Kode Responden :

DATA UMUM RESPONDEN

Identitas Responden
Nama Responden : Heni nur A
Kelas : tk2 smt 3
Tanggal pengisian : 30 June 19
A. Data umum

1. Jenis Kelamin :P

2. Usia : 19

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Bacalah dengan teliti setiap pernyataan. Kemudian jawablah pernyataan
sesuai dengan keadaan Anda yang sesungguhnya. Apabila terdapat
pernyataan yang tidak dimengerti dapat menanyakan kepada pihak kami.

2. Berikan jawaban dari pernyataan dibawah ini dengan menggunakan

pemberian skala (1-2-3-4-5) pada salah satu kolom yang paling sesuai
dengan pengalaman Anda selama satu minggu belakangan ini.

3. Untuk jawaban STS = Sangat Tidak Sesuai, TS = Tidak Sesuai, N =

Normal, S = Sesuai, SS = Sangat Sesuai. Dalam kuesioner ini tidak
terdapat penilaian benar atau salah, sehingga tidak terdapat jawaban yang
dianggap salah. Semua jawaban dianggap benar jika Anda memberikan
jawaban sesuai dengan keadaan Anda sebenarnya.

4. Dalam menjawab pernyataan, terdapat pilihan sangat tidak sesuai, tidak

sesuai, normal, sesuai, sangat sesuai. Dengan keterangan sebagai berikut :

a. Sangat Tidak Sesuai : Jika Anda sangat tidak sesuai melakukan

tindakan pada poin pernyataan.

b. Tidak Sesuai : Jika Anda tidak sesuai melakukan tindakan pada poin
pernyataan.
c. Normal : Jika Anda melakukan tindakan pada poin pernyataan berkali-
kali dengan waktu yang tidak teratur.

d. Sesuai : Jika Anda melakukan tindakan pada poin pernyataan berkali-

kali secara berturut-turut.

e. Sangat Sesuai : Jika Anda melakukan tindakan pada poin pernyataan

sering secara berturut-turut.
Lampiran 5

Kuesioner

Contoh :

___1___ Saya menyukai penampilan saya.

1 2 3 4 5

Sangat Tidak Sesuai Tidak Sesuai Normal Sesuai Sangat Sesuai

___5____ 1. Sebelum keluar rumah, saya selalu memperhatikan penampilan.

___4____ 2. Saya memilih dengan cermat baju yang akan memengaruhi

penampilan saya.

____3___ 3. Menurut saya, bentuk tubuh saya menarik.

___3____ 4. Saya takut jika berat badan saya bertambah atau menjadi gemuk

___4___ 5. Saya menyukai penampilan saya apa adanya.

___5____ 6. Saya selalu bercermin disetiap penampilan.

___3____ 7. Sebelum pergi keluar, saya menghabiskan banyak waktu untuk

berpenampilan/berdandan.

___3____ 8. Saya sangat menyadari perubahan berat badan meskipun terjadi

sangat kecil.

____3___ 9. Kebanyakan orang menilai bahwa penampilan saya bagus.

____3___ 10. Sangatlah penting jika penampilan saya terlihat bagus.

___3____ 11. Saya menggunakan beberapa produk perawatan tubuh.

____3___ 12. Saya menyukai penampilan saya tanpa mengenakan aksesoris.

___3____ 13. Saya menyadari sendiri bahwa perawatan tubuh saya tidak benar.

____3__ 14. Saya menggunakan produk perawatan tubuh apapun yang berguna

tanpa melihat bentuk dan jenisnya.

____3__ 15. Saya menyukai pakaian yang sesuai dengan ukuran tubuh.

___3____ 16. Saya tidak peduli dengan apa yang orang lain katakana tentang

penampilan saya.

___2____ 17. Saya melakukan perawatan spesial pada rambut saya.

___2____ 18. Saya merasa tidak percaya diri dengan penampilan fisik saya saat

ini.

___3____ 19. Saya secara fisik tidak menarik.

____1___ 20. Saya tidak pernah memikirkan penampilan saya.

___3____ 21. Saya selalu mencoba memperbaiki penampilan fisik saya.

____1___ 22. Saya dalam proses penurunan berat badan.

___1____ 23. Saya sedang mencoba menurunkan berat badan dengan berpuasa
atau diet ketat.

____2___ 24. Saya merasa berat badan saya tidak ideal

_____4__ 25. Menurut pendapat orang lain berat badan saya sangat ideal
Gunakan skala 1-5 dibawah ini untuk menunjukan seberapa TIDAK

PUAS / PUAS –kah Anda terhadap masing-masing bagian tubuh Anda.

1 2 3 4 5

Sangat Tidak Puas Tidak Puas Normal Puas Sangat Puas

___3___ 26. Wajah.

____3___ 27. Rambut.

_____3__ 28. Tubuh bagian bawah (mulai dari pinggul hingga kaki).

_____3__ 29. Tubuh baian tengah (mulai dari pinggang hingga perut)

_____3__ 30. Tubuh bagian atas ( mulai dari lengan hingga bahu).

_____3__ 31. Tampilan Otot.

____3___ 32. Berat Badan.

___3____ 33. Tinggi Badan.

_____3__ 34. Keseluruhan Penampilan.

MBSRQ-AS

©Thomas F. Cash,

Ph.D