Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BESULUTU
Jl. Poros Kendari-Unahaa,No.79
Kelurahan Besulutu Kecamatan Besulutu-Konawe Kode pos 93354
Website : puskemsmas.wordpress.com e-mail : puskesmas_besulutu@gmail.com

Yth. Petugas Poli..........

Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:

Nama :

Umur :

Diagnosis :

No. RM :

Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :

....

Mohon untuk pemeriksaan lebih lanjut / Konsultasi / Edukasi / Tatalaksana*) dari bidang TS.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Besulutu,

Petugas Poli ,,,

*) Coret yang tidak perlu ( .................................. )

Yth Petugas Poli ...

Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:

Nama :

Umur :

Diagnosis :

No. RM :

Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :

......

Telah kami laksanakan tindakan : ....

Saran : ....

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakassih

Besulutu,

Petugas Poli ,

(..................................)

Anda mungkin juga menyukai