Anda di halaman 1dari 56

PROGRAM KERJA

BERBASIS SNARS PROGRAM KERJA


Indonesian KARS Award
For Innovation in Accreditation
BERBASIS SNARS
Indonesian KARS Award
For Innovation in Accreditation
PERBEDAAN PRA DAN PASCA AKREDITASI
• PRA AKREDITASI • PASCA
AKREDITASI
• Penyusunan regulasi banyak • Pokja melebur ke dalam
dikerjakan oleh kelompok kerja struktural RS
(Pokja)
• Seluruh standar harus
• Bab dan standar akreditasi dikuasai oleh seluruh unsur
dikuasai oleh Pokja pimpinan rumah sakit dalam
• Bab belum dikuasai dan belum rangka penerapan standar
melebur ke dalam struktural akreditasi dalam pekerjaan
sehari hari
• Pimpinan membimbing dan
mengarahkan jajaran di
bawahnya untuk
menjalankan pekerjaan
sesuai dengan standar
akreditasi
2
2
DAMPAK JIKA RUMAH SAKIT TIDAK
KONSISTEN DALAM MENJALANKAN
AMANAH YANG DI REGULASIKAN DALAM
AKREDITASI

1. Kesulitan menunjukkan upaya perbaikan yang telah


dilakukan dalam survei verifikasi pertama dan kedua
2. Gagal menunjukkan ke-istiqomah-an dalam
menjalankan implementasi di tahun ke 3 ketika re-
survei akreditasi
3. Potensi kehilangan bintang (turun grade), bahkan tidak
terakreditasi

Perlu adanya instrumen untuk menunjang


konsistensi implementasi
3
Implementasi standar akreditasi
Pengejawantahan dalam program kerja

Cuci tangan, buang Tidak bisa di programkan,


Layanan/Kegiatan Sehari-
sampah, memberi obat kecuali hanya program
Hari
pada pasien, dsb pendukung kegiatan tsb

Pengukuran mutu, analisis


data keselamatan pasien,
Implementasi Administrasi Bisa diprogramkan
audit clinical pathway,
rekrutmen, pelatihan, dsb

Pengadaan fasilitas cuci


Fasilitas tangan, kalibrasi, Bisa diprogramkan
pemeliharaan

4
SKP
Prognas HPK

MIRM ARK

MFK AP

Pimpinan
Keperawatan
KKS PAP

TKRS PAB
Seorang pimpinan keperawatan amat
mungkin memiliki kewajiban yang
harus dijalankan di ke 15 atau 16 bab PPI MKE
yang ada di dalam SNARS
PMKP PKPO
Sementara, seorang Kabag
Humas, hanya berfokus pada
beberapa bab saja.

HPK

PPI MKE

Kabag
Humas
MIRM TKRS

MFK KKS

6
What we need?

• Sebuah instrumen yang mampu


menterjemahkan apa yang diinginkan
dalam SNARS untuk dapat
diimplementasikan secara konsisten oleh
elemen-elemen yang ada di rumah sakit.
• Instrumen yang kemudian dapat dijadikan
acuan dalam mengerjakan pekerjaan
sehari hari

7
Mengartikan standar akreditasi ke dalam
pekerjaan sehari hari
Jumlah Elemen
Bab
Penilaian/Standar
Sasaran Keselamatan Pasien 37 Kegiatan/Pelayanan
Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 119 Sehari Hari
Hak Pasien dan Keluarga 96
Asesmen Pasien 162
Pelayanan dan Asuhan Pasien 80
Pelayanan Anestesi dan Bedah 70
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
Implementasi
83
Administratif didukung
Manajemen Komunikasi dan Edukasi 49
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 79 Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 106
Tata Kelola Rumah Sakit 123 Kerja
Manajemen Fasilitas dan Keamanan 104
Kompetensi dan Kewenangan Staf
Manajemen Informasi dan Rekam Medis
96
76 Fasilitas Rutin
Program Nasional 58
Total 1338

8
Mengartikan standar akreditasi ke dalam
pekerjaan sehari hari
Jumlah Elemen
Bab
Penilaian/Standar
Sasaran Keselamatan Pasien 37
Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 119
Hak Pasien dan Keluarga 96
Asesmen Pasien 162
Pelayanan dan Asuhan Pasien 80
Pelayanan Anestesi dan Bedah 70
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat 83
Manajemen Komunikasi dan Edukasi 49
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 79
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 106
Tata Kelola Rumah Sakit 123
Manajemen Fasilitas dan Keamanan 104
Kompetensi dan Kewenangan Staf 96
Manajemen Informasi dan Rekam Medis 76
Program Nasional 58
Total 1338

9
Mengartikan standar akreditasi ke dalam
pekerjaan sehari hari
Jumlah Elemen
Bab
Penilaian/Standar
Sasaran Keselamatan Pasien 37
Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 119
Hak Pasien dan Keluarga 96
Asesmen Pasien 162 Pemilik
Pelayanan dan Asuhan Pasien 80
Pelayanan Anestesi dan Bedah 70
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat 83
Manajemen Komunikasi dan Edukasi 49
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 79 Pejabat/Pimpinan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 106
Dijabarkan
Tata Kelola Rumah Sakit 123
Manajemen Fasilitas dan Keamanan 104
kepada
Kompetensi dan Kewenangan Staf 96 Unit
Manajemen Informasi dan Rekam Medis 76
Program Nasional 58
Total 1338

Komite & Tim


10
Kegiatanpokok
Program
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Evaluasi pelaksanaan/regulasi identifikasi pasien
2. Sosialisasi Identifikasi Pasien
3. Pelatihan komunikasi efektif antar Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
4. Supervisi obat high alert
5. Sosialisasi peningkatan kemaanan obat High Alert
6. Pelatihan Hand Hygiene
7. Supervisi fasilitas Hand Hygiene
8. Sosialisasi pengurangan risiko jatuh
9. Melengkapi fasilitas untuk pengurangan risiko jatuh

