Tahun Anggaran : 2017

Bukti Kas No :
Beban MAK : 024.05.08.2058.005.A.524113

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Bali

JUMLAH UANG : Rp. 150.000,-

TERBILANG : == Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah==

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dalam kota berupa uang transport
bagi petugas kabupaten/kota dalam rangka Pelaksanaan
Penyelidikan Epidemiologi KLB/PIE pada tanggal 1 Maret
2017, Output Layanan Respon KLB dan Wabah, kegiatan
Surveilans dan Karantina Kesehatan, Program Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan SPT dan Daftar
Perincian terlampir.

Setuju dibayar : Denpasar, 1 Maret 2017

An. Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen,

dr Gede Wira Sunetra,MPPM Ni Luh Wiantari Cintia Dewi

NIP. 19600707 198711 1 002 NIP. 19780809 200501 2010

Lunas dibayar :
Pada tanggal :
Bendahara Pengeluaran

I Dewa Dalem Siwa Raditiya,S.Kep,Ns

NIP. 19855094 200802 1 001

Tahun Anggaran : 2017

Bukti Kas No :
 Beban MAK : 024.05.08.2058.005.A.524113

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Bali

JUMLAH UANG : Rp.150.000,-

TERBILANG : == Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah==

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dalam kota berupa uang transport
bagi petugas kabupaten/kota dalam rangka Pelaksanaan
Penyelidikan Epidemiologi KLB/PIE pada tanggal 1 Maret
2017, Output Layanan Respon KLB dan Wabah, kegiatan
Surveilans dan Karantina Kesehatan, Program Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan SPT dan Daftar
Perincian terlampir.

Setuju dibayar : Denpasar, 1 Maret 2017

An. Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen,

dr Gede Wira Sunetra,MPPM Luh Ayu Setianingsih,Amd Kep

NIP. 19600707 198711 1 002 NIP. 19870813 2010012 017

Lunas dibayar :
Pada tanggal :
Bendahara Pengeluaran

I Dewa Dalem Siwa Raditiya,S.Kep,Ns

NIP. 19855094 200802 1 001

Tahun Anggaran : 2017

Bukti Kas No :
Beban MAK : 024.05.08.2058.005.A.524113
 KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Bali

JUMLAH UANG : Rp.150.000,-

TERBILANG : == Seratus Lima puluh Ribu Rupiah==

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dalam kota berupa uang transport
bagi petugas kabupaten/kota dalam rangka Pelaksanaan
Penyelidikan Epidemiologi KLB/PIE pada tanggal 3 Maret
2017, Output Layanan Respon KLB dan Wabah, kegiatan
Surveilans dan Karantina Kesehatan, Program Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan SPT dan Daftar
Perincian terlampir.

Setuju dibayar : Denpasar, 3 Maret 2017

An. Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen,

dr Gede Wira Sunetra,MPPM Ni Luh Wiantari Cintia Dewi

NIP. 19600707 198711 1 002 NIP. 19780809 200501 2010

Lunas dibayar :
Pada tanggal :
Bendahara Pengeluaran

I Dewa Dalem Siwa Raditiya,S.Kep,Ns

NIP. 19855094 200802 1 001

Tahun Anggaran : 2017

Bukti Kas No :
Beban MAK : 024.05.08.2058.005.A.524113
 KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Bali

JUMLAH UANG : Rp.150.000,-

TERBILANG : == Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah==

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dalam kota berupa uang transport
bagi petugas kabupaten/kota dalam rangka Pelaksanaan
Penyelidikan Epidemiologi KLB/PIE pada tanggal 3 Maret
2017, Output Layanan Respon KLB dan Wabah, kegiatan
Surveilans dan Karantina Kesehatan, Program Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan SPT dan Daftar
Perincian terlampir.

Setuju dibayar : Denpasar, 3 Maret 2017

An. Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen,

dr Gede Wira Sunetra,MPPM Luh Ayu Setianingsih,Amd Kep

NIP. 19600707 198711 1 002 NIP. 19870813 2010012 017

Lunas dibayar :
Pada tanggal :
Bendahara Pengeluaran

I Dewa Dalem Siwa Raditiya,S.Kep,Ns

NIP. 19855094 200802 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli (80613) Bali
Telepon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
 www.dikes.banglikab.go.id email: dikes@banglikab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /2017

Dasar : Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No. SP. DIPA . 024.05.3.229002/2017,
Tanggal 7 Desember 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1.Nama : Ni Luh Wiantari Cintia Dewi

NIP : 197808092005012010
Pangkat / Gol : Perawat Pelaksana/IId
Jabatan : Pemegang Program Surveilans

2. Nama : Luh Ayu Setianingsih,Amd Kep

NIP : 19870813 201001 2017
Pangkat / Gol : Perawat Pelaksana/IId
Jabatan : Pemegang Program Imunisasi

Untuk Tujuan : Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi KLB dan PIE

Hari/Tanggal : Rabu / 1 Maret 2017
Tempat : Puskesmas Kintamani I
Dana : Dekon 2017

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan : Bangli
Pada Tanggal : 1 Maret 2017
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Drg. Agus Kawibawa

NIP. 19611231 198302 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli (80613) Bali
Telepon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
www.dikes.banglikab.go.id email: dikes@banglikab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /2017

