Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada

Praktek Dokter (SIPD) Yth, Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Sinjai
Di;
Sinjai

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : drg. Taufiqurrahman
Tempat/tanggal lahir : Sinjai, 12 April 1985
Alamat : Jl. Bulu Beppajeng No. 6 Kel. Balangnipa Kec. Sinjai Utara
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun lulus : 25 November 2011
Tempat bekerja : Puskesmas Manimpahoi
Nomor Rekomendasi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD) pada
tempat Praktek Dokter di Puskesmas Manimpahoi.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktek
c. Surat pernyataan dari Kepala Puskesmas
d. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PDGI)

Demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Sinjai,
Pemohon
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANIMPAHOI KEC. SINJAI TENGAH

SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTEK

No: /PKM-MH/STG / X /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh. Kaswin,SKM,M.Kes

Nip : 19751231 199503 1 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Manimpahoi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama lengkap : drg. Taufiqurrahman

Tempat/tanggal lahir : Sinjai, 12 April 1985
Alamat : Jl. Bulu Beppajeng No. 6 Kel. Balangnipa Kec. Sinjai Utara
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun lulus : 25 November 2011
Tempat bekerja : Puskesmas Manimpahoi

Yang namanya tersebut diatas melaksanakan praktek sebagai Dokter Gigi pada Puskesmas
Manimpahoi Kec. Sinjai Tengah Kab. Sinjai.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manimpahoi, 03 Oktober 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Manimpahoi

Muh.Kaswin,SKM.M.Kes
Nip. 19753112 199503 1 005
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada
Praktek Perawat (SIPP) Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai
Di;
Sinjai

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tahun lulus :
Tempat bekerja :
Nomor Rekomendasi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
tempat Praktek Perawat di Puskesmas Manimpahoi Desa Saotengnga Kec. Sinjai Tengah sesuai
keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001, tentang Registrasi dan
Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

f. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir

g. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktek
h. Surat pernyataan dari Kepala Instansi unit kerja
i. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar
j. Surat rekomendasi dari organisasi profesi / PPNI.

Demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Sinjai,
Pemohon
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada
Praktek Bidan (SIPB) Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai
Di;
Sinjai

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun lulus :
Nomor STR :
Tempat bekerja :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/Mankes/Per/X/2010 tentang izin dari

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin
praktek (SIP) Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktek
c. Surat pernyataan dari Kepala Instansi unit kerja
d. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar
e. Rekomendasi dari Kepala instansi / pejabat yang ditunjuk
f. Rekomendasi dari organisasi IBI.

Demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Sinjai,
Pemohon