12
Kegiatanpokok
Program
Akses ke Rumah Sakit dan
Kontinuitas Pelayanan (ARK)
1. Pelatihan triase dan skrining internal 7. Evaluasi kriteria masuk dan keluar unit khusus
2. Sosialisasi penundaan pelayanan 8. Sosialisasi kebutuhan perencanaan pemulangan
3. Review regulasi dan alur maupun SPO pasien dan bagaimana melaksanakannya
pendaftaran rawat jalan dan penerimaan rawat 9. Pelatihan MPP
inap 10.Sosialisasi pelayanan pasien terintegrasi
4. Pelatihan edukasi (dokter, perawat) dan PPA 11.Penyusunan buku pegangan DPJP (memuat
lain ketentuan2 DPJP, seperti ketentuan visit, jam
5. Rapat evaluasi alur pasien untuk membahas praktik, atribut, prosudur alih rawat, konsul,
poin sebagai berikut (ARK 2.2): kewajiban intergrasi asuhan, dll)
a. Ketersediaan TT ranap 12.Sosialisasi prosedur transfer internal dan
b. Perencanaan penempatan sementara pasien eksternal
c. Perencanaan tenaga untuk menghindari 13.Pengembangan kerjasama dengan pihak
penumpukan pasien eksternal dalam rangka pelayanan
d. Alur pelayanan penunjang berkelanjutan setelah pasien dirawat
e. Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang 14.Evaluasi pelaksanaan PRMRJ
asuhan seperti transportasi dan kerumah 15.Sosialisasi penghentian pengobatan, dan
tanggaan. perawatan
f. Pemberian pelayanan rawat inap 16.Evaluasi sistem rujukan (horizontal dan
g. Pelayanan kerohanian, dan rukti jenazah vertikal)
6. Pelatihan kriteria masuk dan keluar unit khusus 17.Peningkatan sistem trasnportasi pasien
14
Kegiatanpokok
Program
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1. Pelatihan hak dan kewajiban pasien
2. Sosialisasi pelayanan kerohanian dan identifikasi nilai
nilai dan kepercayaan serta pelayanan yang
menghormati nilai nilai dan kepercayaan
3. Sosialisasi pelayanan yg menghormati privasi pasien
4. Sosialisasi perlindungan harta benda pasien
5. Sosialisasi perlindungan fisik pasien
6. Evaluasi sistem keamanan (security) RS
7. Sosialisasi second opinion
8. Sosialisasi pasien terminal dan keputusan DNR
9. Pelatihan manajemen nyeri (termasuk cara skrining dan
cara penggunaan tools2 nya)
10. Pelatihan handling complain
11. Pelatihan service excellence
12. Sosialisasi informed consent, termasuk GC dan GC for
treatment

16
Kegiatanpokok
Program
Asesmen Pasien (AP)
AP Medis
1. Pelatihan asesmen keperawatan
2. Evaluasi pelaksanaan asesmen gizi dan pelayanan terapi
nutrisi
3. Evaluasi kebutuhan asesmen populasi khusus
4. Evaluasi pelaksanaan asesmen ulang

18
AP Lab b. Inspeksi berkala
1. Rapat pemilihan lab di luar RS (jika ada), atau evaluasi c. Pemeliharaan berkala
kerjasama dengan lab luar d. Kalibrasi berkala
2. Evaluasi regulasi (minimal pedoman pelayanan dan e. Inventarisasi alat lab
pengorganisasian) f. Monitoring kegagalan fungsi alat
3. Pengawasan administrasi oleh pimpinan g. Recall alat (jika ada)
4. Evaluasi pelayanan lab 16. Evaluasi dan/atau audit proses pengadaan reagen,
5. Kredensial dan re-kredensial analis termasuk ketepatan waktu penyediaan dan kualitas reagen.
6. Supervisi pelayanan lab di RS 17. Pelaksanaan pemantapan mutu internal meliputi
7. Evaluasi risiko dan manajemen risiko di Lab a. Validasi tes (utk menilai ke akuratan, ke presisian, dan
8. Pelatihan kemananan kerja khusus lab dan khususnya lagi rentang nilai)
untuk prosedur baru dan bahan baru b. Surveilan harian terhadap hasil
9. Evaluasi, identifikasi dan pemenuhan kebutuhan fasilitas c. Pengetesan reagen
lab dalam rangka mencapai keamanan kerja, termasuk d. Koreksi cepat bila ada ketidaktepatan hasil
dalam kesiapan menangani pasien TB, difteri, dan airborne e. Dokumentasi hasil koreksi
lainnya 18. Proses pemantapan mutu eksternal sebagai pembanding
10. Evaluasi prosedur penanganan specimen (pengambilan, dan pelaporannya
pengumpulan, identifikasi, telusur specimen, pengerjaan, 19. Supervisi pelayanan darah
pengawetan, pembuangan) 20. Evaluasi pelayanan darah
11. Sosialisasi penanganan pajanan dan tumpahan 21. Pelaksanaan pengendalian mutu pelayanan darah
12. Evaluasi hasil rentang normal
13. Evaluasi nilai kritis lab dan prosedur pelaporannya
14. Evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan lab, termasuk
pemeriksaan yg cito dan yg tidak
15. Pengelolaan alat-alat, meliputi
a. Uji fungsi 19
AP Radiologi yg tidak
1. Rapat pemilihan radiologi di luar RS (jika 12. Pengelolaan alat-alat, meliputi
ada), atau evaluasi kerjasama dengan a. Uji fungsi
radiologi luar b. Inspeksi berkala
2. Evaluasi regulasi (minimal pedoman c. Pemeliharaan berkala
pelayanan dan pengorganisasian) d. Kalibrasi berkala
3. Pengawasan administrasi oleh pimpinan e. Inventarisasi alat lab
4. Evaluasi pelayanan radiologi f. Monitoring kegagalan fungsi alat
5. Kredensial dan re-kredensial radiografer g. Recall alat (jika ada)
6. Supervisi pelayanan radiologi di RS 13. Pelatihan untuk PPR
7. Evaluasi risiko dan manajemen risiko di 14. Evaluasi dan/atau audit proses pengadaan
radiologi BHP, termasuk ketepatan waktu penyediaan
8. Pelatihan kemananan kerja khusus radiologi dan kualitas BHP.
dan khususnya lagi untuk prosedur baru atau 15. Pelaksanaan pemantapan mutu internal
jika ada bahan baru meliputi
9. Evaluasi, identifikasi dan pemenuhan a. Validasi cara pemeriksaan
kebutuhan fasilitas radiologi khususnya b. Surveilan harian terhadap hasil
terkait keamanan terhadap paparan radiasi c. Pengetesan BHP
10. Evaluasi nilai kritis radiologi dan prosedur d. Koreksi cepat bila ada ketidaktepatan
pelaporannya hasil
11. Evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan e. Dokumentasi hasil koreksi
radiologi, termasuk pemeriksaan yg cito dan 20
Kegiatanpokok
Program
Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP)
1. Evaluasi pelaksanaan pelayanan pasien dengan pelayanan risiko tinggi, meliputi
a. Pelayanan pasien emergensi
b. Pelayanan pasien dgn penyakit menular
c. Pasien dengan alat bantuan hidup dasar
d. Pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh
e. Pasien dialysis
f. Pasien dengan restrain
g. Pasien kelompok berisiko
2. Pelatihan EWS
3. Pelatihan BHD umum
4. Pelatihan tim kode biru
5. Investigasi reaksi transfuse
6. Evaluasi pelayanan pasien dengan daya tahan tubuh menurun dan peningkatannya
7. Sosialisasi restrain
8. Sosialisasi alur pelayanan gizi dan terapi nutrisi di RS
9. Sampling makanan
10. Evaluasi pelayanan gizi RS
11. Evaluasi pelayanan pasien terminal

