Lampiran I

FORMAT PENGKAJIAN KEPANITERAAN KLINIK NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Data Biografis
Nama klien : Tn “A”
Umur : 76 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat/tlp :-
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status pernikahan : Sudah kawin
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi :
II. Riwayat Hidup
Pasangan
Hidup : tidak ada
Status kesehatan : Bermasalah
Umur :-
Kematian
Tahun meninggal : -
Penyebab kematian : -
Anak-anak
Hidup : 2 laki-laki/ 1 perempuan
Nama & alamat :-
III. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : tidak ada
Pekerjaan sebelumnya : pegawai telkom
Sumber pendapatan saat ini : Tidak ada
IV. Riwayat Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah : Rumah sendiri
Jumlah kamar :-
 Jumlah yang tinggal dirumah : 2 Orang
Tetangga terdekat : tidak tahu
V. Riwayat Aktivitas Waktu Luang
Hobi/ minat : Olah raga
Keanggotaan organisasi : -
Liburan : -
VI. Sistem Pelayanan Kesehatan yang Digunakan : Rumah sakit
VII. Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam (Kalau bisa buatkan jadwal)
No Jam Kegiatan harian

1. 04:10 Bangun sahur

2. 05:20 Shalat subuh

3. 06:30 Membersihkan lingkungan sekitar balai

4. 07:20 Membersihkan sekitar asrama III

5. 08:10 Menyapu Asrama

6. 09:05 Istrahat

7. 10:00 Membersihkan diri (Mandi)

8. 10:30 Menggantikan pakaian

9. 12:50 Shalat Dzuhur

10: 13:20 Tidur siang

11. 15:40 Shalat ashar

12. 17:10 Membersihkan diri (Mandi)

13. 18:00 Buka puasa

14. 18:15 Shalat magrib

15. 18:40 Makan malam

16. 19:30 Shalat isya

 17. 20:40 Itirahat (Tidur)

VIII. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama ( here dan now ) : Sakit kepala
Pengetahuan/ pemahaman tentang status kesehatan saat ini : Kurang
Pemahaman mengenai proses menua : Kulit keriput
Penyakit masa kanak-kanak : Demam
Penyakit serius kronik : Tidak pernah
Trauma : Tidak pernah
Perawatan di RS (catat alasan masuk, tgl, tempat, lama rawat) : Tidak ada
Operasi (catat alasan operasi, tgl, tempat, lama rawat, jenis operasi) : Tidak ada
Obat-obatan
Nama obat Dosis Waktu pemakaian Tgl diresepkan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Masalah yang berkaitan dengn konsumsi obat : Tidak ada

Riwayat alergi
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Alergen : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
Nutrisi
Intake cairan : 2500 ml/ hari
Jenis cairan : Air putih dan teh
Diet khusus : Tidak ada
Pembatasan makanan/ pilihan : Tidak ada
IX. Riwayat Keluarga (genogram 3 generasi)

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-Laki Yang meninggal

: Perempuan yang meninggal

: Klien

: Tinggal serumah
Kesimpulan :
G I : Ibu dan ayah klien meninggal karena faktor usia
G II : Saudara klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien
G III : klien tidak mempunyai anak
X. Tinjauan Sistem
Status vitalis
TD ( 160/90mmHg ), N ( 98x/i ), Suhu ( 36°5C ), RR( 20x/i )
Status Generalis
Hemoptoe : Tidak
Perdarahan/ memar : Tidak
Anemia : Tidak
Riwayat transfuse darah : Tidak
Kepala :
Sakit kepala : Ya
Trauma berarti pada masa lalu : Tidak
Gatal pada kulit kepala : Tidak
Leher :
Kekakuan : Ya
Nyeri/ nyeri tekan : Tidak
Benjolan/ massa : Tidak
Keterbatasan gerak : Tidak
Mata :
Perubahan penglihatan : Tidak
Kacamata : Tidak
Nyeri : Tidak
Air mata berlebih : Tidak
Bengkak sekitar mata : Tidak
Kabur : Tidak
Fotofobia : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : Klien mengatakan tidak pernah periksa mata
Dampak pd aktivitas sehari-hari : Tidak

