dosis opioid kerja pendek dapat menyebabkan kekakuan otot, apnea berkepanjangan dan
pemulihan tertunda, serta peningkatan dosis propofol dapat menyebabkan depresi kardiovaskular.
Sebelum Kami mengevaluasi efek dosis propofol yang berbeda yang didahului dengan perbaikan
dosis fentanyl pada kualitas intubasi trakea pada anak-anak menjalani operasi elektif.
Pasien dan Metode

Setelah persetujuan dari komite etik rumah sakit, calon ini, buta, penelitian acak dilakukan
selama periode dari Oktober 2015 hingga Desember 2016. Berdasarkan data yang tersedia
untuk berbagai parameter penelitian [7] dengan kepercayaan 95% dan daya 85%, ukuran
sampel minimum dihitung sebagai 26 pada setiap kelompok untuk mendapatkan hasil
signifikan secara statistik. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan pada 120 pasien American
Society of Anesthesiologists (ASA) I dan II, berusia 2-10 tahun menjalani hernia inguinalis
dan umbilikalis, hipospadia, operasi ortopedi dan clearing, setelah mengambil persetujuan
dari orang tua.
Pasien dengan sulit intubasi yang diantisipasi, peningkatan risiko regurgitasi, riwayat sugestif
penyakit kardiorespirasi, dan sensitivitas yang diketahui terhadap obat yang digunakan
dikeluarkan dari penelitian ini. Pasien secara acak dialokasikan ke dalam tiga kelompok,
Kelompok 1, II dan III, dengan teknik amplop tertutup pembukaan amplop oleh residen
senior dan persiapan propofol oleh yang lain dengan pengenceran dengan normal saline
dalam volume tetap 15 ml. Secara menyeluruh pemeriksaan pra-anestesi, anak-anak disimpan
nihil per oral selama 2 jam untuk cairan bening dan 6 jam untuk makanan dan makanan
padat. Krim EMLA diaplikasikan ke situs potensial kanulasi vena 1 jam sebelum induksi. Di
ruang pra-anestesi, kanula intravena (IV) 22 atau 24 G dimasukkan dan pasien dipindahkan
ke ruang operasi dan pemantauan prainduksi dimulai dengan monitor seperti non-invasif
tekanan darah, oksimetri nadi, dan elektrokardiogram.
Semua pasien didahului dengan dosis tetap fentanyl (2 ug / kg) 5 menit sebelumnya dan
atropin 0,01 5 mnt. sebelum induksi propofol. Di semua Grup, Xylocaine 1,5 mg / kg
disuntikkan secara intravena sebelum anestesi diinduksi dengan Propofol 2.5,3, 3,5 mg / kg
selama 30 detik intravena. Laringoskopi dan intubasi dicoba 150 detik Lebih lanjut induksi
anestesi dan pasien diventilasi melalui masker wajah dengan 100% oksigen sementara itu.
Bolus tambahan 1 mg / kg propofol diberikan jika laringoskopi tidak dimungkinkan karena
otot kejang, batuk, atau gerakan berlebihan. Pada semua kelompok jika intubasi tidak
mungkin dilakukan Dua percobaan, diberikan suxamethonium 2 mg / kg berat badan saat
intubasi selesai pasien ini dikeluarkan dari penelitian. Pada semua pasien dilakukan
laringoskopi menggunakan Macintosh blade dan trakea diintubasi dengan tepat berukuran
tabung endotrakeal oral Kutub Selatan yang belum dibentuk sebelumnya. Pasien intraoperatif
diberi ventilasi dengan oksigen 100% ventilasi selama 5-10 menit dengan 3% sevoflurDne
hingga spontan bagus ventilasi kemudian isoflurDne 2-3% dengan menggunakan laju aliran
gas 4-6 l / mnt sirkuit sepotong Ayres T.
Selama laringoskopi dan intubasi, setiap pasien dinilai lima variabel yaitu; kemudahan
laringoskopi, posisi pita suara,derajat batuk, relaksasi rahang, dan gerakan anggota badan
serta skor sesuai [8]. Kondisi intubasi trakea dinilai berdasarkan tentang sistem penilaian
yang dirancang oleh Helbo-Hansenet al. [7], yang termasuk tiga kriteria; kemudahan
laringoskopi, derajat batuk, dan posisi pita suara. Selain itu ada dua kriteria lebih lanjut,
relaksasi rahang, dan ekstremitas pergerakan juga diamati sebagaimana dimodifikasi oleh
Steynet al. [9]. Нe jumlah dari skor lima variabel individu ini dihitung sebagai
Skor Helbo-Hansen (Tabel Modifikasi Steyn 1) [10]. Total skor 5 dianggap sangat baik, 6-10
baik, 11-15 miskin, dan 16-20 buruk. Total skor dibagi menjadi dapat diterima secara klinis
dan tidak skor yang dapat diterima (skor total ≤ 10 dapat diterima,> 10 tidak dapat diterima)
(Tabel 1). Denyut jantung dan tekanan arteri rerata noninvasif (MAP) dicatat pada interval
waktu yang berbeda (prainduksi, pascainduksi dan postintubation pada 0, 1, 3, 5 dan 15
menit). Pengukuran pada 1 menit DI injeksi atropin diambil sebagai nilai dasar.
Data disajikan sebagai mean (SD) atau angka (%). Analisis statistik dilakukan dengan uji chi-
squared dan uji tanda-peringkat untuk nonparametrik data dan ANOVA satu arah dengan
berbagai tes untuk data parametrik, dan nilai-P <0,05 dianggap secara statistik secara
signifikan.