22
Kegiatanpokok
Program
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAP)
1. Supervisi pelayanan anestesi dan sedasi
2. Monitoring/pengendalian mutu dalam hal sebagai berikut
a. Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b. Proses monitoring status fisiologi selama anestesi
c. Proses monitoring pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d. Evaluasi bila ada kejadian konversi tindakan dari local ke general
3. Pemenuhan kebutuhan fasilitas ataupun sumber daya untuk pelaksanaan
tindakan sedasi dan anestesi yg lebih aman
4. Pelatihan ACLS bagi personil yg terlibat dalam pengawasan anestesi dan sedasi
5. Sosialisasi alur pelayanan sedasi dan anestesi
6. Sosialisasi alur pelayanan bedah
7. Evaluasi penggunaan implant dalam tindakan pembedahan
8. Evaluasi alur dan desain bangunan ruang operasi sesuai dengan peraturan
perundangan
9. Monitong/pengendalian mutu minimal beberapa hal yaitu
a. Pelaksanaan asesmen prabedah
b. Penandaan lokasi operasi
c. Pelaksanaan SSC
d. Pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pasca operasi

24
Kegiatanpokok
Program
Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat (PKPO)
1. Evaluasi dan kontinuitas supervisi pelayanan kefarmasian oleh 1. Pelaporan obat narkotika dan psikotropika
seluruh apoteker 2. Supervisi penyimpanan dan penggunaan eektrolit konsentrat
2. Pelaksanaan pengkajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan 3. Supervisi penyimpanan obat yg dibawa pasien
obat yg bersifat komprehensif, dengan komponen minimal 4. Supervisi obat emergensi
a. Seleksi dan pengadaan obat 5. Pemusnahan sediaan farmasi sesuai perundang undangan
b. Penyimpanan 6. Evaluasi syarat resep lengkap
c. Peresepan dan permintaan, serta instruksi pengobatan 7. Update informasi dokter yang boleh meresepkan
d. Penyiapan dan penyerahan 8. Sosialisasi tata cara peresepan
e. Pemberian obat 9. Pelatihan penyiapan produk steril dan pencampuran obat
f. Pemantauan efek obat 10. Pemenuhan fasilitas guna pelaksanaan penyiapan produk steril
g. Monitoring dan pelaporan medication error yg lebih bermutu dan sesuai standar
h. Pertimbangan kebutuhan kegiatan baru yg berbasis bukti 11. Sosialisasi telaah resep
i. Kajian kebutuhan pendidikan dan pelatihan 12. Evaluasi dan tindak lanjut hasil telaah resep
3. Distribusi sumber informasi obat yg terkini 13. Peningkatan pelayanan farmasi klinis meliputi
4. Rapat KFT secara periodic a. Pemantauan terapi obat
5. Evaluasi hasil monitoring obat baru b. Pemantauan efek samping obat
6. Pelaporan atas pengukuran kepatuhan formularium c. Rekonsiliasi
7. Pengkajian penggunaan formularium (minimal mengkaji 14. Sosialisasi MESO
keamanan dan efektivitas obatny) 15. Sosialisasi rekonsiliasi
8. Evaluasi rantai pengadaan 16. Sosialisasi medication error
9. Sosialisasi tatalaksana jika sediaan farmasi, alkes, dan BHP medis 17. Peningkatan pelaporan medication error dan investigasinya
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia manakala dibutuhkan
10. Supervisi pelabelan dan penyimpanan sediaan farmasi baik di
dalam area farmasi maupun di unit unit lain

