LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSTU : PUSTU

PKM : Parungponteng

DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KABUPATEN TASIKMALAYA PELAPORAN BULAN / PERIODE : November-Desember 2014
DINKES
KAB
PUSKESM
PROPINSI JAWA BARAT PERMINTAAN BULAN / PERIODE : AS

No. Stok Peneri- Perse- Pema- Akhir Stok Permin Pemberian Jml
Nama Obat Satuan KET
Obat Awal maan diaan kaian Stok Opt taan APBD II ASKES LAIN-2 Jumlah Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16
1 Acyclovir 200mg tablet Tablet - -
2 Acyclovir SK Tube - -
3 Alat Suntik 10 ml Set - -
4 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set 40 -
5 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Set 80 -
6 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 50 -
7 Albendazol Tab 400 mg Tablet - -
8 Alopurinol Tablet 100 mg Tablet 140 -
9 Ambroksol Tablet - -
10 Aminofilin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul - -
11 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet 50 -
12 Amlodipine 5mg Tablet - -
13 Amoksisilin 500 mg Kaplet Kaplet 2,800 -
14 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul - -
15 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 Botol 20 -
16 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml Ampul 8 -
17 Antalgin Tablet 500 mg Tablet 500 -
18 Antasida DOEN Tablet Tablet 1,500 -
19 Antasida Sirup Botol - -
20 Anti Bakteri Doen Salep Kom Pot 5 -
21 Anti Fungi Doen Kom Pot 5 -
22 Anti Hemoroid Doen Kom Supp - -
23 Anti Migren Doen Tablet - -
24 Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml Vial - -
25 Asam Askorbat 50 mg Tablet 140 -
26 Asam Mefenamat Tablet 250 -
27 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg Ampul - -
28 Betameson Krim 0,1% Tube 5 -
29 Captopril 12,5 mg Tablet 200 -
30 Captopril 25 mg Tablet - -
31 Catgut/Benang Bedah Kotak 6 -
32 Cefadroksil 500mg Tablet - -
33 Cefixime 100-200 mg Kasul Kapsul - -
34 Cefotaxim Injeksi Vial - -
35 Ceftriaxon Injeksi Vial - -
36 Deksametason Injeksi 5 mg Ampul 14 -
37 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet 1,900 -
38 Dektrometorfan Sirup 10 mg Botol - -
39 Dektrometorfan Tablet 15 mg Tablet - -
40 Devitalisasi Pasta Botol - -
41 Diaform New tablet Tablet - -
42 Diazepam Injeksi 5 mg Ampul - -
43 Diazepan Tablet 2 mg Tablet - -
44 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 500 m Tablet - -
45 Difenhidramin HCL Inj 10 mg Ampul 15 -
46 Digosin Tablet 0,25 mg Tablet - -
47 Doksisiklin 100 mg kapsul Kapsul - -
48 Efedrin HCL Tablet 25 mg Tablet - -
49 Ekstrak Beladona Tablet 10 mg Tablet - -
50 Epinefrin HCL/Bitartrat Ampul 2 -
51 Eritromisin 500 mg Tablet - -
52 Eritromisin Sirop Kering Botol - -
53 Eritromisisn 250 mg Tablet - -
54 Etakridin (Rivanol ) Botol 1 -
55 Etanol 70 % - Botol 1 -
56 Etil Klorida Semprot Botol - -
57 Euganol Cairan Botol - -
58 Fenobarbital Inj 50 Mg Ampul - -
59 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet - -
60 Fitomedion ( Vit. K1 ) Inj10 mg Ampul - -
61 Fitomedion ( Vit. K1 ) TabletSalut Tablet - -
62 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 mg Botol 12 -
63 Furosemid Tablet 40 mg Tablet - -
64 Fusosemid Injeksi Ampul 2 -
65 Garam oralit 200 ml air Sachet 160 -
66 Gentamisin Injeksi 80 mg Ampul - -
67 Gentamisin Salp Kulit Tube - -
68 Gentamycin Injeksi Ampul - -
69 Gentian Violet larutan 1%-10 ml Botol - -
70 Glass lonomer Cement Set - -
71 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet - -
72 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Tablet 1,000 -
73 Glukasa larutan infus 5% Steril Botol 3 -
74 Griseopulvin Tab 125 mg Tablet - -
75 Hidroklorotiacid 25 mg Tablet - -
76 Hidrokortison Kream 2,5 % Tube - -
77 Ibupropen Tab 200 mg Tablet 200 -
78 Infusion Set Anak Set 3 -
79 Infusion Set Dewasa Set 5 -
80 Isosorbid Tablet 5 mg Tablet - -
81 IV Cateter Set 3 -
82 Jarum Jahit ( Bedah ) No 9 s/d 14 Biji - -
83 Jarum Suntik Set - -
84 Kalium Diklofenak 50 mg tablet Tablet - -
