Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERTANDINGAN : MENGARANG BAHASA MELAYU R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
JANTINA :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BWH 12 TAHUN

Nama Peserta : FARAH ADIBA AUNA BINTI ZAINAL ISKANDAR


Sediakan 2 keping
gambar ukuran
Alamat Peserta : ____________ pasport,
(Alamat Rumah)
____________ 1 keping lekatkan di
sini
No. Surat Beranak : AX 81722 No. Telefon (Rumah): ___________
Tahun : ENAM ( 6 ) Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __
Angka Giliran UPSR : ____________ No. Daftar Sekolah : _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : No. KP :


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar .l. Saya juga membenarkan anak / jagaan
saya menyertai Pertandingan Mengarang Bahasa Melayu Peringkat Daerah Seremban 1 Negeri Sembilan pada, 18 April 2013/ Khamis,, 2.30 petangi
di SK. Seremban Jaya, Seremban dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan
syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : HARIFIN BIN HAJI OMAR No. Telefon Sekolah :
06-7992511_____________

Alamat Sekolah : SK. DATO’ SHAHBANDAR ABU BAKAR LABU HILIR, 71900 LABU, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah peserta daripada sekolah ini i yang menyertai Pertandingan Mengarang Bahasa Melayu
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Guru Pengiring : :(
Nama : NORIAH BINTI MERAN
No. KP : 631228-04-5450
Jawatan: Guru
Tarikh : 15 APRIL 2013