26
Kegiatanpokok
Program
Manajemen Komunikasi dan Edukasi
(MKE)
1. Sosialisasi tata cara komunikasi efektif antar unit dan antar pejabat
2. Pelatihan komunikasi efektif umum (khususnya antar PPA dan antara PPA
dengan pasien), dengan salah satu fokusnya adalah komunikasi efektif
dalam edukasi
3. Studi demografi dalam rangka merumuskan strategi komunikasi dengan
pasien dan masyarakat
4. Update dan peningkatan luasan penyampaian informasi tentang jenis
layanan, waktu layanan, dan akses serta proses cara mendapatkan layanan
5. Penyampaian informasi terkait mutu layanan
6. Update informasi layanan di tempat lain bila RS tidak menyelenggarakan
layanan yg dibutuhkan pasien
7. Sosialisasi etika berkomunikasi (dalam proses komunikasi antar staf RS)
8. Pelaksanaan PKRS
a. Internal RS
i. Kepada pasien dan keluarga di ranap
Termasuk penyediaan leaflet, dsb
i. Kepada khalayak umum
a. Eksternal
a. Evaluasi pelaksanaan edukasi pasien yg sedang dirawat secara
komprehensif
9. Peningkatan kerjasama dengan sumber sumber yg ada di komunitas dalam
rangka pelaksanaan edukasi berkelanjutan setelah pasien sudah tidak dirawat
di RS
28
Kegiatanpokok
Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
1. Refresh PMKP khususnya kepada pimpinan b. Pelaporan IKP
dan penanggung jawab data, dimana c. OPPE
khususnya untuk penanggung jawab data d. K3
dan komite PMKP, ada tambahan topik yaitu 6. Evaluasi penetapan indikator mutu prioritas
terkait sistem manajemen data 7. Koordinasi rutin (misalnya 3 bulanan)
2. Workshop PMKP besar internal atau dengan para PJ data untuk menyampaikan
eksternal (bagi pimpinan dan unsur unsur yg evaluasi pengumpulan data
belum mendapatkan) 8. Supervisi pengumpulan data
3. Review regulasi PMKP 9. Evaluasi pencapaian indikator mutu prioritas
4. Pengumpulan literatur untuk mendukung 10. Evaluasi PPK
a. Asuhan klinis 11. Pengukuran kepatuhan CP
b. Manajemen 12. Audit medis terkait kepatuhan CP
c. Komite medis 13. Evaluasi penetapan indikator mutu unit dan
d. Komite keperawatan kamus indikatornya
5. Peningkatan sistem pelaporan, manajemen 14. Pengukuran mutu harian
data, dan database untuk 15. Pengumpulan/pelaporan mutu bulananan dari
a. Pengumpulan data mutu, dengan sub unit ke PMKP
babnya 16. Pengumpulan data mutu ke Sismadak
i. Pengumpulan 17. Supervisi Komite PMKP ke Sismadak
ii. Pelaporan 18. Supervisi pengukuran dan pelaporan mutu unit
iii. Analisis oleh pimpinan unit
iv. Validasi
v. Publikasi

30
1. Review regulasi sistem manajemen data
2. Penyampaian data pengukuran mutu ke eksternal (yg sudah di validasi)
3. Pelaksanaan analisis data hasil pengukuran mutu unit dan prioritas
4. Evaluasi peningkatan mutu prioritas berdampak pada efisiensi dan
peningkatan mutu RS
5. Pelaksanaan validasi data untuk pengukuran pengukuran lama yg blm
tervalidasi
6. Pelaksanaan validasi data untuk pengukuran pengukuran baru yg blm
tervalidasi
7. Sosialisasi tata cara pelaporan IKP
8. Pelaporan IKP kepada pemilik
9. Pelaksanaan investigasi KTD dari
a. Efek samping obat
b. Medication error
c. Perbedaan diagnosis pre dan pasca op
d. Efek samping anestesi dan sedasi
e. KTD lain
10. Pelaksanaan investigasi KNC dan KTC
11. Pengukuran budaya keselamatan
12. Kampanye budaya keselamatan
13. Pelaksanaan PDSA khususnya untuk pengukuran mutu prioritas
14. Dokumentasi peningkatan keselamatan pasien yg telah dicapai
15. Pengumpulan daftar risiko
Pembahasan manajemen risiko