 85 Kalsium Hidroksida Pasta Tube - -
86 Kalsium Laktat tablet 500 mg Tablet 700 -
87 Kapas Pembalut/ Absorben 250 mg Bungkus - -
88 Kaporit Galon - -
89 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 2 -
90 Kasa Pembalut 2mx 80 cm Rol - -
91 Kasa Pembalut 4m x 15 cm Rol 5 -
92 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Rol - -
93 Kassa 36x80 Rol - -
94 Klindamisin Kapsul 150 mg Kapsul - -
95 Kloramfenikol kap 250 mg Kapsul 330 -
96 Kloramfenikol Salp mata Tube - -
97 Kloramfenikol Tetes telinga 3% Botol 20 -
98 Klorfeneramin ( CTM) tablet 4 mg Tablet 1,680 -
99 Klorokuin tablet 150 mg Tablet - -
100 Klorpromazin HCL Tab 25 mg Tablet - -
101 Kotrimoksazol Suspen 240 mg Botol 30 -
102 Kotrimoksazol Tab 480 mg Tablet 700 -
103 Lidokain Komp Inj Ampul 5 -
104 Lisol 50%-1000 ml Botol - -
105 Loratadine Tablet 100 -
106 Magnesium Sulfat Inj 20 %-25 ml Vial - -
107 Magnesium Sulfat Inj 40 %-25 ml Vial - -
108 Masker Buah - -
109 Metilergimetrin Meleat Inj 0,200 mg Ampul - -
110 Metilergometrin Maleat Tablet Tablet - -
111 Metoklopramid Inj Ampul - -
112 Metronidazol 500 mg tablet Tablet 100 -
113 Metronidazol infus Botol - -
114 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - -
115 Monoklamper Mentol Cair Botol - -
116 Multivitamin Kaplet Tablet 100 -
117 Multivitamin Sirop Botol 3 -
118 Mummifying Pasta Botol - -
119 Myconazole SK Tube 6 -
120 Natrium Bicarbonat Tablet 500 mg Tablet - -
121 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Botol 3 -
122 Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g Ovula - -
123 Norit Tablet 500 mg Tablet 80 -
124 Obat Batuk Hitam 100 ml Botol 20 -
125 Oksigen Gas dalam tabung m3 - -
126 Oksitetrasiklin HCL 1% Salep Mata Tube - -
127 Oksitetrasiklin HCL Salep 3% Tube - -
128 Oksitosin Inj 10 IU/Ml-1ml Ampul - -
129 Omeprazole Tablet - -
130 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet 2,000 -
131 Parasetanol sir 120 mg/5ml Botol 15 -
132 Pirantel Tab125 mg Tablet - -
133 Piridoksin Hcl (Vit B 6 ) Tablet 10 m Tablet - -
134 Piroksikam Tablet - -
135 Plester 5 Yard x2 Inch Rol 1 -
136 Polikresulen 10 ml Botol - -
137 Popidon lodida 10 %-30ml Botol - -
138 Popidonlodida 10 %-300ml Botol - -
139 Prednison Tab 5 % Tablet - -
140 Primakuiin Tab 15 mg Tablet - -
141 Propanolol HCL Tab 40 mg Tablet - -
142 Ranitidin Injeksi Ampul 5 -
143 Ranitidin tablet Tablet 100 -
144 Reserpin Ta 0,10 mg Tablet - -
145 Reserpin Tablet 0,25 mg Tablet - -
146 Retinol ( VIT A ) Kapsul 100.000 IU Kapsul - -
147 Retinol ( VIT A ) Kapsul 200.000 IU Kapsul - -
148 Retinol ( VIT A ) Kapsul 50.000 IU Kapsul - -
149 Ringer Laktat larutan Infus Steril Botol 5 -
150 Salbutamol Tab 2 mg Tablet - -
151 Salep 2-4 Komb Pot 9 -
152 Salisil Bedak 2%- 50 mg Kotak - -
153 Sarung Tangan Buah - -
154 Semen Seng Faspat Serbuk Botol - -
155 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Inj Vial - -
156 Serum Anti Difteri Vial - -
157 Serum Anti Tetanus inj 1.500 IU Ampul - -
158 Serum Anti Tetanus inj 20.000 IU Vial - -
159 Sianokobalamin (Vit B12) inj 500m Ampul 5 -
160 Silk (Benang bedah Sutera) No 3/0 Kotak 6 -
161 Simvastatin Tablet - -
162 Siprofloksasin Kaplet 500 mg Tablet - -
163 Sulfasetamida Natrium Tetes Mata1 Botol - -
164 Tablet Tambah Darah Kom :Besi II S Tablet - -
165 Tempoprary Stopping Fletcher Serb Set - -
166 Tetrasiklin HCL Kapsul 250 mg Kapsul - -
167 Tetrasiklin HCL Kapsul 500 mg Kapsul 70 -
168 Tiamin HCL/ (Vit B I ) inj 100 mg/ Ampul 7 -
169 Tiamin HCL/Mononitrat (Vit B I ) Tablet - -
170 Tramadol Tablet Tablet - -
171 Urinal Bag Set - -
172 Vaksin Anti Rabies Vero Vial - -
173 Vitamin B Complek Tablet Tablet 1,120 -
174 Volly Cateter Set 1 -
175 Wingneedle Set - -
176 Zink Tablet 20 mg Tablet 280 -
-
Yang Menyerahkan : Yang Menerima : -
Pengelola Obat PKM Pengelola Obat Pustu -
 -
-
-
……………………………… ………………………………….
Nip. Nip.
-
-
-
-
-
-
kelompok
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSTU: cigunung PUSTU