Hasil

Profil demografis dapat dibandingkan di ketiga kelompok (Tabel 2).

Perbandingan kondisi intubasi dalam penelitian kelompok.

Laringoskopi: Pada kelompok I, laringoskopi mudah (skor 1) pada 37,5%

anak-anak, wajar (skor 2) di 27,5% anak, sulit (skor 3) di 22,5% anak-anak dan tidak
mungkin dalam 12,5%. Pada kelompok II, laringoskopi mudah (skor 1) di 85% anak-anak
dan adil (skor 2) di 15% dari anak-anak dan pada kelompok III, laringoskopi mudah (skor 1)
di 94,9% anak-anak dan adil (skor 2) pada 5,1% anak-anak, seperti yang diilustrasikan dalam
Tabel 3 dan Gambar 1.
Posisi dan pergerakan pita suara: Pada grup I, pita suara terbuka (skor 1) 32,5% anak-anak,
bergerak (skor 2) 37,5% dari anak-anak, menutup (skor 3) 15% dan tertutup (skor 4) pada
sisa 15% anak-anak. Pada kelompok II, pita suara terbuka (skor 1) pada 87,5% anak-anak,
bergerak (skor 2) pada 10% anak-anak dan penutupan (skor 3) pada 2,5% anak yang tersisa.
Di grup III, pita suara terbuka (skor 1) pada 94,9% anak-anak dan bergerak (skor 2) pada
5,1% sisanya dari anak-anak, seperti yang diilustrasikan dalam Tabel 4 dan Gambar 2.
Batuk: Pada kelompok I, tidak ada batuk (skor 1) di 15% dari anak-anak, 40% anak-anak
menderita batuk ringan (skor 2), 30% anak-anak memiliki batuk sedang (skor 3), dan 15%
anak-anak menderita batuk parah (skor 4). Pada kelompok II, tidak ada batuk (skor 1) terjadi
pada 85% anak-anak, batuk ringan (skor 2) pada 15% anak-anak, dan batuk sedang (skor 3)
pada 0% anak-anak. Pada kelompok III, 92,3% anak memiliki tanpa batuk (skor 1), 7,7%
anak-anak menderita batuk ringan (skor 2), dan 0% anak-anak mengalami batuk sedang (skor
3), seperti yang diilustrasikan dalam Tabel 5 dan Gambar 3.

Relaksasi rahang: Pada kelompok I, relaksasi rahang sempurna (skor 1) di 35%, sedikit (skor
2) di 35% dan kaku (skor 3) di 22,5% anak-anak dan kaku (skor 4) di 7,5%. Pada kelompok
II, relaksasi rahang sempurna (skor 1) pada 100% anak-anak dan sedikit (skor 2) pada 0%
anak-anak. Di grup III, relaksasi rahang sempurna (skor 1) pada semua anak, seperti yang
diilustrasikan dalam Tabel 6 dan Gambar 4.
Gerakan tungkai: Pada kelompok I, tidak ada gerakan tungkai (skor 1) pada 25% anak-anak,
sedikit (skor 2) pada 32,5% anak-anak dan sedang (skor 3) di 20% anak-anak dan terputus
(skor 4) di 22,5%. Dalam kelompok II, 87,5% anak-anak tidak menunjukkan gerakan tungkai
(skor 1) dan 10% pernah gerakan tungkai ringan (skor 2) dan 2,5% anak-anak memiliki
sedang (skor 3) gerakan anggota badan. Pada kelompok III, tidak ada gerakan ekstremitas
(skor 1) di 92,3% anak-anak dan sedikit (skor 2) di 7,7% anak-anak, seperti yang
diilustrasikan pada Tabel 7 dan Gambar 5
kor total kondisi intubasi trakea dipertimbangkan
memadai pada 65% pasien pada kelompok I, 97,5% pasien pada kelompok II,
dan pada 100% pasien pada kelompok III. Ada statistik
perbedaan signifikan dalam skor total antara kelompok I dan II, dan kelompok
I dan III (P <0,001), seperti yang diilustrasikan dalam Tabel 8 dan Gambar 6.