31
Kegiatanpokok
Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
1. poran kegiatan PPI dari IPCN ke pimpinan kemudian merumuskan strategi penurunan
komite PPI risiko HAis sesuai hasil surveilan
2. Evaluasi beban kerja IPCN 10. Benchmarking angka infeksi dengan RS lain
3. Evaluasi kecukupan fasilitas dalam rangka 11. Integrasi investigasi dan analisis risiko infeksi
mendukung program PPI dengan PMKP
4. Pengembangan SIM RS dalam rangka 12. Asesmen risiko infeksi secara proaktif
mendukung program PPI, dalam hal 13. Penyusunan strategi pengurangan risiko infeksi
a. Surveilan HAIs yg secara proaktif
b. Audit kepatuan HH, dan audit lainnya 14. Pelatihan teknik aseptik pada prosedur invasif
5. Surveilans HAIs 15. Identifikasi risiko infeksi pada
6. Asesmen risiko infeksi secara periodik, meliputi a. Proses sterilisasi alat
a. Risiko infeksi terhadap pasien b. Proses pengelolaan linen
b. Risiko infeksi terhadap petugas c. Proses pengelolaan sampah
c. Risiko infeksi terhadap keluarga pasien dan d. Proses penyediaan makanan
pengunjung e. Pengelolaan jenazah
7. Pengukuran risiko infeksi 16. Supervisi oleh IPCN dalam proses a sampai e di
a. Pada pasien poin 16
b. Pada staf klinis 17. Peningkatan pelayanan sterilisasi sesuai dengan
c. Pada staf non klinis standar, standar PPI, dan/atau peraturan
8. Pengembangan prosedur/regulasi bila terjadi perundangan
wabah/outbreak 18. Pelatihan CSSD
9. Evaluasi hasil surveilan, diinvestigasi, dan 19. Sosialisasi alur sterilisasi alat
Add a Footer 33
1. Evaluasi regulasi peralatan single use yg di re c. Pemanas air untuk piring dan alat dapur
use 12. Kajian tentang kebutuhan
2. Sosialisasi regulasi peralatan single use yg di re a. Biological safety cabinet
use b. Laminary airflow hood
3. Pemenuhan fasilitas dalam rangka pelaksanaan 13. Supervisi oleh IPCN terjadap transport dan
regulasi peralatan single use yang di re use penempatan pasien airborne disease
4. Pelatihan penanganan laundry 14. Monitoring ruang tekanan negatif secara teratur
5. Evaluasi pelaksanaan pengeloaan linen dan 15. Evaluasi regulasi dan alur panempatan pasien
laundry airborne, termasuk penempatan pasien dalam
6. Sosialisasi pengelolaan linen dan laundry waktu singkat (misalnya saat akan dirujuk), dan
7. Evaluasi pengelolaan limbah secara ketika ada lonjakan pasien airborne
komprehensif 16. Evaluasi penggunaan APD dan kelengkapannya
8. Pelatihan pengelolaan/penanganan limbah 17. Pelatihan penggunaan APD
untuk cleaning service 18. Pelatihan PPI dasar untuk seluruh karyawan
9. Pemenuhan fasilitas di instalasi gizi dalam 19. Orientasi umum PPI untuk karyawan baru
rangka melaksanakan program PPI 20. Edukasi HH untuk pengunjung dan keluarga
10. Sosialisasi ulang ICRA konstruksi 21. Rapat antara Komite PPI dan PMKP membahas
11. Evaluasi regulasi tentang engineering control, hasil surveilans dan rancang ulang untuk
yaitu terkait perbaikan
a. Sistem ventilasi tekanan positif 22. Bila ada perubahan regulasi/pedoman,
b. Termostat di lemari pendingin disosialisasikan
Add a Footer 34
Kegiatanpokok
Program
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
1. Penetapan anggaran tahunan oleh pemilik
2. Penilaian kinerja representasi pemilik
3. Sosialisasi berkala ke masyarakat terkait misi rumah sakit
4. Penetapan program PMKP RS oleh pemilik/rep pemilik
5. Laporan dari dirut ke rep pemilik setiap 3 bulan
6. Review pedoman pelayanan/pedoman kerja di seluruh keorganisasian
RS
7. Review pedoman pengorganisasian di seluruh keorganisasian RS
8. Supervisi pimpinan unit untuk kepatuhan jajaran di bawahnya dalam
memenuhi regulasi dan perundangan
9. Review-review regulasi yang mana harus dihadiri pimpinan unit dan
dilakukan secara kolaboratif
10. Penyampaian informasi tentang RS dan mutu layanan RS RS kepada
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, faskes, dan stakeholder RS
lainnya
11. Rapat rutin, dan dokumentasinya yg harus lengkap (undangan, daftar
hadir/presensi, notulen)
a. Unit minimal 1 bulan sekali
b. Intra department 1 bulan sekali
c. Komite medis & keperawatan, 1 bulan sekali
d. Rapat antara medis dengan keperawatan minimal 3 bulan sekali
e. Komite dan tim lain minimal 3 bulan sekali
f. Lain-lain sesuai kebutuhan
12. Penyampaian dari dirut terhadap seluruh staf RS tentang capaian
program sesuai visi, misi dan renstra
13. Reorganisasi/review keorganisasian PMKP
14. Rapat-rapat terkait PMKP sebisa mungkin direktur wajib hadir (TKRS 4)
15. Penyampaian hasil program PMKP (perbaikan yg telah dicapai, dan
perkembangan pencapaian sasaran keselamatan pasien) dari direktur 36
kepada seluruh staf RS
1. Perapihan database seluruh kontrak
a. Kontrak klinis, misalnya
i. KSO Lab
ii. Vendor reagen
iii. PBF
b. Kontrak manajemen, misalnya
i. Outsourching cleaning service
ii. Jasa parkir
c. Kontrak kepegawaian
2. Review kontrak kepegawaian khususnya nakes, terkait
a. Kredensial
b. Rekredensial
c. Penilaian kinerja
3. Pelibatan pimpinan unit, struktural lain, pimpinan medis, atau pimpinan keperawatan dalam rangka
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak klinis.
4. Pengukuran mutu kontrak oleh unit (supervisi oleh pimpinan terkait)
5. Pelaporan mutu kontrak kepada PMKP
6. Rapat evaluasi mutu kontrak minimal 2 bulan sebelum kontrak berakhir, dihadiri pimpinan unit terkait
dan PMKP.
7. Penunjukkan penanggung jawab pengelolaan kontrak-kontrak RS
8. Analisis mutu kontrak oleh PMKP.
9. Implementasi tim penapisan teknologi ketika akan menggunakan teknologi baru (jika ada)
10. Identifikasi risiko langkah-langkah dalam proses pengadaan dalam rangka mengurangi risisko adanya
obat palsu, alat palsu, dsb
11. Evaluasi integritas setiap pemasok dari rantai distribusi
12. Pimpinan unit menyelenggarakan orientasi (TKSRS 9 EP 5)
13. Orientasi PMKP dan PPI dasar bagi karyawan baru (TKRS 9 EP 6)
14. Evaluasi sistem/alur pengaduan pelayanan/alur komplain (TKRS 10 EP 5)
15. Evaluasi PPK dan CP oleh KSM 37
1. Evaluasi organisasi komite etik
2. Penguatan organisasi komite etik
3. Sosialisasi etik RS
4. Sosialisasi etik kedokteran
5. Evaluasi regulasi etika bisnis RS
6. Sosialisasi etika bisnis RS
7. Publikasi kepemilikan RS
8. Kampanye etik dan budaya keselamatan dengan parameter misalnya
sebagai berikut
a. Kejelasan alur pendaftaran, transfer, dan pemulangan pasien bagi
pasien dan keluarga
b. Penagihan biaya yang akurat dan transparan/jelas
c. Transparansi dalam pelaporan kinerja organisasi
d. Transparansi dalam pelaporan kinerja klinis
e. Penetapan mekanisme supaya jika ada staf RS yang melaporkan
kesalahan, atau kecurigaan adanya masalah etik, maka pelapor
bebas dari intimidasi
f. Lingkungan yang mendukung untuk diskusi secara terbuka terkait
permasalahan etis tanpa takut adanya intimidasi atau sanksi
g. Ketiadaan diskriminasi terhadap siapapun
h. Ketiadaan kesenjangan dalam pelayanan kesehatan
9. Penyediaan informasi dan edukasi bagi staf RS tentang budaya
keselamatan
10. Sosialisasi dari direktur terkait kampanye budaya keselamatan
(bagaimana budaya keselamatan dilakukan)
11. Penyediaan alur pelaporan yang rahasian, sederhana, namun mudah di
akses dan dilacak oleh pihak yang berwenang dalam kecurigaan masalah
budaya keselamatan. 38
Kegiatanpokok
Program
Manajemen Fasilitas dan Keamanan
(MFK)
1. Inventarisasi regulasi perumahsakitan yang masih berlaku, termasuk walaupuntidak terbatas pada hal-hal yang
berkaitan dengan fasilitas dan keamanan
2. Inventarisasi dan evaluasi perizinan sebagai berikut
a. IMB
b. Izin operasional RS
c. Sertifikat laik fungsi
d. IPAL
e. Izin genset
f. Izin radiologi
g. Sertifikat sistem pemadam kebakaran
h. Sistem kelistrikan
i. Izin TPS B3
j. Izin lift
k. Izin instalasi petir
l. Izin lingkungan
3. Pendokumentasian dan review hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
di luar RS
4. Evaluasi kontrak tenant terkait kewajiban mematuhi seluruh aspek manajemen risiko fasilitas dan keamanan
5. Pelatihan K3 RS bagi pimpinan IPSRS dan K3
6. Manajemen risiko proaktif untuk risiko di bangunan, ruangan, peralatan, perabotan, dan fasilitas lain yg
berpotensi menimbulkan cedera atau kecelakaan, terintegrasi dengan PMKP, dengan prinsip
a. Identifikasi risiko, termasuk di dalamnya, dalam rangka mengidentifikasi risiko, dilakukan sebuah kegiatan
yg dinamakan inspeksi fasilitas yg diselenggarakan secara rutin, dan mencakup seluruh area rumah sakit
b. Analisis risiko
c. Tindak lanjut/mitigasi risiko
d. Penerapan perbaikan
Untuk poin d, harus ada anggaran yang cukup dalam rangka memperbaiki, maupun meningkatkan fasilitas
dalam rangka mencapai pemenuhan regulasi dan perundangan dan atau peningkatan keamanan fasilitas untuk
mencegah cedera dan kecelakaan 40
1. PCRA jika ada konstruksi, dimana mencakup
a. Kualitas udara dampak konstruksi
b. Pengendalian infeksi (ICRA konstruksi)
c. Sistem utilitas yg terdampak
d. Kebisingan
e. Getaran
f. Potensi paparan bahan berbahaya
g. Dampak terhadap kode darurat
h. Dll yg mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan
2. Jika ada konstruksi, harus ada pelaksanaan pemantauan kepatuhan kontraktor terhadap PCRA dan ICRA konstruksi
3. Evaluasi penanda bagi
a. Staf RS
b. Pasien
c. Keluarga pasien
d. Tamu
e. Tenant
4. Evaluasi sistem keamanan rumah sakit secara komprehensif dalam rangka menghindari kejahatan perorangan, kekerasan, kehilangan, kerusakan,
atau pengrusakan.
5. Evaluasi dan peningkatan pemantauan area-area RS
6. Inventarisasi B3
a. Jenis
b. Jumlah
c. Lokasi
7. Inventarisasi, dokumentasi, dan distribusi informasi MSDS untuk B3 di seluruh unit yg menggunakan B3
8. Sosialisasi penanganan, penyimpanan, pelabelan, penggunaan, dan pembuangan B3
9. Supervisi terhadap pelaksanaan penanganan, penyimpanan, pelabelan, penggunaan, dan pembuangan B3