PKM : Parungponteng

KABUPATEN TASIKMALAYA PELAPORAN BULAN / PERIODE : September-Oktober 2014

PROPINSI JAWA BARAT PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

No. Stok Peneri- Perse- Pema- Akhir

Nama Obat Satuan
Obat Awal maan diaan kaian Stok
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Acyclovir 200mg tablet Tablet
2 Acyclovir SK Tube
3 Alat Suntik 10 ml Set
4 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set
5 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Set
6 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set
7 Albendazol Tab 400 mg Tablet
8 Alopurinol Tablet 100 mg Tablet
9 Ambroksol Tablet
10 Aminofilin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul
11 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet
12 Amlodipine 5mg Tablet
13 Amoksisilin 500 mg Kaplet Kaplet
14 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul
15 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 Botol
16 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml Ampul
17 Antalgin Tablet 500 mg Tablet
18 Antasida DOEN Tablet Tablet
19 Antasida Sirup Botol
20 Anti Bakteri Doen Salep Kom Pot
21 Anti Fungi Doen Kom Pot
22 Anti Hemoroid Doen Kom Supp
23 Anti Migren Doen Tablet
24 Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml Vial
25 Asam Askorbat 50 mg Tablet
26 Asam Mefenamat Tablet
27 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg Ampul
28 Betameson Krim 0,1% Tube
29 Captopril 12,5 mg Tablet
30 Captopril 25 mg Tablet
31 Catgut/Benang Bedah Kotak
32 Cefadroksil 500mg Tablet
33 Cefixime 100-200 mg Kasul Kapsul
34 Cefotaxim Injeksi Vial
35 Ceftriaxon Injeksi Vial
36 Deksametason Injeksi 5 mg Ampul
37 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet
38 Dektrometorfan Sirup 10 mg Botol
39 Dektrometorfan Tablet 15 mg Tablet
40 Devitalisasi Pasta Botol
41 Diaform New tablet Tablet
42 Diazepam Injeksi 5 mg Ampul
43 Diazepan Tablet 2 mg Tablet
44 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 500 m Tablet
45 Difenhidramin HCL Inj 10 mg Ampul
46 Digosin Tablet 0,25 mg Tablet
47 Doksisiklin 100 mg kapsul Kapsul
48 Efedrin HCL Tablet 25 mg Tablet
49 Ekstrak Beladona Tablet 10 mg Tablet
50 Epinefrin HCL/Bitartrat Ampul
51 Eritromisin 500 mg Tablet
52 Eritromisin Sirop Kering Botol
53 Eritromisisn 250 mg Tablet
54 Etakridin (Rivanol ) Botol
55 Etanol 70 % -1000 ml Botol
56 Etil Klorida Semprot Botol
57 Euganol Cairan Botol
58 Fenobarbital Inj 50 Mg Ampul
59 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet
60 Fitomedion ( Vit. K1 ) Inj10 mg Ampul
61 Fitomedion ( Vit. K1 ) TabletSalut Tablet
62 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 mg Botol
63 Furosemid Tablet 40 mg Tablet
64 Fusosemid Injeksi Ampul
65 Garam oralit 200 ml air Sachet
66 Gentamisin Injeksi 80 mg Ampul
67 Gentamisin Salp Kulit Tube
68 Gentamycin Injeksi Ampul
69 Gentian Violet larutan 1%-10 ml Botol
70 Glass lonomer Cement Set
71 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet
72 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Tablet
73 Glukasa larutan infus 5% Steril Botol
74 Griseopulvin Tab 125 mg Tablet
 75 Hidroklorotiacid 25 mg Tablet
76 Hidrokortison Kream 2,5 % Tube
77 Ibupropen Tab 200 mg Tablet
78 Infusion Set Anak Set
79 Infusion Set Dewasa Set
80 Isosorbid Tablet 5 mg Tablet
81 IV Cateter Set
82 Jarum Jahit ( Bedah ) No 9 s/d 14 Biji
83 Jarum Suntik Set
84 Kalium Diklofenak 50 mg tablet Tablet
85 Kalsium Hidroksida Pasta Tube
86 Kalsium Laktat tablet 500 mg Tablet
87 Kapas Pembalut/ Absorben 250 mg Bungkus
88 Kaporit Galon
89 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus
90 Kasa Pembalut 2mx 80 cm Rol
91 Kasa Pembalut 4m x 15 cm Rol
92 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Rol
93 Kassa 36x80 Rol
94 Klindamisin Kapsul 150 mg Kapsul
95 Kloramfenikol kap 250 mg Kapsul
96 Kloramfenikol Salp mata Tube
97 Kloramfenikol Tetes telinga 3% Botol
98 Klorfeneramin ( CTM) tablet 4 mg Tablet
99 Klorokuin tablet 150 mg Tablet
100 Klorpromazin HCL Tab 25 mg Tablet
101 Kotrimoksazol Suspen 240 mg Botol
102 Kotrimoksazol Tab 480 mg Tablet
103 Lidokain Komp Inj Ampul
104 Lisol 50%-1000 ml Botol
105 Loratadine Tablet
106 Magnesium Sulfat Inj 20 %-25 ml Vial
107 Magnesium Sulfat Inj 40 %-25 ml Vial
108 Masker Buah
109 Metilergimetrin Meleat Inj 0,200 mg Ampul
110 Metilergometrin Maleat Tablet Tablet
111 Metoklopramid Inj Ampul
112 Metronidazol 500 mg tablet Tablet
113 Metronidazol infus Botol
114 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet
115 Monoklamper Mentol Cair Botol
116 Multivitamin Kaplet Tablet
117 Multivitamin Sirop Botol
118 Mummifying Pasta Botol
119 Myconazole SK Tube
120 Natrium Bicarbonat Tablet 500 mg Tablet
121 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Botol
122 Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g Ovula
123 Norit Tablet 500 mg Tablet
124 Obat Batuk Hitam 100 ml Botol
125 Oksigen Gas dalam tabung m3
126 Oksitetrasiklin HCL 1% Salep Mata Tube
127 Oksitetrasiklin HCL Salep 3% Tube
128 Oksitosin Inj 10 IU/Ml-1ml Ampul
129 Omeprazole Tablet
130 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet
131 Parasetanol sir 120 mg/5ml Botol
132 Pirantel Tab125 mg Tablet
133 Piridoksin Hcl (Vit B 6 ) Tablet 10 m Tablet
134 Piroksikam Tablet
135 Plester 5 Yard x2 Inch Rol
136 Polikresulen 10 ml Botol
137 Popidon lodida 10 %-30ml Botol
138 Popidonlodida 10 %-300ml Botol
139 Prednison Tab 5 % Tablet
140 Primakuiin Tab 15 mg Tablet
141 Propanolol HCL Tab 40 mg Tablet
142 Ranitidin Injeksi Ampul
143 Ranitidin tablet Tablet
144 Reserpin Ta 0,10 mg Tablet
145 Reserpin Tablet 0,25 mg Tablet
146 Retinol ( VIT A ) Kapsul 100.000 IU Kapsul
147 Retinol ( VIT A ) Kapsul 200.000 IU Kapsul
148 Retinol ( VIT A ) Kapsul 50.000 IU Kapsul
149 Ringer Laktat larutan Infus Steril Botol
150 Salbutamol Tab 2 mg Tablet
151 Salep 2-4 Komb Pot
152 Salisil Bedak 2%- 50 mg Kotak
153 Sarung Tangan Buah
154 Semen Seng Faspat Serbuk Botol
155 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Inj Vial
156 Serum Anti Difteri Vial
157 Serum Anti Tetanus inj 1.500 IU Ampul
158 Serum Anti Tetanus inj 20.000 IU Vial
159 Sianokobalamin (Vit B12) inj 500m Ampul
160 Silk (Benang bedah Sutera) No 3/0 Kotak
161 Simvastatin Tablet
162 Siprofloksasin Kaplet 500 mg Tablet
163 Sulfasetamida Natrium Tetes Mata1 Botol
164 Tablet Tambah Darah Kom :Besi II S Tablet
165 Tempoprary Stopping Fletcher Serb Set
166 Tetrasiklin HCL Kapsul 250 mg Kapsul
167 Tetrasiklin HCL Kapsul 500 mg Kapsul
168 Tiamin HCL/ (Vit B I ) inj 100 mg/ Ampul
169 Tiamin HCL/Mononitrat (Vit B I ) Tablet
170 Tramadol Tablet Tablet
171 Urinal Bag Set
172 Vaksin Anti Rabies Vero Vial
173 Vitamin B Complek Tablet Tablet
174 Volly Cateter Set
175 Wingneedle Set
176 Zink Tablet 20 mg Tablet