Skor total kondisi intubasi trakea dipertimbangkan adekuat pada 65% pasien pada kelompok
I, 97,5% pasien pada kelompok II, dan pada 100% pasien pada kelompok III. Ada statistik
perbedaan signifikan dalam skor total antara kelompok I dan II, dan kelompok I dan III (P
<0,001), seperti yang diilustrasikan dalam Tabel 8 dan Gambar 6.

Variabel hemodinamik
Denyut jantung: Grup I menunjukkan peningkatan denyut jantung yang signifikan dari
baseline selama intubasi (P <0,001), 1 menit setelah intubasi (P <0,001), 3 menit setelah
intubasi (P <0,01), dan 5 menit setelah intubasi (P <0,05) (Gambar 7).

Kelompok II tidak menunjukkan perubahan signifikan dalam denyut jantung dari awal.
Kelompok
III menunjukkan penurunan denyut jantung yang signifikan dari baseline setelah
injeksi propofol (P <0,01), selama ventilasi (P <0,01) dan Analisis antar kelompok untuk
denyut jantung antara kelompok I dan II menunjukkan tidak perbedaan yang signifikan secara
statistik kecuali selama laringoskopi saat denyut jantung pada kelompok I secara signifikan
lebih tinggi daripada kelompok II (P <0,05). Analisis antara kelompok I dan III menunjukkan
perbedaan yang signifikan dalam denyut jantung selama ventilasi (P <0,02), selama
laringoskopi (P <0,05), selama intubasi (P <0,01), 1 menit setelah intubasi (P <0,01), 3 menit
setelah intubasi (P <0,01), dan 5 menit setelah intubasi (P <0,01), sedangkan perbandingan
antara kelompok II dan III tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik
dalam detak jantung.

Tekanan arteri rata-rata: Analisis intragroup horizontal, mis versus baseline menunjukkan
penurunan MAP yang signifikan dari 3 menit setelah injeksi fentanyl sampai 5 menit setelah
intubasi pada ketiga kelompok

(Gambar 8). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam MAP di antara tiga
kelompok pada berbagai interval waktu.

Intubasi berhasil dilakukan pada 65% pasien di Grup I, 92,2% pasien di Grup II dan 97,4%
pasien di Grup III, tanpa komplikasi saluran napas serius, seperti laringospasme, bronkospasme,
desaturasi (SpO2 <90 %) atau emesis terlihat pada setiap pasien Tabel 9 dan Gambar 9.

Tabel 9: Perbandingan upaya intubasi di antara kelompok yang berbeda.

Gambar 9: Perbandingan upaya intubasi di antara kelompok yang berbeda.

