FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

NamaPengkajian :
JudulPenyuluhan :
Tempat :

Skor Jumlah
No. AspekPenilaian Bobot
0 1 2 3 4 (bobot x skor)
1. Persiapan
a. IdentifikasiMasalah
b. SatuanAcaraPenyuluhan 25
c. Penggunaan Media/Alat Bantu
d. MetodePenyuluhan
2. Pelaksanaan
a. Memperkenalkandiri
b. MenjelaskantujuanPenyuluhan
c. ApersepsiTopikPenyuluhan
d. MenggunakanBahasa yang
mudahdimengerti 45
e. Asertifdalampenyuluhan
f. MampumembangkitkanMinat/Mo
tivasipeserta
g. SikapTidakKaku
h. Media MenarikdanTepatSasaran
3. Evaluasi
a. PesertaKooperatif
b. Menjawabpertanyaanpesertadeng
anBenar
c. MenjawabdenganBahasa yang 15
mudahdimengerti
d. MemberikanEvaluasipadapeserta
e. SikapMenghargaiPertanyaandanP
eserta
4. Lain – lain
a. AlokasiWaktuPenyuluhan
b. KontrakWaktudenganpeserta
c. KemampuanMenjawab 15
d. Kerjasamaantaranggotakelompok
e. Menggunakan media bantu lain
sepertileafleat, poster, dll
Jumlah 100
Keterangan :
4 = Sangatbaik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang, 0 = TidakMelakukan

Nilai = Jumlah Total x 100

400 Andoolo, ……………………… 2019
Penilai,

(………………………………………)
 Format Penilaian
ResponsiLaporanPendahuluan

NamaMahasiswa / NIM : …………………………………………….

Topik : …………………………………………….
TempatPraktek : …………………………………………….

NILAI
No. KRITERIA NILAI
MAKSIMAL
1. Pengertian 10
2. Fisiologi/Patofisiologi 20
3. KetepatanRumusanDiagnosaKeperawatan 15
4. KetepatanRumusanTujuan 10
5. PerencanaanTindakanKeperawatan 20
6. RasionalisasiTindakanKeperawatan 10
7. DaftarPustaka 5
8. PenampilanLaporan 10

Total Nilai

Ket :

A = > 80
B = 70 – 79,9
C = 60 – 69,9

Andoolo, ………………………. 2019

Penilai,

(………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN RESUME KASUS

NamaMahasiswa : Ruangan :
NIM : DxMedis :

Skor Jumlah (bobot

No. Aspek Yang di Nilai Bobot 0 1 2 3 x skor)
1. IdentitasPasien 10
2. KeluhanUtama 5
3. Anamnesa/RiwayatKesehatan 15
4. PemeriksaanFisik 15
5. PemeriksaanPenunjang 10
6. DiagnosaKeperawatan 15
7. Intervensi 10
8. KesesuaianDokumentasi 10
9. Pengumpulan/ResponsiTepatWaktu 10
Jumlah Total 100

Nilai = Jumlah Total x 100%

300

Andoolo, ……………………….. 2019

Penilai,

(………………………………………….)
 FORMAT KONSULTASI LAPORAN PENDAHULUAN

NamaMahasiswa : ……………………………………………..
NIM : ……………………………………………..

No. Hari/Tanggal Ruangan Kasus Nama&ParafPembimbing Ket.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 Format Penilaian
LaporanAsuhanKeperawatan

NamaMahasiswa / NIM : ………………………………………………

Topik : ………………………………………………
TempatPraktek : ………………………………………………

NILAI
No. KRITERIA NILAI
MAKSIMAL
1. Ketepatanpengumpulan 20
2. Kelengkapan data/pengkajian 10
3. Identifikasi dx kep./masalahkolaborasi 10
4. Ketepatanrumusan diagnose keperawatan 10
5. Ketepatanrumusantujuan 10
6. Ketepatantindakankeperawatan 20
7. Evaluasi 10
8. PenampilanLaporan 10
Total Nilai

Keterangan :

A = > 80
B = 70-79,9
C = 60-69,9

Andoolo, ………………………….2019
Penilai,

(………………………………………….)
 Format Penilaian
Pre dan Post Conference

NamaMahasiswa / NIM : ……………………………………………..

