KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :
Pati,……………………………
Lampiran : Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Perihal : Permohonan Ijin Pengeboran Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Prov Jateng

JL. Mgr. Sugiyopranoto No.1

di
Semarang

Dengan hormat,

Yang bertanda dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Lokasi Sumur :

Jalan/Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Dengan ini mengajukan permohonan ijin Pengambilan Air Bawah Tanah sebagai berikut :

1. Sumur bor/galli/pasak/mata air yang ke :

2. Debit pengambilan air sebanyak : m3/hari
3. Peruntukan air :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Fotocopy SIP
 Nomor :
 Tanggal :
b. Hasi Analisa Laboratorium Air
c. Laporan Pemakaian 1 tahun terakhir
d. Bukti pembayaran pajak 3 tahun
e. Berita Acara Penyegelan Meter Air

Demikian Permohonan kami dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( )