Anda di halaman 1dari 6

BAB 1

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
TL/Umur : 03-Mei-2019 / 12 hari
Alamat : Lolo, Surian
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tanggal masuk RS : 13-05-2019 pukul 13.00 WIB
No. MR : 20.39.06

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Muntah setiap habis menyusu sejak ± 7 hari yang lalu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien muntah setiap menyusu sejak ± 7 hari yang lalu SMRS
Sesak nafas (+)
Tali pusat basah dan berbau sejak ± 1 minggu yang lalu, bayi dirumah dipasang
gurita ketat
Demam tidak disadari
Pasien hanya meminum asi ibu tidak ada tambahan minuman yang lain
Bak (+) normal
Bab (+) normal
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien lahir di RSUD Arosuka 12 hari yang lalu, lahir secara sc atas indikasi bekas sc
BBL 3000 gram dan dirawat 3 hari dengan resiko infeksi

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Kelahiran
Lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dokter spesialis
Saat lahir menangis kuat, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 49 cm

Riwayat imunisasi dasar


HBO : Umur 1 hari
BCG : Belum dilakukan
DPT : Belum dilakukan
Polio : Belum dilakukan
Hepatitis B : Belum dilakukan
Campak : Belum dilakukan

Perkembangan fisik :
Belum dapat dinilai

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Aktif
BB : 3000 gram
PB : 49 cm
Nadi : 140 x/menit
Respirasi : 66 x/menit
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Suhu : 37,5ºC
b. Pemeriksaan Khusus
Kulit : Teraba hangat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)
Kepala : Ubun-ubun datar
Mata : Kongjutiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil bulat isokor,
Refleks cahaya (+/+) normal
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Mukosa bibir basah, Sianosis (-)
Lidah : Atrofi papil (-)
Faring / tonsil : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1
Telinga : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada pembesaran KGB/Tiroid

Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris, Retraksi dinding dada (+/+) minimal
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), Tali pusat berbau dan bernanah
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik,

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Telah dilakukan USG Abdomen pada tanggal 13-Mei-2019
Kesan : - Menyokong suatu meconium Aspiration Pneumonia
- Tidak tampak kardiomegali

5. DIAGNOSIS
Aspirasi Pneumonia

6. PENATALAKSANAA ( Konsul dr. Dhina Lydia Lestari,Sp.A)


 O2 1/2 liter/menit
 Injeksi Ampisilin Sulbaktam 2x160 mg (iv) (0,8 cc)
 Injeksi Gentasmisin 1x16 mg (iv) (0,4 cc)
 Injeksi Dexametason loading 1,6 mg (0,32 cc) dilanjutkan 3x0,6 mg (iv)
 Paracetamol 3x0,4 cc bila T>37,5ºc
 Asi OD
 Cek suhu /4 jam

7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Rangkuman Hasil pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Seorang pasien bayi laki-laki umur 12 hari datang diantar oleh
keluarga ke IGD RSUD Arosuka pada tanggal 13-05-2019 pukul 13.00 WIB,
dengan diagnosis Aspirasi Pneumonia. Awalnya pasien muntah setiap
menyusu sejak ±7 hari yang lalu, sesak nafas (+), tali pusat basah dan berbau
sejak ±1 minggu yang lalu karena bayi dirumah dipasang gurita ketat, demam
tidak disadari, pasien hanya meminum asi ibu tidak ada tambahan lain, bak (+)
normal, bab (+) normal. Pasien lahir di RSUD Arosuka 12 hari yang lalu, lahir
secara sc atas indikasi bekas sc dengan BBL 3000 gram dan dirawat 3 hari
dengan resiko infeksi.
2. Objektif :
Pada pemeriksaan fisik yang presentan lakukan didapatkan keadaan
umum tampak sakit sedang, kesadaran aktif, frekuensi nadi 140 x/menit, nafas
66 x/menit, suhu 37,5ºC, tampak retraksi dinding dada (+/+) minimal. Dari
pemeriksaan USG didapatkan kesan menyokong suatu meconium Aspiration
Pneumonia dan tidak tampak kardiomegali.
3. Assesment (penalaran klinis) :
Pada pasien ini data-data yang mendukung diagnosis aspirasi
pneumonia adalah muntah setiap habis menyusu, sesak nafas (+), dan tampak
retraksi dinding dada (+/+) minimal, dikonfirmasi dari pemeriksaan penunjang
yaitu USG dengan kesan menyokong suatu meconium Aspiration Pneumonia
dan tidak tampak kardiomegali. Berdasarkan tinjauan pustaka, Aspirasi
Pneumonia adalah masuknya cairan partikel eksogen, atau sekresi endogen ke
dalam saluran nafas bawah.

4. Plan :
Diagnosis klinis : Aspirasi pneumonia
Tatalaksana :
 O2 1/2 liter/menit
 Injeksi Ampisilin Sulbaktam 2x160 mg (iv) (0,8 cc)
 Injeksi Gentasmisin 1x16 mg (iv) (0,4 cc)
 Injeksi Dexametason loading 1,6 mg (0,32 cc) dilanjutkan 3x0,6 mg
(iv)
 Paracetamol 3x0,4 cc bila T>37,5ºc
 Asi OD
 Cek suhu /4 jam

Edukasi :
Peranan edukasi sangat penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas
akibat penyakit yang diderita pasien. Edukasi yang dapat diberikan antara lain
:
 Menerangkan pada keluarga tentang kondisi penyakit pasien sekarang
 Menjelaskan tentang komplikasi yang bisa terjadi
 Menjelaskan prognosis penyakitnya
 Menjelaskan cara pencegahan serta tatalaksana pada pasien