Yang Menyerahkan :
Pengelola Obat PKM

………………………………
Nip.
-
-
-
-
-
-
PERMINTAAN OBAT

DOKUMEN NOMOR TANGGAL

: September-Oktober 2014
DINKES
KAB
PUSKESM
AS

Stok Permin Pemberian Jml kelompok

KET
Opt taan APBD II ASKES LAIN-2 Jumlah Harga
9 10 11 13 14 15 16
51 -
- -
- -
17 -
147 -
84 -
- -
100 -
#REF! -
4 -
68 -
63 -
2,550 -
170 -
43 -
10 -
720 -
2,550 -
17 -
17 -
8 -
- -
- -
2 -
170 -
510 -
- -
12 -
340 -
- -
12 -
 170 -
- -
- -
- -
17 -
2,040 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
15 -
- -
- -
- -
- -
5 -
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
5 -
85 -
16 -
68 -
- -
204 -
- -
- -
- -
5 -
- -
100 -
1,700 -
10 -
170 -
170 -
- -
255 -
3 -
8 -
50 -
- -
- -
- -
85 -
- -
850 -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
- -
408 -
- -
- -
- -
- -
- -
34 -
630 -
- -
- -
170 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
255 -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
8 -
- -
6 -
- -
80 -
16 -
- -
- -
- -
- -
- -
2,550 -
20 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
- -
- -
170 -
- -
- -
- -
- -
- -
10 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
17 -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
5 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
340 -
-
Yang Menerima : -
Pengelola Obat Pustu -
-
-
-
………………………………….
Nip.
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSTU:burujuljaya PUSTU

