I n d o n e s ia n C a ly a S i g r a F a m i l y S e m a r a n g R a y a

Sekretariat : ……………………………………………………..
email: icsfsemarangraya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……… tanggal ………………bulan ………… tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………….

Nomer Lambung Chapter : …………………………………………….

Nomer Lambung Nasional : …………………………………………….

Menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA aktif menjadi anggota “ICSF

Semarang Raya” dan bersedia memenuhi seluruh kewajiban sebagai anggota dengan
penuh tanggung jawab sesuai ketentuan organisasi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Semarang,…………….2019

Hormat Saya

(………………………..)

Mengetahui,

Ketua Chapter ICSF Sekjen ICSF

Semarang Raya Semarang Raya

(……………………….) (……………………….)