TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNITI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………

INDIKATOR : PELAYANAN RAWAT INAP

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Jumlah Form pengkajian awal

dokter pasien baru yang diisi
Pengkajian Awal Dokter di
ruang rawat inap ( IAK 1 )
Angka Ketidaklengkapan

tidak lengkap dan tidak benar

sesuai dengan kewenangannya
dalam waktu > 24 jam

1 Jumlah seluruh form pengkajian

awal dokter pasien baru rawat
inap yang baru datang dari IGD
atau poliklinik yang dilakukan
pengkajian awal oleh DPJP

Persentase ( % )

P
n( KTD/PMKP 7 EP 4) ****

∑ kejadian kesalahan pemberian S

obat (Salah pasien) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah obat) M
T
P
 ∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dosis)

(IAK 6
M
T
P
Angka kejadian kesalahan penyiapan obat di rawat inap dan IGD

∑ kejadian kesalahan pemberian S

obat (Salah waktu) M
T

2 P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah cara/rute) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dokumentasi jenis
obat) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Tidak ada dokumentasi
reaksi alerginya) M
T
P
∑ seluruh pasien yang diberikan S
obat di rawat inap M
T
)da

Persentase ( % )

P
d Pneumonia
pada t inap

Jumlah pasien yang terinfeksi S

pneumonia
eumonia

M
10 )

T
 K
pasien yang rawa
Angka kejadian pn

/HAP )(IA
3 P

S
Jumlah hari rawat
( Hospital M
Acquire
T

Persentase ( % )

P
Angka kejadian phlebitis pada

tindakan pemasangan kateter

S
pasien yang dilakukan

Jumlah kasus phlebitis

intravena (IAK 10 )

M
T

4 P

Seluruh pasien yang terpasang S

kateter intravena M
T

Persentase ( % )
Angka Kejadian Infeksi Saluran

P
Kencing ( ISK ) (IAK 10 )

Jumlah kasus Infeksi Salurah S

Kemih ( ISK ) M
T

5 P

Jumlah hari pemakaian kateter S

urin menetap M
T

Persentase ( % )
 P

Angka Kejadian Infeksi Daerah

Operasi ( IDO ) (IAK 10 )
Jumlah kasus Infeksi Daerah S
Operasi ( IDO ) M
T
6 P
S
Jumlah kasus Operasi
M
T

Persentase ( % )

P
Pneumonia ( VAP )(IAK 10 )

Jumlah kasus Infeksi Ventilator S

Angka Kejadian Infeksi
Ventilator Associated

Associated Pneumonia ( VAP ) M

T

7 P

Jumlah lama hari pemakaian ETT S

atau terpasang Ventilator M
T
Persentase ( % )

P
kejadian infeksi aliran

yang terpasang kateter

h primer ( IADP ) pada

Jumlah kasus infeksi aliran darah S

na sentral (IAK 10 )

primer M
T
8 P
Jumlah hari pemakaian kateter S
vena sentral M
 Angka

pasien
ve
dara
T

Persentase ( % )

benda tajam
P
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

9
benda tajam M
T
pasien ( SKP
pada gelang

P
kesalahan

Jumlah pasien rawat inap yang

Kejadian

identitas

identifikasi pada gelang S

1)

10
pasiennya tidak memenuhi M
ketentuan
T
verifikasi the read
Kejadian ketidak

P
back process(
lengkapan

SKP 2 )

Jumlah dokumen yang sudah S

11
direadback yang tidak lengkap
M
T

P
gka Kejadian pasien jatuh
( SKP 6

Jumlah kejadian pasien jatuh di S

rawat inap M
T
ma rawat inap

12 P
S
Jumlah pasien rawat inap
M
T
)
 sel a
An
Persentase ( % )

∑ pasien yang mengalami S

( KTD/PMKP 7 (EP 2)

kejadian reaksi transfusi

Kejadian Reaksi Transfusi

M
T

13 P
∑ seluruh pasien yang mendapat S
transfusi
M
T

Persentase ( % )
Kejadian serius akibat

Jumlah kejadian yang diakibatkan

efek samping obat (
KTD/ PMKP 7 EP 3 )

P
oleh respon atau reaksi obat
yang merugikan/membahayakan S
*****

dan tidak dikehendaki, terjadi

14
pada dosis lazim/normal untuk
profilaksis, diagnosis, terapi atau
untuk memodifikasi fungsi M
fisiologis
T
 dispensing obat oleh

( KTD/ PMKP 7 EP
P
Kesalahan

*****
∑ Jumlah kesalahan dispensing S
15
4)
Farmasi

obat oleh Farmasi

M

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Pet

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
………

TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
,

ugas Pengumpul Data

 TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………

Unit : PELAYANAN LABORATORIUM

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
laboratorium rutin untuk rawat jalan ( IAK
Angka keterlambatan penyerahan hasil

