FRM 5.6.

CHECK LIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN

SIGN IN (SEBELUM INDUKSI) TIME OUT (SEBELUM INCISI) SIGN OUT (SEBELUM MENINGGALKAN KAMAR OPERASI)

1. Apakah pasien sudah di konfirmasi tentang : 1. Apakah Tim sudah konfirmasi nama dan peran masing-masing Perawat memastikan secara verbal :
Identitas, Informed Consent, dan Tindakan operasi O Sudah O Belum Nama Prosedur ……………..
O Sudah O Belum 2. Apakah sudah konfirmasi nama, pasien prosedur tindakan dan lokasi yang akan
2.Apakah Lokasi operasi sudah di tandai ? dilakukan operasi Apakah Instrumen, Alat habis pakai, jumlah jarum telah
O Sudah O Belum terhitung
O Sudah O Belum
3.Apakah mesin anestesi dan obat obat sudah di periksa
3. Apakah antibiotika/ profilaksis sudah diberikan dalam 60 menit sebelum operasi ?
kesiapannya ? Pre Op Tambahan Kotor Sisa
O Sudah O Belum O Sudah O Belum
4.Apakah monitoring pasien sudah berfungsi dengan baik ? 4. Antisipasi keadaan kritis Kasa/
O Sudah O Belum a. Untuk ahli bedah depper
5.Apakah pasien memiliki riwayat alergi obat ? Apakah ada tindakan darurat atau prosedur di luar standard operasi yang instrument
O Ya O Tidak akan di lakukan? Jika ada apa?..................................................................... Jarum
6.Apakah pasien mempunyai Penyulit Airway atau resiko Berapa lama operasi ? Bigkasa
aspirasi ? Bagaimana antisipasi terhadap kehilangan darah ?
O Tidak Pelabelan specimen (baca label specimen secara lantang,
b. Untuk ahli anestesi
O Ya, tapi telah tersedia peralatan untuk mengatasinya termasuk nama pasien)
7.Apakah pasien mempunyai resiko kehilangan darah Apakah ada perhatian khusus mengenai pembiusan pada pasien ini ?
Ada 1) …………… 2) ……………
>500cc (7 ml/ kg bb pada anak-anak) ……………………….....................................................................................
Tidak diperlukan
Ya, sudah tersedia 2 akses intra vena, vena central c. Untuk Perawat
Tidak Apakah keseterilan alat telah dikonfirmasi (berdasar indikator?) Untuk ahli bedah, Ahli Anestesi, dan Perawat :
8.Apakah alat Implan sdh tersedia sesuai kebutuhan ? O Sudah, hasil ............. O Belum Apakah hal yang penting untuk pulih sadar dan perawatan
5. Apakah ada perhatian khusus pada peralatan? pasien telah diperhatikan ?...........................
O Sudah O Belum
Ada Tidak Tangga dan Jam ferifikasi ………………………………………….
Tgl,…………………….,Jam ……….. 6. Apakah foto telah ditampilkan?
Dokter Anestesi Sudah Tidak Diperlukan
Perawat Sirkuler
Dokter Bedah

(…………………………)
Nama terang (………………………….) (…………………..……)
Nama terang Nama Terang