RUMAH SAKIT SANTA MARIA

Jalan A. Yani No. 68 Pekanbaru

Telp. 0761 - 22213 (Hunting) Fax. 26071
Email : cs@rssantamariapekanbaru.com
Website : www.rssantamariapekanbaru.com tempel stiker identitas pasien
Facebook : Rssantamaria Pekanbaru
Twitter : @rssm_pku
Instagram : @rssantamariapekanbaru

PEMANTAUAN KESELAMATAN PASIEN

Tanggal : ........................ Jam : ....................... Rencana Operasi : .....................................................
OK : ........................ Ronde : ....................... DPJP Operator : .....................................................
DPJP Anestesi : .....................................................
IDENTIFIKASI : 1. Gelang Identitas Ada Tidak 2. Gelang Alergi Ada Tidak
3. Gelang Resiko jatuh Ada Tidak
KELENGKAPAN REKAM MEDIS :
- Benar Pasien Ya Tidak - Persetujuan Tindakan Kedokteran Ada Tidak
- Benar DPJP Ya Tidak - Persetujuan Tindakan Kedokteran (Anestesi) Ada Tidak
- Ceklis verifikasi Ada Tidak - Persetujuan Pemasangan Alat/Implan Ada Tidak
- Asesmen Pra Bedah Ada Tidak - Penandaan Lokasi Operasi Ditubuh Formulir
- Asesmen Pra Anestesi Ada Tidak - Hasil Radiologi Ada Tidak
- Konsultasi Medik
- Hasil Laboratorium Ada Tidak
* Penyakit Dalam Ada Tidak
- Hasil lain - lain : ___________________
* Dokter Anak Ada Tidak
* Lain-lain _____________________
PERSIAPAN OBAT-OBATAN :
- Premedikasi Tersedia Tidak - Lokal Anestesi Tersedia Tidak
- Induksi Tersedia Tidak - Gas Anestesi Tersedia Tidak
- Pelumpuh Tersedia Tidak - Lain-lain
- Analgetik Tersedia Tidak __________________ Tersedia Tidak
- Antibiotik Tersedia Tidak __________________ Tersedia Tidak
- Spinal Anestesi Tersedia Tidak __________________ Tersedia Tidak
- Obat-obat Emergensi Tersedia Tidak
- Obat-obat Antidotum Tersedia Tidak
PERSIAPAN ALAT :
- Monitor Equipment Tersedia Tidak - Lampu operasi Tersedia Tidak
- Mesin Anestesi Tersedia Tidak - Mikroskop Tersedia Tidak
- Spinal Anestesi set Tersedia Tidak - Main unit laparoscopi Tersedia Tidak
- Endotracheal tube semua ukuran Tersedia Tidak - Main unit urologi Tersedia Tidak
- Infarm warmer Tersedia Tidak - Main unit harmonic Tersedia Tidak
- Resusitasi bayi set Tersedia Tidak - Alat implan Tersedia Tidak
- Suction unit Tersedia Tidak - Nama alat/implan : .....................................
- Defibrilator Tersedia Tidak - No. pendaftaran alat/implan : .....................................
- Lampu emergensi Tersedia Tidak - Merek alat/implan : .....................................
- Lampu baca rontgen Tersedia Tidak - Barcode alat/implan
- Laringoscop set semua ukuran Tersedia Tidak tempel barcode alat/implan di sini

KELENGKAPAN LAPORAN :
- Laporan operasi Dibuat Tidak
- Laporan anestesi Dibuat Tidak
- Laporan pengiriman PA Dibuat Tidak
- Kejadian salah orang Ya Tidak
- Kejadian salah sisi Ya Tidak
- Kejadian salah tindakan Ya Tidak
- Kejadian tertinggal benda asing Ya Tidak
- Kematian karena anestesi/sedasi Ya Tidak
Laporan Perbedaan Diagnosa Antara Pre & Post Operasi
Ada, yaitu :
- Komplikasi anestesi Tidak Ya
Ya, _____________________________________
- Efek samping anestesi Tidak Ya
Ya, _____________________________________
- Surat konsul kepada : _______________________
- Surat asuransi : _______________________
- Surat perusahaan : _______________________

Tidak Ttd/Nama Perawat Penerima Ttd/Perawat Sirkuler

Konversi Anestesi dari Lokal Anestesi ke General Anestesi
Ya, karena :

Tidak Ttd/Nama DPJP Operator Ttd/Nama DPJP Anestesi

053/Rev-2/prm/VII/2018/1