41
1. Evaluasi kepatuhan distributor dalam mencamtumkan MSDS
2. Pelatihan penanganan tumpahan B3
3. Sosialisasi alur penanganan pajanan B3
4. Pembuatan sistem pelaporan dan invenstigasi serta analisis dari kejadian
tumpahan B3, dan sosialisasinya
5. Evaluasi kinerja sistem IPAL
6. Evaluasi sistem limbah RS secara komprehensif dari hulu ke hilir
7. Evaluasi dari hasil identifikasi bencana internal dan eksternal
RS/identifikasi ulang
8. Evaluasi regulasi/pedoman kesiapan bencana RS
9. Sosialisasi kepada struktural dan komponen RS terkait peran masing-
masing dalam kondisi bencana
10. Self assessment untuk kesiapan bencana menggunakan hospital safety
index dari WHO
11. Simulasi kode merah dan evakuasi
12. Evaluasi komprehensif untuk sistem penanggulangan kebakaran (bisa
digabungkan dengan manajemen risiko fasilitas)
13. Uji fungsi sistem penanggulangan kebakaran
14. Peningkatan kepatuhan dalam larangan merokok di area RS
15. Evaluasi kepatuhan pelarangan merokok
16. Inventarisasi alat medis dan alat non medis
17. Pemeriksaan alat medis secara teratur
42
1. Uji fungsi (jika ada) 13. Sosialisasi pengelolaan sistem utilitas kepada pimpinan dan
2. Pemeliharaan preventif alat-alat seluruh staf RS sesuai porsinya
3. Kalibrasi alat-alat 14. Pengkajian backup sumber air RS
4. Monitoring kegagalan fungsi alat 15. Asesmen ulang terhadap area-area yang sama sekali tidak boleh
5. Sosialisasi pengelolaan alat-alat di rumah sakit (inventaris, terjadi mati listrik dan mati air walaupun hanya 1 detik
pemeliharaan, kalibrasi, monitoring dan pelaporan kegagalan 16. Pemeriksaan mutu air setiap 6 bulan
fungsi alat, dll) 17. Pemeriksaan mutu air limbah
6. Update inventaris sistem utilitas berkala (jenis, pemetaan atau 18. Pemeriksaan mutu air yg digunakan untuk hemodialisis
distribusinya) 19. Sosialisasi sistem pelaporan dan penanganan kecelakaan kerja
a. Sistem utilitas utama 20. Analisis dan investigasi kecelakaan kerja
i. Air 21. Penyampaian laporan terkait manajemen risiko fasilitas minimal
ii. Listrik setiap 3 bulan kepada direktur
b. Sistem utilitas tambahan 22. Pelatihan penggunaan APAR dan pemadaman kebakaran
i. Komunikasi 23. Pelatihan evakuasi
ii. Jaringan 24. Pelatihan penggunaaan alat medis (khususnya untuk pegawai
iii.Gas medis baru, dan alat baru)
iv. IPAL
v. Limbah
vi. Lift
vii.dll
7. Pemeriksaan sistem utilitas
8. Pemeliharaan sistem utilitas
9. Uji fungsi sistem utilitas
10. Uji beban backup sistem utilitas (listrik dan air)
11. Pelabelan sistem utilitas
12. Peningkatan sistem utilitas (upgrading) 43
Kegiatanpokok
Program
Kompetensi dan Kewenangan Staf
(KKS)
1. Penyusunan perencanaan SDM RS tahunan meliputi jumlah, jenis, dan
kualifikasi (pendidikan, kompetensi, pelatihan, pengalaman) yang menjawab
a. Kebutuhan tiap unit yg dijabarkan dalam pola ketenagaan unit
b. Renstra RS
c. Misi RS
d. Peningkatan volume layanan
e. Penambahan teknologi yg digunakan
f. Keragaman pasien dan kompleksitas kebutuhan pasien
2. Penyusunan pola ketenagaan unit yang mempertimbangkan
a. Renstra RS
b. Misi RS
c. Peningkatan volume layanan (pengembangan)
d. Penambahan teknologi yg digunakan (pengembangan)
e. Keragaman pasien dan kompleksitas kebutuhan pasien
f. Rotasi/perpindahan pegawai
3. Evaluasi komprehensif pelaksanaan rekrutmen, seleksi, hingga penempatan
staf awal
4. Evaluasi pelaksanaan evaluasi kinerja MPA
5. Update dan audit berkala file kepegawaian
6. Pelaksanaan orientasi umum
7. Evaluasi komprehensif pelaksanaan orientasi
8. Penyusunan materi/kurikulum orientasi unit
9. Penyusunan log book MPA (sesuai uraian tugas)
10. Pelaksanaan orientasi unit
11. Evaluasi sistem diklat RS 45
1. Penyusunan alur diklat RS dan sosialisasinya
2. Pelatihan TOT
3. Identifikasi awal kebutuhan diklat dari unit berdasarkan aspek di bawah ini
a. Menjaga kompetensi yg ada (misalnya pelatihan BHD berkala)
b. Kebutuhan pemenuhan pengetahuan, kompetensi/ketrampilan untuk
pegawai baru
c. Hasil pengukuran mutu (misalnya angka infeksi phlebitis tinggi, maka
dibutuhkan pelatihan teknik aseptik)
d. Pencapaian sasaran keselamatan pasien
e. Kebutuhan manajemen fasilitas
f. Penggunaan teknologi baru
g. Prosedur baru
h. Rencana layanan baru di kemudian hari
i. Menjawab standar akreditasi RS
j. Dll
4. Perekapan dan perencaan diklat berdasarkan data kebutuhan diklat dari unit
atau pimpinan
5. Evaluasi feedback dari pelatihan eksternal yg diikuti staf RS
6. Sosialisasi penanganan kekerasan di tempat kerja
7. Pelaksanaan MCU karyawan
8. Pelaksanaan imunikasi karyawan
9. Pelatihan K3 untuk seluruh elemen RS
10. Evaluasi keorganisasian Komite K3RS

