‘ RSU.

ALLAM MEDICA’
JL.P.Diponegoro No.609 Jatisawit – Bumiayu, 52273 Telp : (0289) 430822.
Email : allam.medica@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
HAMIL / PERKIRAAN MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter : ......................................................................................................
Dokter Rumah Sakit : ......................................................................................................

Mengingat sumpah waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .....................................................................................................

Telah Hamil tua dan Melahirkan (Partus) diperkirakan jatuh pada tanggal .....................

Bumiayu ...............................
Dokter Pemeriksa