F.KELUARGA Edit
F.KELUARGA Edit
FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………….
c. Telpon : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Komposisi : ……………………………………………….
2. Genogram
2
3. Tipe Keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……..
4. Suku Bangsa
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……
5. Agama
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
………………………….
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………..
Denah Rumah :
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
2. Struktur kekuatan keluarga
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
3. Struktur peran
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
4. Norma keluarga
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
6
……………………………………………………………………………………………
…………
FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
2. Fungsi sosialisasi
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
b) Mengambil keputusan
1) Tindakan yang sudah dilakukan dlm mengatasi
penyakit…………… .
Kelg berkata : “………………………….
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
2) Tindakan yang akan dilakukan dlm mengatasi penyakit…………… .
Kelg berkata : “………………………….
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
3) Dampak penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
4) Komplikasi penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
d) Memelihara lingkungan
1) Cara pemeliharaan rumah sehat:
ventilasi,pencahayaan,kebersihan
Kelg berkata : “………………………….
…………………………………………………
2) Lingkungan pskologis/hubungan antar kelg .
Kelg berkata : “………………………….
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
4. Fungsi reproduksi
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
5. Fungsi ekonomi
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stress jangka pendek dan panjang
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
b. Kemampuan keluarga
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
c. Strategi koping
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
10
d. Strategi adaptasi
………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
Pemeriksaan fisik , Nama : ………………………………..
Keadaan Umum
a. Tanda – tanda Vital
Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….
LL : …………………………. LK : ………………………………….
2). Hidung
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3). Telinga
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4). Mata
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6). Leher dan Tenggorokan
11
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(2). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(3). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
………………………….
…………………………………………………………………
(2). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………
(3). Perkusi
………………………….
…………………………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….
…………………………………………………………………
12
8). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….
…………………………………………………………………
(b). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………9). Pemeriksaan
Abdomen
(a). Inspeksi
………………………….
…………………………………………………………………
(b). Auskultasi
………………………….
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……
(c). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……
(d). Perkusi
………………………….
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……
8. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
HARAPAN KELUARGA
………………………….
……………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………
……
Mahasiswa
ANALISA DATA
Nama Klien :
:
MASALAH : ……………………………………………….
PERHITU PEMBENARAN
NO KRITERIA Skor BOBOT
NGAN
1. Sifat Masalah 1
Skala : Tidak/kurang sehat 3
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
Skala : Mudah 2
Sebagian 1
15
Tidak dapat 0
4. Menonjolnya masalah 1
Skala :
Masalah berat, harus 2
segera ditangani
Ada masalah tetapi tidak
perlu ditangani
1
Masalah tidak dirasakan
JUMLAH
Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah
Skore X bobot
Angka tertinggi