Kepada Yth,
Di –
Cilegon
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat izin atasan langsung, karena saya bermaksud
untuk memohon surat izin praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk pengurusan surat izin praktek.
Hormat saya,