46
1. Penguatan Komite K3RS
2. Sosialisasi alur penanganan dan pelaporan kecelakaan kerja dan paparan B3
3. Pendataan kebutuhan re-kredensial dari staf medis
4. Pelaksanaan kredensial dan re-kredensial staf medis (sesuai kebutuhan)
5. Verifikasi berkas staf medis (sesuai kebutuhan)
6. Evaluasi pelaksanaan OPPE staf medis (khususnya area yg belum tercakup dalam
OPPE yaitu terkait pemahaman etik dan budaya keselamatan, dan pelaksanaan
benchmarking dengan eksternal)
7. Pelaksanaan OPPE staf medis
8. Pendataan kebutuhan re-kredensial dari staf keperawatan
9. Pelaksanaan kredensial dan re-kredensial staf keperawatan (sesuai kebutuhan)
10. Verifikasi berkas staf keperawatan (sesuai kebutuhan)
11. Evaluasi pelaksanaan OPPE dalam bentuk penilaian kinerja staf keperawatan
12. Pelaksanaan OPPE/penilaian kinerja staf keperawatan
13. Integrasi penilaian kinerja keperawatan dengan PMKP
14. Verifikasi berkas staf klinis lain
15. Kredensial dan rekredensial staf klinis lain sesuai kebutuhan
16. Integrasi penilaian kinerja staf klinis lain dengan PMKP

