FORM VERIFIKASI BERKAS PERSYARATAN PENGAJUAN SIDANG SKRIPSI

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI

INSTITUT ILMU SOSIAL DAN MANAJEMEN STIAMI

Program Studi : …………………………………………………………………………..…………………………

Nama Lengkap (sesuai Ijazah)
NPM
Alamat
No. Telp Yang dapat dihubungi
Judul Skripsi/Non-Skripsi
: …………………………………………………………………………..…………………………
: …………………………………………………………………………..…………………………...
: …………………………………………………………………………..…………………………...
: …………………………………………………………………………..…………………………...
: …………………………………………………………………………..…………………………...
…………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………..……………

Item-item di bawah telah dilampirkan sebagai persyaratan mengikuti Sidang Skripsi :

1. Form Koreksi Seminar Proposal Skripsi yang telah dilakukan perbaikan oleh mahasiswa yang
bersangkutan serta telah ditanda tangani oleh Penelaah dan Pembimbing (Form S3)
2. Berita Acara Seminar Hasil (Pra Sidang) yang ditanda tangani Pembimbing dan Ketua Program Studi
(S4)
3. Form Persetujuan Mengikuti Sidang Skripsi (Form S5)
4. Transkrip Akademik yang menyatakan telah mengikuti Mata Kuliah minimal 138 SKS dan dilampirkan
form verifikasi yang ditandangani oleh PDA dan akademik dengan melampirkan Print-out dari forlap
dikti.
5. Fotocopy 2 Sertfikat Seminar Wajib
6. Kartu Bimbingan Skripsi yang telah ditandatangani oleh Dosen Pembimbing dan Kaprodi
7. Bukti Pelunasan Administrasi Keuangan
8. Pas Photo Berwarna, ukuran 4 x 6 (2 Lbr) & 3 x 4 (3 Lbr) dengan latar belakang biru, Laki-laki Jas
lengkap dan Perempuan Blazer.
9. Menyerahkan Foto copy Ijazah terakhir & Transkip Nilai asal PTN/PTS sebelumnya (apabila mahasiswa
pindahan) + Ijazah & Transkrip Nilai SMU/K
10. Melampirkan foto copy Surat Tugas penunjukkan Dosen Pembimbing Skripsi/Non Skripsi
11. 3 (tiga) eksemplar Skripsi yang telah disetujui/ditanda tangani Pembimbing dan Ketua Program Studi.
12. Fotocopy KTP

Jakarta, ……………………………………
Mengetahui, Institut STIAMI

Dr. Bambang Irawan, M.Si, MM ………………………………………………….

Dekan Fakultas Ilmu Administrasi Ketua Program Studi Adm. …………
 Form
S5

PERSETUJUAN MENGIKUTI SIDANG SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama Lengkap :

NPM :

Program Studi : [ ] Ilmu Administrasi Negara/Publik

[ ] Ilmu Administrasi Negara/Publik Konsentrasi Perpajakan
[ ] Ilmu Administrasi Niaga/Bisnis
Alamat :

Telah Memenuhi Syarat untuk mengikuti SIDANG SKRIPSI dengan judul :

Jakarta, ……………………….20…..
Ketua Program Studi Pembimbing I Pembimbing II

_____________________________ ___________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………..

NPM : ……………………………………………………………………………………………..
Program Studi : ……………………………………………………………………………………………..
Konsentrasi : ……………………………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

A. Tugas Akhir dalam bentuk Skripsi / Non Skripsi yang berjudul :

…………………………………………………………………………………………………..………………..
…………………………………………………………………………………………………..………………..
…………………………………………………………………………………………………..………………..
…………………………………………………………………………………………………..………………..
…………………………………………………………………………………………………..………………..

Adalah benar disusun / dibuat oleh saya sendiri dan jika dikemudian hari diketahui berdasarkan
bukti-bukti yang kuat ternyata Skripsi/Non Skripsi tersebut dibuatkan oleh orang lain atau
diketahui bahwa Skripsi/Non Skripsi tersebut merupakan plagiat/mencontek/menjiplak hasil
karya ilmiah orang lain, maka dengan ini saya siap menerima segala yang ditimbulkan berupa
pembatalan/pencabutan Gelar Akademik dan siap mengulang kembali dari awal.

B. Bahwa seluruh dokumen (copy ijazah, copy transkrip nilai) dan lain-lain sebagai persyaratan
sidang adalah asli milik saya pribadi dan dapat saya pertanggungjawabkan keasliannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta,……………………………………….

Hormat Saya,

Materai
6000

( )

Nama Jelas