Topik : …………………………………………….
TempatPraktek : …………………………………………….

NILAI
No. ASPEK NILAI
MAKSIMAL
1. Kesiapandalampre conference 20
2. Pengetahuanbasic promoting physiology of health 25
3. Pengetahuantentangrencanakeperawatan
 Identifikasimasalahklien
25
 Identifikasitujuan
 Identifikasiintervensi
4. Berperanaktifdalamdiskusi 10
5. Keingintahuanterhadappengetahuan 10
6. Perilakudanpenampilan professional 10
Total Nilai

Keterangan :

A = > 80
B = 70-79,9
C = 60-69,9

Andoolo, ………………………….2019
Penilai,

(………………………………………….)
 LembarPenilaian
PresentasiJurnal

Topik : …………………………………………………..
Kelompok : …………………………………………………..

NILAI
No. KRITERIA NILAI
MAKSIMAL
I Persiapan :
1. Sistematikapenulisanmakalah
2. Penggunaanbahasa 30
3. Tehnikpenulisan
4. Pemilihantopik
II Pelaksanaan
1. Waktupenyajian
2. Pembukaan
3. Sistematikapenjelasan 20
4. Penguasaanmateri
5. Tanggapanreaksi
6. Cara berbicara
III Cara penyampaian
1. Sistematis 20
2. Rasional
IV Evaluasi
1. Tanggapanterhadappertanyaan 10
2. Kesimpulan
V Konsultasi 20
JUMLAH

Mengetahui
CI Ruangan

(………………………………………….)
 Format PenilaianSikap

NamaMahasiswa : …………………………………………………
Nim : …………………………………………………
TempatPraktek : …………………………………………………

NILAI
No. ASPEK NILAI
MAKSIMAL
I HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
 Pendekatankepadaklien/keluarga
25
 Komunikasidengantemansejawat
 Menghargaiklien/keluarga
II KEDISIPLINAN
 Datangdanpulangtepatpadawaktunya
 Memberitahuketikaakanmeninggalkantempattuga
25
s
 Mentaatitatatertib yang berlaku
 Membawaperlengkapanstandar
III KEJUJURAN
 Menandatanganidaftarhadirsesuaikehadirannya 25
 Berperilakujujur
IV PENAMPILAN PROFESIONAL
 Partisipasidaninisiatif di tempatpraktek
25
 Pakaianbersihdanrapi
 Bertanggungjawab
Jumlah

Keterangan :

A = > 80
B = 70-79,9
C = 60-69,9

Andoolo, ………………………….2019
Penilai,

(………………………………………….)
 Format Penilaian
Penyajian Seminar Kasus Kelompok

Kelompok : ……………………………………………………
Topik : ……………………………………………………
TempatPraktek :

NILAI
No. KRITERIA NILAI
MAKSIMAL
I Persiapan :
1. Sistematikapenulisanmakalah
2. Penggunaanbahasa 20
3. Tehnikpenulisan
4. Pemilihantopic
II Pelaksanaan
1. Waktupenyajian
2. Pembukaan
3. Sistematikapenjelasan 20
4. Penguasaanmateri
5. Tanggapanreaksi
6. Cara berbicara
III Cara penyampaian
1. Sistematis 10
2. Rasional
IV Evaluasi
1. Tanggapanterhadappertanyaan
30
2. KerjasamaKelompok
3. Kesimpulan
V Konsultasi 20
JUMLAH

Keterangan :

A = > 80
B = 70-79,9
C = 60-69,9

Andoolo, ………………………….2019
Penilai,

(………………………………………….)