PKM : Parungponteng

KABUPATEN TASIKMALAYA PELAPORAN BULAN / PERIODE : September-Oktober 2014

PROPINSI JAWA BARAT PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

No. Stok Peneri- Perse- Pema- Akhir

Nama Obat Satuan
Obat Awal maan diaan kaian Stok
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Acyclovir 200mg tablet Tablet
2 Acyclovir SK Tube
3 Alat Suntik 10 ml Set
4 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set
5 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Set
6 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set
7 Albendazol Tab 400 mg Tablet
8 Alopurinol Tablet 100 mg Tablet
9 Ambroksol Tablet
10 Aminofilin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul
11 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet
12 Amlodipine 5mg Tablet
13 Amoksisilin 500 mg Kaplet Kaplet
14 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul
15 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 Botol
16 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml Ampul
17 Antalgin Tablet 500 mg Tablet
18 Antasida DOEN Tablet Tablet
19 Antasida Sirup Botol
20 Anti Bakteri Doen Salep Kom Pot
21 Anti Fungi Doen Kom Pot
22 Anti Hemoroid Doen Kom Supp
23 Anti Migren Doen Tablet
24 Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml Vial
25 Asam Askorbat 50 mg Tablet
26 Asam Mefenamat Tablet
27 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg Ampul
28 Betameson Krim 0,1% Tube
29 Captopril 12,5 mg Tablet
30 Captopril 25 mg Tablet
31 Catgut/Benang Bedah Kotak
32 Cefadroksil 500mg Tablet
33 Cefixime 100-200 mg Kasul Kapsul
34 Cefotaxim Injeksi Vial
35 Ceftriaxon Injeksi Vial
36 Deksametason Injeksi 5 mg Ampul
37 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet
38 Dektrometorfan Sirup 10 mg Botol
39 Dektrometorfan Tablet 15 mg Tablet
40 Devitalisasi Pasta Botol
41 Diaform New tablet Tablet
42 Diazepam Injeksi 5 mg Ampul
43 Diazepan Tablet 2 mg Tablet
44 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 500 m Tablet
45 Difenhidramin HCL Inj 10 mg Ampul
46 Digosin Tablet 0,25 mg Tablet
47 Doksisiklin 100 mg kapsul Kapsul
48 Efedrin HCL Tablet 25 mg Tablet
49 Ekstrak Beladona Tablet 10 mg Tablet
50 Epinefrin HCL/Bitartrat Ampul
51 Eritromisin 500 mg Tablet
52 Eritromisin Sirop Kering Botol
53 Eritromisisn 250 mg Tablet
54 Etakridin (Rivanol ) Botol
55 Etanol 70 % -1000 ml Botol
56 Etil Klorida Semprot Botol
57 Euganol Cairan Botol
58 Fenobarbital Inj 50 Mg Ampul
59 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet
60 Fitomedion ( Vit. K1 ) Inj10 mg Ampul
61 Fitomedion ( Vit. K1 ) TabletSalut Tablet
62 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 mg Botol
63 Furosemid Tablet 40 mg Tablet
64 Fusosemid Injeksi Ampul
65 Garam oralit 200 ml air Sachet
66 Gentamisin Injeksi 80 mg Ampul
67 Gentamisin Salp Kulit Tube
68 Gentamycin Injeksi Ampul
69 Gentian Violet larutan 1%-10 ml Botol
70 Glass lonomer Cement Set
71 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet
72 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Tablet
73 Glukasa larutan infus 5% Steril Botol
74 Griseopulvin Tab 125 mg Tablet
 75 Hidroklorotiacid 25 mg Tablet
76 Hidrokortison Kream 2,5 % Tube
77 Ibupropen Tab 200 mg Tablet
78 Infusion Set Anak Set
79 Infusion Set Dewasa Set
80 Isosorbid Tablet 5 mg Tablet
81 IV Cateter Set
82 Jarum Jahit ( Bedah ) No 9 s/d 14 Biji
83 Jarum Suntik Set
84 Kalium Diklofenak 50 mg tablet Tablet
85 Kalsium Hidroksida Pasta Tube
86 Kalsium Laktat tablet 500 mg Tablet
87 Kapas Pembalut/ Absorben 250 mg Bungkus
88 Kaporit Galon
89 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus
90 Kasa Pembalut 2mx 80 cm Rol
91 Kasa Pembalut 4m x 15 cm Rol
92 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Rol
93 Kassa 36x80 Rol
94 Klindamisin Kapsul 150 mg Kapsul
95 Kloramfenikol kap 250 mg Kapsul
96 Kloramfenikol Salp mata Tube
97 Kloramfenikol Tetes telinga 3% Botol
98 Klorfeneramin ( CTM) tablet 4 mg Tablet
99 Klorokuin tablet 150 mg Tablet
100 Klorpromazin HCL Tab 25 mg Tablet
101 Kotrimoksazol Suspen 240 mg Botol
102 Kotrimoksazol Tab 480 mg Tablet
103 Lidokain Komp Inj Ampul
104 Lisol 50%-1000 ml Botol
105 Loratadine Tablet
106 Magnesium Sulfat Inj 20 %-25 ml Vial
107 Magnesium Sulfat Inj 40 %-25 ml Vial
108 Masker Buah
109 Metilergimetrin Meleat Inj 0,200 mg Ampul
110 Metilergometrin Maleat Tablet Tablet
111 Metoklopramid Inj Ampul
112 Metronidazol 500 mg tablet Tablet
113 Metronidazol infus Botol
114 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet
115 Monoklamper Mentol Cair Botol
116 Multivitamin Kaplet Tablet
117 Multivitamin Sirop Botol
118 Mummifying Pasta Botol
119 Myconazole SK Tube
120 Natrium Bicarbonat Tablet 500 mg Tablet
121 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Botol
122 Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g Ovula
123 Norit Tablet 500 mg Tablet
124 Obat Batuk Hitam 100 ml Botol
125 Oksigen Gas dalam tabung m3
126 Oksitetrasiklin HCL 1% Salep Mata Tube
127 Oksitetrasiklin HCL Salep 3% Tube
128 Oksitosin Inj 10 IU/Ml-1ml Ampul
129 Omeprazole Tablet
130 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet
131 Parasetanol sir 120 mg/5ml Botol
132 Pirantel Tab125 mg Tablet
133 Piridoksin Hcl (Vit B 6 ) Tablet 10 m Tablet
134 Piroksikam Tablet
135 Plester 5 Yard x2 Inch Rol
136 Polikresulen 10 ml Botol
137 Popidon lodida 10 %-30ml Botol
138 Popidonlodida 10 %-300ml Botol
139 Prednison Tab 5 % Tablet
140 Primakuiin Tab 15 mg Tablet
141 Propanolol HCL Tab 40 mg Tablet
142 Ranitidin Injeksi Ampul
143 Ranitidin tablet Tablet
144 Reserpin Ta 0,10 mg Tablet
145 Reserpin Tablet 0,25 mg Tablet
146 Retinol ( VIT A ) Kapsul 100.000 IU Kapsul
147 Retinol ( VIT A ) Kapsul 200.000 IU Kapsul
148 Retinol ( VIT A ) Kapsul 50.000 IU Kapsul
149 Ringer Laktat larutan Infus Steril Botol
150 Salbutamol Tab 2 mg Tablet
151 Salep 2-4 Komb Pot
152 Salisil Bedak 2%- 50 mg Kotak
153 Sarung Tangan Buah
154 Semen Seng Faspat Serbuk Botol
155 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Inj Vial
156 Serum Anti Difteri Vial
157 Serum Anti Tetanus inj 1.500 IU Ampul
158 Serum Anti Tetanus inj 20.000 IU Vial
159 Sianokobalamin (Vit B12) inj 500m Ampul
160 Silk (Benang bedah Sutera) No 3/0 Kotak
161 Simvastatin Tablet
162 Siprofloksasin Kaplet 500 mg Tablet
163 Sulfasetamida Natrium Tetes Mata1 Botol
164 Tablet Tambah Darah Kom :Besi II S Tablet
165 Tempoprary Stopping Fletcher Serb Set
166 Tetrasiklin HCL Kapsul 250 mg Kapsul
167 Tetrasiklin HCL Kapsul 500 mg Kapsul
168 Tiamin HCL/ (Vit B I ) inj 100 mg/ Ampul
169 Tiamin HCL/Mononitrat (Vit B I ) Tablet
170 Tramadol Tablet Tablet
171 Urinal Bag Set
172 Vaksin Anti Rabies Vero Vial
173 Vitamin B Complek Tablet Tablet
174 Volly Cateter Set
175 Wingneedle Set
176 Zink Tablet 20 mg Tablet