47
Kegiatanpokok
Program
Manajemen Informasi dan Rekam
Medis (MIRM)
1. Optimalisasi SIM RS untuk pendaftaran online rawat jalan dan rawat inap
2. Publikasi ketersediaan fasilitas RS bagi masyarakat (termasuk namun tidak terbatas pada
jumlah TT tersedia)
3. Pelatihan penggunaan SIM RS bagi seluruh user di RS
4. Pengkajian perencanaan pengembangan SIM RS
5. Identifikasi kebutuhan SIM RS untuk perencanaan pengembangan, dari
a. PPA
b. Struktural
c. Pihak eksternal dan kebutuhan perundangan
6. Peningkatan SIM RS untuk menyediakan dukungan database bagi
a. Data mutu
b. Data IKP
c. Data HAIs
d. Data kecelakaan kerja
7. Analisis data yang berkaitan dengan keputusan dalam bidang manajemen
8. Analisis data yang berkaitan dengan keputusan dalam program mutu
9. Analisis data yang berkaitan dengan keputusan dalam bidang asuhan pasien
10. Identifikasi dan pemenuhan kebutuhan penyediaan data atau informasi dari
a. Strutkural/para pimpinan
b. PPA
c. Pihak eskternal
11. Sosialisasi hak akses SIM RS
12. Pengelolaan hak akses SIM RS
13. Pengelolaan dan upgrading learning center
14. Pengkajian perluasan area rekam medis
15. Supervisi keamanan rekam medis dari kehilangan, kerusakan, dan akses yang tidak semestinya 49
1. Sumpah menjaga kerahasiaan rekam medis bagi yg
membutuhkan
2. Sosialisasi kerahasiaan informasi rekam medis dan hak akses
rekam medis
3. Evaluasi format rekam medis
4. Pelatihan/Workshop RM
5. Review rekam medis
a. Harian/bulanan
b. Tahunan
6. Pengkajian persiapan retensi rekam medis
7. Evaluasi regulasi standar kode diagnosis, simbol, dan singkatan
8. Sosialisasi standarisasi simbol dan singkatan
9. Audit kepatuhan penggunaan simbol dan singkatan di rekam
medis
10. Peningkatan kepatuhan pengisian tanggal, jam, nama dan tanda
tangan PPA yg mengisi rekam medis

50
Kegiatanpokok
Program
Program Nasional (Prognas)
PONEK di area rawat gabung
1. Review regulasi dan SPO yang berkaitan dengan10. Pelatihan PONEK (sesuai kebutuhan)
pelayanan ibu hamil, bersalin, dan neonatus 11. Pelatihan resusitasi neonatus
2. Upaya peningkatan kualitas layanan terhadap 12. Pelatihan IMD
ibu dan bayi 13. Pelatihan PMK
3. Meningkatkan kesiapan RS dalam upaya PONEK 14. Pelatihan konselor ASI
24 jam 15. Sosialisasi PONEK internal
4. Meningkatkan pelaksanaan IMD dan ASI 16. Evaluasi sistem rujukan PONEK
eksklusif 17. Pengukuran mutu PONEK minimal meliputi
5. Peningkatan kesiapan RS sebagai rujukan a. Angka keterlambatan operasi SC <30 menit
PONEK b. Angka keterlambatan penyediaan darah
6. Peningkatan kesiapan operasi SC emergensi c. Kejadian tidak dilakukannua IMD
7. Meningkatkan pelaksanaan PMK pada BBLR d. Kejadian kematian ibu dan bayi
8. Peningkatan upaya RSSIB 18. Pelaporan kegiatan PONEK kepada pimpinan
9. Peningkatan kualitas dan kemananan layanan RS

52
HIV
1. Peningkatan pelayanan VCT
2. Peningkatan pelayanan PMTCT
3. Pengkajian pengembangan layanan terapi ART
4. Peningkatan kemampuan layanan untuk infeksi
oportunistik IO pada pasien HIV
5. Peningkatan kemampuan pelayanan pada pasien HIV
dengan injection drug use
6. Peningkatan fungsi farmasi untuk pelayanan pasien HIV
7. Peningkatan fungsi gizi untuk pelayanan pasien HIV
8. Peningkatan fungsi lab untuk pelayanan pasien HIV
9. Peningkatan fungsi radiologi untuk pelayanan pasien HIV
10. Pelaporan kegiatan HIV internal kepada direktur dan
eksternal

53
TB DOTS
1. Promosi kesehatan terkait TB
2. Sosialisasi surveilans TB
3. Pelaksanaan surveilans TB
4. Pengendalian faktor risiko TB
5. Penemuan kasus TB
6. Imunisasi untuk TB (BCG)
7. Pemberian obat pencegahan
8. Pelatihan tim TB DOTS
9. Peningkatan kemampuan merawat pasien TB DOTS di
area rawat inap
10. Sosialisasi skrining TB saat pendaftaran dan di rawat
jalan
11. Identifikasi dan pemenuhan APD untuk TB di seluruh
area RS
12. Sosialisasi APD terkait TB kepada staf RS dan kepada
keluarga serta pengunjung
13. Pelaporan pelayanan TB internal dan eksternal

54
PPRA
1. Peningkatan pemahaman PPRA kepada staf medis, dan tenaga
kesehatan di RS
2. Peningkatan pemahaman PPRA kepada pasien, keluarga pasien,
dan pengunjung
3. Peningkatan pemahaman PPRA kepada masyarakat
4. Surveilan penggunaan antibiotik di RS
5. Evaluasi penggunaan antibiotik di RS berdasarkan hasil
surveilans penggunaan AB
6. Optimalisasi pengendalian penggunaan antibiotik di RS
7. Surveilans pola resistensi antibiotik
8. Pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
9. Pengukuran mutu PPRA yang terintegrasi dengan PMKP
meliputi minimal
a. Perbaikan kuantitas penggunaan AB
b. Perbaikan kualitas penggunaan AB
c. Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara
multidisiplin dan terintegrasi
d. Penurunan angka infeksi rumah sakit akibat mikroba
resisten
10. Pelaporan kegiatan PPRA dari Tim PPRA kepada direktur
11. Pelaporan kegiatan PPRA dari direktur ke KPRA

55
Geriatri
1. Evaluasi pelayanan geriatri
2. Promosi kesehatan terkait pelayanan/peningkatan
kesehatan geriatri
3. Peningkatan kerjasama dengan komunitas di luar RS
dalam r angka PKRS untuk geriatri
4. Penyediaan leaflet dan alat bantu edukasi untuk geriatri
5. Pelaporan pelayanan geriatri ke direktur

56

Anda mungkin juga menyukai