Dasar : Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No. SP. DIPA . 024.05.3.229002/2017,
 Tanggal 7 Desember 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1.Nama : Ni Luh Wiantari Cintia Dewi

NIP : 19780809 200501 2 010
Pangkat / Gol : Perawat Pelaksana / IId
Jabatan : Pemegang Program Surveilans

2. Nama : Luh Ayu Setianingsih,Amd Kep

NIP : 19870813 201001 2017
Pangkat / Gol : Perawat pelaksana / IId
Jabatan : Pemegang Program Imunisasi

Untuk Tujuan : Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi KLB dan PIE

Hari/Tanggal : Jumat / 3 Maret 2017
Tempat : Puskesmas Kintamani I
Dana : Dekon 2017

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan : Bangli
Pada Tanggal : 3 Maret 2017
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Drg. Agus Kawibawa

NIP. 16908152010011003

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : / KLB / 2017

Tanggal : 1 Maret 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Rp.150.000

JUMLAH Rp. 150.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Bangli, 1 Maret 2017

Rp. 150.000,- Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp. 150.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

I Dewa Dalem Siwa Raditiya,S.Kep,Ns Ni Luh Wiantari Cintia Dewi

NIP. 19855094 200802 1 001 Nip. 19780809 200501 2 010

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150.000,-

Yang Telah dibayar semula : Rp. - ,-
Sisa kurang / lebih : Rp. - ,-

Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Dr. Gede Wira Sunetra,MPPM

NIP. 19600707 198711 1 002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ni Luh Wiantari Cintia Dewi

NIP : 19780809 200501 2010
Jabatan : Kepala seksi Surveilans dan Imunisasi

Berdasarkan urat Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 2017, Tgl :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya, meliputi :
 NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Rp. 150.000

Jumlah Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Bangli, 1 Maret 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana
Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Dr. Gede Wira Sunetra,MPPM Ni Luh Wiantari Cintia Dewi

NIP. 19600707 198711 1 002 NIP. 19780809 200501 2010

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : / KLB / 2017

Tanggal : 3 Maret 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Telah dibayar sejumlah Bangli, 3 Maret 2017
Rp. 150.000,- Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp. 150.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

I Dewa Dalem Siwa Raditiya,S.Kep,Ns Luh Ayu Setianingsih,Amd Kep

NIP. 19855094 200802 1 001 Nip. 19870813 201001 2017

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.150.000,-

Yang Telah dibayar semula : Rp. - ,-
Sisa kurang / lebih : Rp. - ,-

Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Dr. Gede Wira Sunetra,MPPM

NIP. 19600707 198711 1 002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Luh ayu Setianingsih,Amd Kep

NIP : 19870813 201001 2017
Jabatan : Kepala seksi Surveilans dan Imunisasi

Berdasarkan urat Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 2017, Tgl :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Rp. 150.000
 Jumlah Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Bangli, 3 Maret 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana
Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Dr. Gede Wira Sunetra,MPPM Luh Ayu Setianingsih,Amd Kep

NIP. 19600707 198711 1 002 NIP. 19870813 201001 2017

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : / KLB / 2017

Tanggal : 1 Maret 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Bangli, 1 Maret 2017

Rp. 150.000,- Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp. 150.000,-
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

I Dewa Dalem Siwa Raditiya,S.Kep,Ns Luh ayu Setianingsih,Amd Kep

NIP. 19855094 200802 1 001 Nip. 19870813 201001 2017

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150.000,-

Yang Telah dibayar semula : Rp. - ,-
Sisa kurang / lebih : Rp. - ,-

Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Dr. Gede Wira Sunetra,MPPM

NIP. 19600707 198711 1 002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Luh ayu Setianingsih,Amd Kep

NIP : 19870813 201001 2017
Jabatan : Pemegang Program Imunisasi

Berdasarkan urat Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 2017, Tgl :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Rp. 150.000

Jumlah Rp. 150.000

 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Bangli, 1 Maret 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana
Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Dr. Gede Wira Sunetra,MPPM Luh Ayu Setianingsih,Amd Kep

NIP. 19600707 198711 1 002 NIP. 19870813 201001 2017

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : / KLB / 2017

Tanggal : 3 Maret 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Bangli, 3 Maret 2017

Rp. 150.000,- Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp. 150.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

I Dewa Dalem Siwa Raditiya,S.Kep,Ns Ni Luh Wiantari Cintia Dewi
NIP. 19855094 200802 1 001 Nip. 19780809 200501 2010

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150.000,-

Yang Telah dibayar semula : Rp. - ,-
Sisa kurang / lebih : Rp. - ,-

Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Dr. Gede Wira Sunetra,MPPM

NIP. 19600707 198711 1 002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ni Luh Wiantari Cintia Dewi

NIP : 197808092005012010
Jabatan : Pemegang Program Surveilans

Berdasarkan urat Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 2017, Tgl :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Rp. 150.000

Jumlah Rp. 150.000

 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Bangli, 3 Maret 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana
Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Dr. Gede Wira Sunetra,MPPM Ni Luh Wiantari Cintia Dewi

NIP. 19600707 198711 1 002 NIP. 19780809 200501 2010