Yang Menyerahkan :
Pengelola Obat PKM

………………………………
Nip.
-
-
-
-
-
-
PERMINTAAN OBAT

DOKUMEN NOMOR TANGGAL

: September-Oktober 2014
DINKES
KAB
PUSKESM
AS

Stok Permin Pemberian Jml kelompok

KET
Opt taan APBD II ASKES LAIN-2 Jumlah Harga
9 10 11 13 14 15 16
51 -
- -
- -
17 -
147 -
84 -
- -
100 -
#REF! -
4 -
68 -
63 -
2,550 -
170 -
43 -
10 -
720 -
2,550 -
17 -
17 -
8 -
- -
- -
2 -
170 -
510 -
- -
12 -
340 -
- -
12 -
 170 -
- -
- -
- -
17 -
2,040 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
15 -
- -
- -
- -
- -
5 -
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
5 -
85 -
16 -
68 -
- -
204 -
- -
- -
- -
5 -
- -
100 -
1,700 -
10 -
170 -
170 -
- -
255 -
3 -
8 -
50 -
- -
- -
- -
85 -
- -
850 -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
- -
408 -
- -
- -
- -
- -
- -
34 -
630 -
- -
- -
170 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
255 -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
8 -
- -
6 -
- -
80 -
16 -
- -
- -
- -
- -
- -
2,550 -
20 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
- -
- -
170 -
- -
- -
- -
- -
- -
10 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
17 -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
5 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
340 -
-
Yang Menerima : -
Pengelola Obat Pustu -
-
-
-
………………………………….
Nip.
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSTU: karyabakti PUSTU

