Anda di halaman 1dari 3

PELAKSANAAN VERIFIKASI DUSUN / DESA BEBAS BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

(OPEN DEFECATION FREE)

A. HASIL VERIFIKASI

Jawaban
No Kriteria Keterangan
Ya Tidak
1 Lubang kloset memiliki tutup agar Jelas. Jika leher angsa maka tutup
serangga tidak bisa menyentuh Tidak diperlukan lagi
tinja
2 Jarak pembuangan tinja ke sumur Jelas. Jika<10m maka penampungan
gali>10m Tinja harus kedap air contoh. septic
tank beton, biofil,dll.
3 Tempat jongkok (kloset) terbuat Bukan terbuat dari bambu lapuk, atau
Dari bahan yang kuat Kayu lapuk
4 Tinja bayi atau lansia (jika ada) Jika ada pembalut/Pampers maka
dibuang ke dalam kloset (WC) Diperlakukan seperti limbah padat
(solid waste pilar 4)
5 Setiap orang di dalam rumah Lakukan pengamatan dengan melihat
menggunakanWC Sekeliling
6 Terdapat akses untuk anal Tergantung kebiasaan pengguna.
Cleansing (membersihkan dubur)
7 Tidak ada tinja manusia terlihat di Observasi
sekitar rumah, kebun, sungai

B. TIM PELAKSANA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Dede Mulyadi,AMK KETUA

2. ANGGOTA

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA

C. KESIMPULAN HASIL VERIFIKASI

Tidak Memenuhi Syarat /Memenuhi Syarat dan ditetapkan sebagai Dusun/ Desa Bebas
Buang Air Besar Sembarangan (Open Deffecation Free ) *

* Coret yang tidakperlu

Tasikmalaya, 19 September 2018


Mengetahui,

An. Camat Kepala Desa Cibungur


Kecamatan Parungponteng
sekcam

ADE DIDIN NURODIN, SIP CECEP


NIP. 19610705 198603 1 016
PELAKSANAAN VERIFIKASI DUSUN / DESA BEBAS BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
(OPEN DEFECATION FREE)

A. HASIL VERIFIKASI

Jawaban
No Kriteria Keterangan
Ya Tidak
1 Lubang kloset memiliki tutup agar Jelas. Jika leher angsa maka tutup
serangga tidak bisa menyentuh Tidak diperlukan lagi
tinja
2 Jarak pembuangan tinja ke sumur Jelas. Jika<10m maka penampungan
gali>10m Tinja harus kedap air contoh. septic
tank beton, biofil,dll.
3 Tempat jongkok (kloset) terbuat Bukan terbuat dari bambu lapuk, atau
Dari bahan yang kuat Kayu lapuk
4 Tinja bayi atau lansia (jika ada) Jika ada pembalut/Pampers maka
dibuang ke dalam kloset (WC) Diperlakukan seperti limbah padat
(solid waste pilar 4)
5 Setiap orang di dalam rumah Lakukan pengamatan dengan melihat
menggunakanWC Sekeliling
6 Terdapat akses untuk anal Tergantung kebiasaan pengguna.
Cleansing (membersihkan dubur)
7 Tidak ada tinja manusia terlihat di Observasi
sekitar rumah, kebun, sungai

B. TIM PELAKSANA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Dede Mulyadi,AMK KETUA

2. ANGGOTA

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA

C. KESIMPULAN HASIL VERIFIKASI

Tidak Memenuhi Syarat /Memenuhi Syarat dan ditetapkan sebagai Dusun/ Desa Bebas
Buang Air Besar Sembarangan (Open Deffecation Free ) *

* Coret yang tidakperlu

Tasikmalaya, 21 September 2018


Mengetahui,

An. Camat
Kecamatan Parungponteng Kepala Desa Girikencana
sekmat

ADE DIDIN NURODIN,SIP ITA ROSITA


NIP. 19610705 198603 1 016

Anda mungkin juga menyukai