HISTORIA CLÍNICA #1 Realizada por:

Fecha: 01/abril/2019
 Daniela Alejandra Fajardo Baez
Cristian Camilo Guarín López
Juan David Medina Cruz

Datos del paciente

Apellidos: Ramirez Ruiz
Nombres: Luis Carlos
Numero de identificación: 10210053
Fecha de nacimiento:
11/febrero/1947
Edad: 72 años
Genero: masculino
Lugar de nacimiento: Manizales
Rh: O+
Lugar de residencia: Bogotá
Nivel de Escolaridad: Universitario
Ocupación: Ingeniero Civil
Estado civil: Casado
EPS: Sanitas
Religión: Católico
Datos de acompañante: Luz Mary Vargas – Esposa
Fecha de ingreso: 20/03/19- 14:02

Motivo de consulta:
“Sangrado uretral abundante”

Historia actual de la enfermedad:

Paciente masculino de 72 años de edad quien ingresa al hospital luego de ser remitido desde el
hospital San Jose Infantil. En el año 2015, al paciente se le realizó una resección transuretral de
próstata (RTUP) en Manizales debido a una hiperplasia prostática benigna, con el fin de disminuir las
complicaciones en la micción; desde entonces, a causa de la RTUP quedó con secuelas de sangrados
esporádicos. El primer episodio de sangrado se presentó en el año 2016, con una duración de una
semana y se solucionó con tratamiento ambulatorio no especificado. En el 2017 presentó otro
sangrado, que se trató con una sonda y se resolvió en una semana; el paciente comenta que el
sangrado sucedió en intervalos irregulares y que se le realizó una urografía, en la cual no se
encontraron resultados contundentes. 20 días antes de ser hospitalizado, el paciente refirió la
reaparición de sangrado abundante, por lo cual fue a urgencias en el hospital San José. Le realizaron
una transfusión y le conectaron una sonda que se taponaba constantemente por coágulos de
sangrados pasados, lo que le ocasionaba un dolor exquisito (EVA 9/10), por esta razón le trasladan al
HUN, donde inicia un tratamiento con analgésicos (Tramadol y Buscapina) y antibióticos, así como
(dipirona) para la eliminación de los coágulos. El día miércoles 17/marzo/2019 se le realizó otra RUTP
al paciente y posteriormente se conectó una sonda vesical. Actualmente el paciente refiere
disminución casi total del dolor, mareo leve y cefalea occipital (4/10) después de tomar medicamentos
y se evidencia una disminución de la hematuria.