PKM : Parungponteng

DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KABUPATEN TASIKMALAYA PENERIMAAN BULAN / PERIODE : September-Oktober 2014
DINKES
KAB
PUSKESM
PROPINSI JAWA BARAT 30 AS

No. Stok Peneri- Perse- Pema- Akhir Stok Permin Pemberian Jml
Nama Obat Satuan KET
Obat Awal maan diaan kaian Stok Opt taan APBD II ASKES LAIN-2 Jumlah Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16
1 Acyclovir 200mg tablet Tablet - -
2 Acyclovir SK Tube - -
3 Alat Suntik 10 ml Set - -
4 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set 24 -
5 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Set 50 -
6 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 30 -
7 Albendazol Tab 400 mg Tablet - -
8 Alopurinol Tablet 100 mg Tablet 80 -
9 Ambroksol Tablet - -
10 Aminofilin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul - -
11 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet 50 -
12 Amlodipine 5mg Tablet - -
13 Amoksisilin 500 mg Kaplet Kaplet 1,600 -
14 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul - -
15 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 Botol 10 -
16 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml Ampul 5 -
17 Antalgin Tablet 500 mg Tablet 300 -
18 Antasida DOEN Tablet Tablet 900 -
19 Antasida Sirup Botol - -
20 Anti Bakteri Doen Salep Kom Pot 5 -
21 Anti Fungi Doen Kom Pot 5 -
22 Anti Hemoroid Doen Kom Supp - -
23 Anti Migren Doen Tablet - -
24 Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml Vial - -
25 Asam Askorbat 50 mg Tablet 80 -
26 Asam Mefenamat Tablet 150 -
27 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg Ampul - -
28 Betameson Krim 0,1% Tube 5 -
29 Captopril 12,5 mg Tablet 100 -
30 Captopril 25 mg Tablet - -
31 Catgut/Benang Bedah Kotak 3 -
32 Cefadroksil 500mg Tablet - -
33 Cefixime 100-200 mg Kasul Kapsul - -
34 Cefotaxim Injeksi Vial - -
35 Ceftriaxon Injeksi Vial - -
36 Deksametason Injeksi 5 mg Ampul 8 -
37 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet 1,100 -
38 Dektrometorfan Sirup 10 mg Botol - -
39 Dektrometorfan Tablet 15 mg Tablet - -
40 Devitalisasi Pasta Botol - -
41 Diaform New tablet Tablet - -
42 Diazepam Injeksi 5 mg Ampul - -
43 Diazepan Tablet 2 mg Tablet - -
44 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 500 m Tablet - -
45 Difenhidramin HCL Inj 10 mg Ampul 8 -
46 Digosin Tablet 0,25 mg Tablet - -
47 Doksisiklin 100 mg kapsul Kapsul - -
48 Efedrin HCL Tablet 25 mg Tablet - -
49 Ekstrak Beladona Tablet 10 mg Tablet - -
50 Epinefrin HCL/Bitartrat Ampul 2 -
51 Eritromisin 500 mg Tablet - -
52 Eritromisin Sirop Kering Botol - -
53 Eritromisisn 250 mg Tablet - -
54 Etakridin (Rivanol ) Botol 1 -
55 Etanol 70 % Botol 1 -
56 Etil Klorida Semprot Botol - -
57 Euganol Cairan Botol - -
58 Fenobarbital Inj 50 Mg Ampul - -
59 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet - -
60 Fitomedion ( Vit. K1 ) Inj10 mg Ampul - -
61 Fitomedion ( Vit. K1 ) TabletSalut Tablet - -
62 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 mg Botol 7 -
63 Furosemid Tablet 40 mg Tablet 7 -
64 Fusosemid Injeksi Ampul 2 -
65 Garam oralit 200 ml air Sachet 90 -
66 Gentamisin Injeksi 80 mg Ampul - -
67 Gentamisin Salp Kulit Tube - -
68 Gentamycin Injeksi Ampul - -
69 Gentian Violet larutan 1%-10 ml Botol - -
70 Glass lonomer Cement Set - -
71 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet 50 -
72 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Tablet 800 -
73 Glukasa larutan infus 5% Steril Botol 3 -
74 Griseopulvin Tab 125 mg Tablet - -
75 Hidroklorotiacid 25 mg Tablet - -
76 Hidrokortison Kream 2,5 % Tube - -
77 Ibupropen Tab 200 mg Tablet 100 -
78 Infusion Set Anak Set 1 -
79 Infusion Set Dewasa Set 2 -
80 Isosorbid Tablet 5 mg Tablet - -
81 IV Cateter Set 2 -
82 Jarum Jahit ( Bedah ) No 9 s/d 14 Biji - -
83 Jarum Suntik Set - -
84 Kalium Diklofenak 50 mg tablet Tablet 50 -