Telinga :
Perubahan pendengaran : Tidak
Tinitus : Tidak
Vertigo : Tidak
Sensitivitas pendengaran : Tidak
Alat bantu prostesa : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : Klien mengatakan tidak pernah periksa telinga
Kebiasaan perawatan telinga : Tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak
Mulut & Tenggorokan :
Sakit tenggorokan : Tidak
Lesi/ ulkus : Tidak
Perubahan suara : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
Perdarahan gusi : Tidak
Karies/ tanggal gigi : Ya
Alat prostesa : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Tgl pemeriksaan gigi terakhir : Klien mengatakan tidak pernah periksa mulut dan
tenggorokan
Menggosok gigi : Ya
Hidung & Sinus :
Rinorhea : Tidak
Epistaksis : Tidak
Obstruksi : Tidak
Mendengkur : Tidak
Nyeri tekan pada area sinus : Tidak
Alergi : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak

Payudara :
Benjolan/ massa : Tidak
Nyeri/ nyeri tekan : Tidak
Bengkak : Tidak
Keluar cairan dari putting susu : Tidak
Perubahan pada putting susu : Tidak
Pemeriksaan SADARI : Tidak pernah
Tgl pemeriksaan mammogram terakhir : Klien mengatakan tidak pernah periksa
payudara
Kardiovaskular :
Nyeri/ ketidaknyamanan dada : Tidak
Palpitasi : Tidak
Dispnea : Tidak
Dispnea saat aktivitas : ya/ tidak
Dispnea nocturnal paroksismal : Tidak
BJ tambahan : Tidak
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Parestesia : Tidak
Perubahan warna kaki : Tidak
Pernapasan :
Batuk : Tidak
Dispnea : Tidak
Sputum : Tidak
Bunyi napas tambahan : Tidak
Asma/ alergi : Tidak
Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir : Klien mengatakan tidak pernah melakukan
pemeriksaan foto thorax
Gastro Intestinal :
Tidak dapat mencerna : Tidak
Disfagia : Tidak
Nyeri ulu hati : Tidak
Mual/ muntah : Tidak
Hematemesis : Tidak
Perubahan nafsu makan : Tidak
Intoleransi makanan : Tidak
Ulkus : Tidak
Nyeri : Tidak
Ikterik : Tidak
Benjolan/ massa : Tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : Tidak
Diare : Tidak
Konstipasi : Tidak
Melena : Tidak
Haemorhoid : Tidak
Perdarahan rectum : Tidak
Perkemihan :
Disuria : Tidak
Menetes : Tidak
Ragu-ragu : Tidak
Dorongan : Tidak
Heamturia : Tidak
Poliuria : Tidak
Nokturia : Tidak
Inkontinensia : Tidak
Nyeri saat berkemih : Tidak
Batu : Tidak
Infeksi : Tidak
Genitoreproduksi:
Perdarahan pasca senggama (wanita) : Tidak
Nyeri pelvic (wanita) : Tidak
Penyakit kelamin : Tidak
Riwayat menopause : Ya
Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP Smear : Klien mengatakan tidak pernah
melakukan pemeriksaan PAP
Muskuloskeletal :
Nyeri persendian : Ya
Kekakuan : Ya
Pembengkakan sendi : Tidak
Deformitas : Tidak
Spasme : Tidak
Kram : Ya
Kelemahan otot : Ya
Masalah cara berjalan : Tidak
Nyeri punggung : Ya
Protesa : Tidak
Latihan/ olahraga : Ya
Dampak pada aktivitas sehari-hari : Ada
Endokrin :
Intoleran terhadap panas : Tidak
Intoleran terhadap dingin : Tidak
Pigmentasi kulit/ tekstur : Ya
Perubahan rambut : Ya
Polifagia : Tidak
Polidpsia : Tidak
Poliuria : Tidak
Saraf pusat :
Sakit kepala : Ya
Kejang : Tidak
Sinkope/ heart attack : Tidak
Paralisis : Tidak
Paresis : Tidak
Masalah koordinasi : Tidak
Tic/ tremor/ spasme : Tidak
Parestesia : Tidak
Cedera kepala : Tidak
Masalah memori : Tidak
Psikososial :
Cemas : Tidak
Depresi : Tidak
Insomnia : Tidak
Menangis : Tidak
Gugup : Tidak
Takut : Tidak
Masalah dalam pengambilan keputusan : Ya
Suli konsentrasi : ya/ tidak
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : Baik
Stress saat ini : Tidak
Persepsi tentang kematian : Baik
Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak
Lampiran 2