Diskusi
Laringoskopi dan intubasi trakea adalah keterampilan penting yang terkait dengan
praktik anestesi. Suksinilkolin adalah pelemas otot pilihan untuk intubasi trakea dalam
prosedur singkat dan untuk induksi urutan cepat ketika ada risiko aspirasi. Efek samping yang
tidak diinginkan seperti nyeri otot, hiperkalemia, aritmia jantung, dan peningkatan tekanan
intraokular dan intrakranial telah membatasi penggunaannya. Insiden apnea yang
berkepanjangan, kejang masseter, hipertermia maligna, dan bahkan henti jantung yang
berhubungan dengan suksinilkolin bukanlah tidak signifikan pada anak-anak.11
Relaksan otot jenis nondepolarisasi yang bekerja cepat seperti rocuronium dapat
memberikan kondisi intubasi yang baik dalam 90 detik. Namun, obat tersebut memiliki durasi
aksi yang lama yang bisa menimbulkan masalah terkait jalan napas. Selain itu pelepasan
histamin dan anafilaksis juga merupakan efek samping pada obat ini Propofol, salah satu
agen induksi yang paling sering digunakan, memiliki efek depresan yang menguntungkan
pada refleks faring dan laring12 dan tonus otot13,14. Induksi dengan propofol cepat dan halus,
dengan sadar yang cepat selama pemulihan.15 Dengan adjuvan opioid kerja pendek,
penggunaannya dalam kombinasi dengan propofol untuk intubasi trakea tanpa agen
penghambat neuromuskuler telah didokumentasikan dengan baik.6
Sejumlah penelitian telah menekankan manfaat propofol, seperti efek kumulatif rendah yang
menawarkan pemulihan cepat pada kesadaran setelah operasi, efek antiemetik, berkurangnya
respons pressor terhadap laringoskopi dan intubasi trakea, dan insiden komplikasi saluran
napas yang lebih rendah, pada orang dewasa dan pasien anak-anak.16,17 Namun, volume
distribusi propofol yang jelas lebih besar konsisten dengan persyaratan dosis induksi yang
lebih tinggi pada anak-anak daripada orang dewasa.18
Berbagai sistem penilaian untuk menilai kondisi intubasi telah digunakan di masa
lalu. Sistem penilaian Alcock dkk.19, Saarnivaara dan Klemola12 dan Scheller dkk.13 hanya
mempertimbangkan faktor-faktor lokal seperti relaksasi rahang, pergerakan tali pusat,
kemudahan ventilasi masker, batuk, dan lain-lain. Namun, kami menggunakan sistem
penilaian Helbo-Hansen dengan modifikasi Steyn6, yang mencakup baik lokal keduanya.
sebagai faktor distal, gerakan anggota tubuh untuk penilaian yang lebih baik. adalah sistem
penilaian juga telah digunakan sebelumnya oleh Blair dkk.1 dan Robinson dkk.4 untuk
menilai kondisi intubasi dengan propofol dan remifentanil atau alfentanil.
 Dalam penelitian kami, membandingkan berbagai dosis propofol yang didahului
dengan dosis fentanyl yang tetap (2 mg / kg), kondisi intubasi yang dapat diterima terlihat
pada 65% pasien dalam kelompok I (propofol 2,5 mg / kg), yang secara signifikan lebih
rendah daripada dalam kelompok II dan III (P <0,001). Kondisi intubasi ditemukan diterima
pada 97,5% pasien pada kelompok II (propofol 3,0 mg / kg) dan 100% pada kelompok III
(propofol 3,5 mg / kg) tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua
kelompok. De Fatima dkk.5 dengan kombinasi dosis yang sama, menemukan kondisi intubasi
yang dapat diterima pada 20%, 75%, dan 80% pasien di setiap kelompok. Namun, mereka
hanya menggunakan tiga kriteria untuk menilai kondisi intubasi: (i) tingkat kesulitan dalam
laringoskopi; (ii) intensitas batuk; (iii) dan adanya gerakan pita suara.
Membandingkan respons pressor dengan intubasi, kami menemukan bahwa respon
tersebut tidak diperoleh pada kelompok I sebagaimana dibuktikan oleh peningkatan SDM
sebesar 17%, sementara itu secara efektif tumpul pada kelompok II dan III, di mana tidak ada
peningkatan SDM yang signifikan dari awal sebuah intubasi. Blair dkk.1 menemukan
peningkatan SDM yang signifikan dalam menanggapi intubasi dengan remifentanil l mg / kg
dan propofol 3 mg / kg, sedangkan Robinson dkk.4 menemukan respons pressor efektif
tumpul dengan remifentanil 1 mg / kg dalam kombinasi dengan propofol 4 mg / kg. Dalam
penelitian kami, penurunan yang konsisten dan serupa pada MAP (16-18%) terlihat pada
ketiga kelompok, tetapi pada kelompok III (propofol 3,5 mg / kg), juga dikaitkan dengan
penurunan kecepatan nadi (11%) yang menyiratkan penurunan curah jantung. Klemola dkk.10
juga menemukan 12% penurunan MAP dan 8% penurunan kecepatan nadi dengan kombinasi
dosis 4,0 mg / kg remifentanil dan 3,5 mg / kg propofol, sementara de Fatima dkk.5 tidak
menemukan perubahan signifikan dalam hemodinamik. Penurunan curah jantung mungkin
tidak dapat ditoleransi dengan baik pada pasien berisiko tinggi, di mana itu bisa menjadi
signifikan. Penurunan kecepatan nadi dan MAP karena fentanil dan propofol disebabkan oleh
aksi sinergis dari kedua obat tersebut. Fentanyl menumpulkan respons hemodinamik terhadap
laringoskopi dan intubasi, sedangkan propofol menurunkan aktivitas saraf simpatis.20 Juga
kontrol ulang baroreseptor pada kecepatan nadi dapat tertekan oleh propofol.15 Kemungkinan
pengembangan hipotensi berat adalah faktor pembatas dengan penggunaan propofol
meskipun Schrum dkk.15 menunjukkan bahwa itu bersifat sementara pada anak-anak yang
sehat dan normovolemik. Penyemprotan laring topikal lidokain seperti yang disarankan oleh
Abouleish dkk.22 dapat digunakan sebagai tambahan untuk teknik intubasi trakea tanpa
relaksan otot untuk lebih meningkatkan skor intubasi tanpa efek pada hemodinamik.
Kesimpulannya, berdasarkan perbandingan relatif antara tiga kelompok kami, kami
merekomendasikan kombinasi 2 mg / kg fentanyl dan 3,5 mg / kg propofol sebagai pilihan
paling aman, karena memberikan kondisi intubasi yang dapat diterima pada semua pasien
(100%), secara efektif menumpulkan respons pressor dan menyebabkan depresi
kardiovaskular minimal.