 85 Kalsium Hidroksida Pasta Tube - -
86 Kalsium Laktat tablet 500 mg Tablet 400 -
87 Kapas Pembalut/ Absorben 250 mg Bungkus - -
88 Kaporit Galon - -
89 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 1 -
90 Kasa Pembalut 2mx 80 cm Rol - -
91 Kasa Pembalut 4m x 15 cm Rol 5 -
92 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Rol - -
93 Kassa 36x80 Rol - -
94 Klindamisin Kapsul 150 mg Kapsul - -
95 Kloramfenikol kap 250 mg Kapsul 140 -
96 Kloramfenikol Salp mata Tube - -
97 Kloramfenikol Tetes telinga 3% Botol 10 -
98 Klorfeneramin ( CTM) tablet 4 mg Tablet 960 -
99 Klorokuin tablet 150 mg Tablet - -
100 Klorpromazin HCL Tab 25 mg Tablet - -
101 Kotrimoksazol Suspen 240 mg Botol 24 -
102 Kotrimoksazol Tab 480 mg Tablet 400 -
103 Lidokain Komp Inj Ampul 8 -
104 Lisol 50%-1000 ml Botol - -
105 Loratadine Tablet 100 -
106 Magnesium Sulfat Inj 20 %-25 ml Vial - -
107 Magnesium Sulfat Inj 40 %-25 ml Vial - -
108 Masker Buah - -
109 Metilergimetrin Meleat Inj 0,200 mg Ampul - -
110 Metilergometrin Maleat Tablet Tablet - -
111 Metoklopramid Inj Ampul - -
112 Metronidazol 500 mg tablet Tablet 100 -
113 Metronidazol infus Botol - -
114 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - -
115 Monoklamper Mentol Cair Botol - -
116 Multivitamin Kaplet Tablet 100 -
117 Multivitamin Sirop Botol - -
118 Mummifying Pasta Botol - -
119 Myconazole SK Tube 3 -
120 Natrium Bicarbonat Tablet 500 mg Tablet - -
121 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Botol 2 -
122 Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g Ovula - -
123 Norit Tablet 500 mg Tablet 80 -
124 Obat Batuk Hitam 100 ml Botol 10 -
125 Oksigen Gas dalam tabung m3 - -
126 Oksitetrasiklin HCL 1% Salep Mata Tube - -
127 Oksitetrasiklin HCL Salep 3% Tube - -
128 Oksitosin Inj 10 IU/Ml-1ml Ampul - -
129 Omeprazole Tablet - -
130 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet 1,000 -
131 Parasetanol sir 120 mg/5ml Botol 8 -
132 Pirantel Tab125 mg Tablet - -
133 Piridoksin Hcl (Vit B 6 ) Tablet 10 m Tablet - -
134 Piroksikam Tablet - -
135 Plester 5 Yard x2 Inch Rol 1 -
136 Polikresulen 10 ml Botol - -
137 Popidon lodida 10 %-30ml Botol - -
138 Popidonlodida 10 %-300ml Botol - -
139 Prednison Tab 5 % Tablet - -
140 Primakuiin Tab 15 mg Tablet - -
141 Propanolol HCL Tab 40 mg Tablet - -
142 Ranitidin Injeksi Ampul 5 -
143 Ranitidin tablet Tablet 100 -
144 Reserpin Ta 0,10 mg Tablet - -
145 Reserpin Tablet 0,25 mg Tablet - -
146 Retinol ( VIT A ) Kapsul 100.000 IU Kapsul - -
147 Retinol ( VIT A ) Kapsul 200.000 IU Kapsul - -
148 Retinol ( VIT A ) Kapsul 50.000 IU Kapsul - -
149 Ringer Laktat larutan Infus Steril Botol 5 -
150 Salbutamol Tab 2 mg Tablet - -
151 Salep 2-4 Komb Pot 5 -
152 Salisil Bedak 2%- 50 mg Kotak - -
153 Sarung Tangan Buah - -
154 Semen Seng Faspat Serbuk Botol - -
155 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Inj Vial - -
156 Serum Anti Difteri Vial - -
157 Serum Anti Tetanus inj 1.500 IU Ampul - -
158 Serum Anti Tetanus inj 20.000 IU Vial - -
159 Sianokobalamin (Vit B12) inj 500m Ampul 5 -
160 Silk (Benang bedah Sutera) No 3/0 Kotak 3 -
161 Simvastatin Tablet - -
162 Siprofloksasin Kaplet 500 mg Tablet - -
163 Sulfasetamida Natrium Tetes Mata15 % Botol - -
164 Tablet Tambah Darah Kom :Besi II Sulpat Tablet - -
165 Tempoprary Stopping Fletcher Serbuk Set - -
166 Tetrasiklin HCL Kapsul 250 mg Kapsul - -
167 Tetrasiklin HCL Kapsul 500 mg Kapsul 40 -
168 Tiamin HCL/ (Vit B I ) inj 100 mg/ml-1ml Ampul 4 -
169 Tiamin HCL/Mononitrat (Vit B I ) Tab 50 mg Tablet - -
170 Tramadol Tablet Tablet - -
171 Urinal Bag Set - -
172 Vaksin Anti Rabies Vero Vial - -
173 Vitamin B Complek Tablet Tablet 640 -
174 Volly Cateter Set - -
175 Wingneedle Set - -
176 Zink Tablet 20 mg Tablet 160 -
-
Yang Menyerahkan : Yang Menerima : -
Pengelola Obat PKM Pengelola Obat Pustu -
 -
-
-
……………………………… ………………………………….
Nip. Nip.
-
-
-
-
-
-
kelompok