KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

THE MINISTRY OF RESEACH, TECHNOLOGY AND HIGHER EDUCATION

KOMISI ETIK PENELITIAN LPPM UHO
THE ETHICAL COMMITTEE RESEARCH LPPM UHO
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu kendari 93232,
Telp. (0401) 390105, Fax. (0401) 390006
e-mail : kep_lppmuho@yahoo.co.id

INFORMED CONSENTS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (inisial):......................................................
Alamat :......................................................
No. Tlp/HP :......................................................
Bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul
“…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………”. Prosedur
penelitian ini tidak akan menimbulkan risiko dan dampak apapun terhadap responden.
Saya telah diberi penjelasan mengenai hal tersebut. Dengan ini saya menyatakan
dengan sukarela bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Kendari, …………… 2017

Saksi 1 Saksi 2 Responden

( ………………….. ........) (........................................) (........................................)

PENJELASAN:

Penjelasan tertulis dan lisan yang diberikan peneliti harus disampaikan dalam bahasa
yang mudah dimengerti oleh subyek penelitian, serta meliputi hal-hal berikut:

1. Penjelasan secara singkat tentang tujuan penelitian.

Saya, ---------------------------, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo, akan
melakukan penelitian tentang -------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------- Saya harap Responden
bersedia untuk ikut serta dalam penelitian saya.

2. Penjelasan tentang prosedur pengambilan data.

Pengambilan sampel.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------

3. Penjelasan tentang resiko dan usaha penjagaan.

Resiko dan usaha penjagaan.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------

4. Penjelasan tentang manfaat penelitian.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------

Partisipasi Responden dalam penelitian ini tidak akan menyebabkan beban keuangan bagi
Responden atau keluarga Responden.

5. Penjelasan tentang kerahasiaan.

Kerahasiaan
Catatan tentang hasil pemeriksaan Responden akan saya rahasiakan. Responden hanya akan
dikenal dengan kode nomor saja, dan tidak akan diketahui siapa yang ikut mengambil bagian
dari penelitian ini.

6. Penjelasan tentang kontak yang bisa dihubungi jika ada pertanyaan tentang penelitian.
Pertanyaan-pertanyaan
 Jika ada pertanyaan tentang penelitian ini, misalnya mengenai hak-hak responden, atau
responden hendak melaporkan efek dari penelitian ini, maka responden bisa menghubungi
saya, ------------------------------, melalui telepon ------------------------, atau Komisi Etik
Penelitian LPPM Universitas Halu Oleo, Jl. H.E.A. Mokodompit , Kendari-Sultra, Telepon:
(0401) 390105,

7. Penjelasan bahwa keikutsertaan dalam penelitian bersifat sukarela.

Partisipasi sukarela.
Responden tidak dapat dan tidak akan dipaksa ikut dalam penelitian ini bila Responden tidak
menghendaki. Responden hanya bisa ikut mengambil bagian atas kehendak Responden
sendiri. Responden berhak untuk sewaktu-waktu menolak melanjutkan partisipasi tanpa
perlu memberikan suatu alasan, dan tidak seorangpun boleh memaksa Responden untuk
berubah pikiran.

8. Penjelasan permintaan persetujuan dari subyek penelitian.

Tanda tangan.
Responden telah membaca atau dibacakan kepada Responden apa yang tertera dalam
penjelasan penelitian ini, dan Responden telah diberi hak untuk mengajukan pertanyaan dan
membicarakan penelitian ini dengan peneliti. Responden memahami maksud, resiko, lama
penelitian, dan prosedur penelitian ini. Responden telah menerima tembusan dari surat
persetujuan ini.

Kendari, …………… 2017

Saksi 1 Responden Peneliti

( ………………….. ........) (........................................) (........................................)