Anda di halaman 1dari 7

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ALI MUSTOFA, S.Pd I
Tempat dan tanggal lahir : BANGKALAN, 21 JANUARI 1986
Agama : ISLAM
Alamat : Dsn. SALAM KRANGGAN TIMUR KECAMATAN GALIS
KABUPATEN BANGKALAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai
Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Bangkalan, 14 Januari 2019


Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

ALI MUSTOFA, S.P.d I


SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK AKAN MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ALI MUSTOFA, S.Pd I
Tempat dan tanggal lahir : BANGKALAN, 21 JANUARI 1986
Agama : ISLAM
Alamat : Dsn. SALAM KRANGGAN TIMUR KECAMATAN GALIS
KABUPATEN BANGKALAN
Pendidikan : S1. PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Formasi : THK II
Lokasi Formasi : UPTD SMP NEGERI 1 GALIS BANGKALAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah tugas sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bangkalan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bangkalan, 14 Januari 2019


Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

ALI MUSTOFA, S.Pd I


KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saudara :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Pendidikan/Jurusan : …………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer/Wiyata Bakti mulai tanggal ..................... sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer/Wiyata Bakti telah menunjukan


disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Bangkalan,
D 3 Yang
i 1 membuat
s 0 pernyataa
a 0 n
h 5
k ...........................
a .................... *)
n

k Materai
ttd
Rp. 6.000,-
e
b
e
n ( ..............................
a ..................... )
r
a
n
n
y
a

o
l
e
h

( ................................
................... )
P
e
m
bi
n
a
T
k.
I
N
IP
.
1
9
6
1
0
3
0
7
1
9
8
8
0
SURAT KETERANGAN
KESALAHAN/PERBEDAAN DATA/DATA TIDAK SESUAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Alamat dan No. HP : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan, bahwa terjadi kesalahan data pada dokumen sebagai berikut :

NO. DOKUMEN TERTULIS ( YANG SALAH ) SEHARUSNYA (YANG BETUL)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Ttd

Nama terang
CHECKLIST
BERKAS USUL PENETAPAN NIP DALAM RANGKA PENGANGKATAN CPNS
KABUPATEN BANGKALAN TAHUN 2018
(Diisi oleh Pelamar)

Nama Lengkap : ALI MUSTOFA, S.Pd I

Tempat Tanggal Lahir : BANGKALAN, 21 JANUARI 1986

Formasi : THK II / TENAGA GURU

Lokasi Formasi : UPTD SMP NEGERI 1 GALIS

HP. : 082143306577

(Diisi Petugas)
NO. PERSYARATAN MAP 1 MAP 2
TIDAK TIDAK
ADA (√ ) ADA (√ )
ADA (X) ADA (X)
1 Form Biodata Usul Penetapan NIP
2 Surat Lamaran
3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)
dilegalisir
4 Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai
5 Fotokopi legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
8 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat
Keterangan Sehat Rohani
9 Surat keterangan Tidak Mengkonsumsi
Norkotika, Psikotropika, Prekursor dan zat
adiktif lainnya
10 Surat pernyataan Sesuai Anak Lampiran 4
Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018
11 Surat pernyataan bersedia tidak akan
mengajukan permohonan pindah tugas
12 Pasfoto 4x6 cm berwarna
13 Fotokopi Surat keputusan/bukti pengangkatan
pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga
honorer (dileglisir)
14 Surat pernyataan (terbaru) bekerja secara nyata
dan sah terus menerus yang dibuat oleh atasan
langsungnya (dileglisir)
15 Fotokopi Surat keputusan/bukti pengangkatan
pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga
honorer
16 Surat keterangan perbedaan data
Lembar 1 : Untuk Pelamar No Urut :

TANDA TERIMA
BERKAS USUL PENETAPAN NIP DALAM RANGKA PENGANGKATAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2018

Dengan ini telah kami terima Berkas Usul penetapan NIP dalam Rangka Pengangkatan CPNS Kabupaten Bangkalan
Tahun 2018, atas :

Nama : ALI MUSTOFA, S.Pd I


Tempat Tanggal Lahir : BANGKALAN , 21 JANUARI 1986
Formasi : Eks. THK II / TENAGA GURU
Lokasi Formasi : UPTD SMP NEGERI 1 GALIS
HP : 082143306577
:
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta , apabila dalam proses penelitian berkas oleh
BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor
telp HP tersebut.
Bangkalan, ........................................... 2014
Petugas penerima berkas

.................................
( ttd & nama terang )

Lembar 2 : Untuk Arsip Petugas No Urut :

TANDA TERIMA
BERKAS USUL PENETAPAN NIP DALAM RANGKA PENGANGKATAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2018

Dengan ini telah saya serahkan Berkas Usul penetapan NIP dalam Rangka Pengangkatan CPNS Kabupaten
Bangkalan Tahun 2018, atas :

Nama : ALI MUSTOFA, S.Pd I


Tempat Tanggal Lahir : BANGKALAN, 21 JANUARI 1984
Formasi : Eks. THK II / TENAGA GURU
Lokasi Formasi : UPTD SMP NEGERI 1 GALIS
HP : 082143306577
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta , apabila dalam proses penelitian berkas oleh
BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL), mohon agar dihubungi melalui nomor telp
HP tersebut.

Bangkalan,...........................................
Peserta lulus seleksi CPNS 2018

ALI MUSTOFA S.Pd I