INDEKS ADL KATZ

Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari
Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau
ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah,
kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional
diuraikan di bawah index
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,
D, E, atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali seperti
secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Mandi (spon, pancuran atau bak)
Mandiri : Mandi sendiri sepenuhnya dengan menggunakan sabun
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari/ laci, berpakaian, melepaskan pakaian, mengancing
pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu

Ke Kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang
digunakan hanya pada malam hari dan tidak menggunakan alat bantu
Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri (tidak menggunakan
alat bantu)
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukannya ke mulut (memotong-
motong daging/ ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan dalam
evaluasi)
Lampiran 3
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? ( tidak )
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? ( Ya )
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? ( Tidak )
4. Apakah anda sering merasa bosan ? ( ya )
5. Apakah anda selalu bersemangat ? ( Ya )
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? ( Tidak )
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? ( tidak )
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? ( Tidak )
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? ( Ya )
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding dengan
orang lain ? ( Tidak )
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? ( Ya )
12. Apakah anda merasa tak berguna ? ( Tidak )
13. Apakah anda merasa berenergi ? ( Ya )
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? ( Tidak )
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? ( Ya )

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
Lampiran 4

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT

1. Apa nama tempat ini ? (benar)
Jawaban klien : Balai rehabilitasi social lanjut usia
2. Ini hari apa ? (salah)
Jawaban klien : klien mengatakan tidak tahu
3. Ini bulan apa ? (benar)
Jawaban : klien mengatakan bulan mei
4. Tahun berapa sekarang ? (benar)
Jawaban klien : klien mengatakan tahun 2019
5. Berapa umur klien ? ( jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka
dianggap benar )
Jawaban klien : klien mengatakan kurang lebih 84 tahun
6. Tahun berapa klien lahir ?
Jawaban klien : klien mengatakan lupa
7. Bulan berapa klien lahir ?
Jawaban klien : klien mengatakan lupa
8. Tanggal berapa klien lahir ?
9. Berapa lama klien tinggal dipanti jompo ? ( kesalahan 25 % dianggap benar )

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : kerusakan intelektual berat
Lampiran 5

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : Tn “M” Tgl wawancara : 20 Mei 2019
Usia : 76 Tahun Waktu : 09.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki Tempat : POLI KLINIK

SKOR MAX SKOR PASIEN PERTANYAAN KET

5 3
5 5
3 3
Sekarang (hari), (tgl), Orientasi
(bulan), (tahun),
siang/ pagi/ malam?
Sekarang kita berada Orientasi
di mana? (lorong),
(dusun),
(kelurahan),
(kabupaten),
(provinsi)
Pewawancara Registrasi
menyebutkan nama 3
buah benda; almari,
sepatu, buku, satu
detik untuk setiap
benda. Lansia
mengulang ke-3 nama
benda tsb. Berikan
nilai 1 untuk setiap
 jawaban yang benar
5 5 Hitunglah mundur Atensi dan kalkulasi
dari 10.000 ke bawah
dengan pengurangan
1000 dari 10000 ke
bawah (Nilai 1 untuk
jawaban yang benar),
berhenti setelah 5
hitungan (9.000,
8.000, 7.000, 6.000,
5.000)
3 3 Tanyakan kembali Mengingat
nama 3 benda yang
telah disebutkan di
atas. Berilah nilai 1
untuk setiap jawaban
yang benar
9 9  Apakah nama Bahasa
benda ini ?
perlihatkan pensil
dan jam tangan
(nilai 2) jika jawaban
benar
 Ulangilah kalimat
berikut : “Saya ingin
Sehat” (nilai 1)
 Laksanakanlah 3
perintah ini
:”peganglah
selembar kertas
dengan tangan
 kanan, lipatlah
kertas itu pada
pertengahan dan
letakkanlah di lantai
! (nilai 3)
 Bacalah dan
laksanakan perintah
berikut : “pejamkan
mata anda” (nilai 1)
 Tulislah sebuah
kalimat : “Allahu
Akbar” dalam
bahasa arab. (nilai
1)
 Tirulah gambar ini
: pohon (nilai 1)

Stadium ringan : MMSE 21-30

Stadium sedang : MMSE 10-20
Stadium berat: MMSE < 10