Anda di halaman 1dari 10

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna 4 x 6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian

2. Nama Lengkap

3. Kabupaten/Kota TempatLahir

4. Tanggal Lahir

5. Jeniskelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status perkawinan

8. Email

9. Nomor Telepon/ Handpone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
10. Alamat
c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Beratbadan ( kg )

c. Rambut
11. KeteranganBa
dan d. BentukMuka

e. Warnakulit

f. Cirikhas

g. Cacattubuh

12, Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok ditulis tinta hitam


II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalamdan di Luar Negeri

STTB/Ijazah Gelar

No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


Lamanya
Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai
Selesai
-3-

III. RIWAYAT PEKERJAAN (UtkEks K.II diisimulai diangkat sebagai TH/WB rinci per tahun per baris)
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan


No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok

Tanggal Tanggal Pejabat


Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatanganan
1

4
-4-
5

10
-5-
11

12

13

14

15
-6-
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan Nama Negara/ Instansi Yang


No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
Nomor Tanggal Memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

3. Istri / Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
NIP** NAMA Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/
No. NIK Tanggal Lahir Posisi Status Hidup
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/
Jabatan
Meninggal
-7-
2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status


No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

3. OrangtuaKandung

Status
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Perkawinan
No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi

4. Saudara Kandung

Status
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Perkawinan
No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi
-8-

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status


No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI


Masa Kerja
NAMA PEMIMPIN
NO JABATAN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Tempat
ORGANISASI ORGANISASI
Selesai
-9-

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU


- 10 -

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah.

…………………, ………………………….…

Yang membuat,

( …………………….………………)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.