P
Jumlah pasien rawat jalan yang
dilayani untuk pemeriksaan S
laboratorium rutin dan
penyerahan hasilnya > 140 M
Menit
T
2)

1 P

Jumlah seluruh pasien rawat S

jalan yang dilayani untuk
pemeriksaan Laboratorium rutin. M

Persentase ( % )
benda tajam

P
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

2
benda tajam M
T
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruba
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
n
ugas Pengumpul Data
 TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………

Unit : PELAYANAN RADIOLOGI

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka keterlambatan penyerahan hasil

P
pemeriksaan foto Thorax di rawat jalan

Jumlah pasien rawat jalan

dengan pemeriksaan radiologi S
( Thorax Foto ) dan penyerahan
hasilnya lebih dari > 180 menit M
( IAK 3 )

T
1
P

Jumlah seluruh pasien rawat S

jalan dengan pemeriksaan
radiologi ( Thorax Foto ). M

T
Persentase ( % )
benda tajam

P
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

2
benda tajam M
T
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
,

ugas Pengumpul Data

 TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

anesthesia pasien dengan

Kejadian de-saturasi O2

( KTD /PMKP 7 EP 6 )
general anesthesia P
pada saat durante

**** ∑ Jumlah kejadian de-saturasi O2 S

4 pada saat durante Anesthesi
pasien dengan general anesthesia
M

P
benda tajam
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

5
benda tajam M

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pe

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

ugas Pengumpul Data

 TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………

Unit : INSTALASI REKAM MEDIS

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

P
pengisian Rekam Medis 2 x

Jumlah rekam medis yang diisi

Angka ketidaklengkapan

24 jam setelah selesai

tidak lengkap dalam waktu lebih S

pelayanan di rawat inap

dari 2 x 24 jam setelah M

dinyatakan keluar rumah sakit
( IAK 9 )

T
1 P
Jumlah seluruh rekam medis S
pasien yang dinyatakan keluar
Rumah Sakit M
T
Persentase ( % )

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruba
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

n
ugas Pengumpul Data
 TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………

Unit : INSTALASI FARMASI

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Ganda di rawat jalan ( IAK 5 )
Angka Pemberian Antibiotik

Jumlah pasien yang mendapatkan

terapi antibiotik ganda di rawat P
jalan

Jumlah seluruh pasien yang P

mendapatkan terapi antibiotic

Persentase ( % )
ergensi di kotak emergensi

Jumlah kotak emergensi di ruang

Angka kekosongan Obat

da ruangan rawat inap (

rawat inap yang terisi secara P

tidak lengkap dan tidak benar
1)

Seluruh kotak emergensi di ruang P

rawat inap
IAM
 em
pa
Persentase ( % )

high alert pada obat high alert

di unit kerja (ruang instalasi
farmasi, perawatan intensif,
kamar operasi, IGD dan VK)
Kejadian tidak adanya label

( SKP 3 )

Jumlah kejadian tidak adanya

3 P
label obat high alert

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam Caruban

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
,

ugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN

Unit : SUB BAG PERENCANAAN

BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ketepatan waktu pengumpulan laporan

∑ Jumlah laporan bulanan yang
kegiatan rumah sakit ( RL.5.1, RL 5.2, RL
terkirim pada tanggal 10 bulan
5.3, RL.5.4 ) ke Dinas Kesehatan
berikutnya
Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan
Kesehatan Ketepatan waktu pengumpulan
1
laporan kegiatan rumah sakit ( RL.5.1, RL
5.2, RL 5.3, RL.5.4 ) ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan ∑ laporan bulanan yang harus terkirim
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI pada tanggal 10 bulan berikutnya
( IAM 1 )

Mengetahui Kepala Sub Bagian/Validator Petugas Pengumpul Data

Rumus Persentase/Formula =
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………

Unit : INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
menanggapi kerusakan

∑ laporan kerusakan alat yang P

Kecepatan waktu

ditanggapi kurang atau sama

alat ( IAM 3 )

dengan 15 menit
T
1

P
∑ seluruh laporan kerusakan alat

Caruba
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 23 24 25 26 27 28 29 30 31

n
ugas Pengumpul Data
 TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………

Unit : INSTALASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka tenaga terlatih di unit

∑ tenaga yang sudah dilatih

diunit khusus
khusus ( IAM 4 )

1
∑ seluruh tenaga yang ada di
ruang tersebut.

Persentase ( % )

Caruba
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

n
ugas Pengumpul Data
 TAHUN 2016

RSUD CARUBAN

Unit : BIDANG KEUANGAN

BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI 6 7
1 2 3 4 5

∑ pendapatan
fungsional dalam
satu bulan ( Rp )
Cost Recovery
1 Rumah Sakit
( IAM 8 )
∑ pembelanjaan
operasional dalam
satu bulan ( Rp )

Mengetahui Kepala Bidang/Validator

Rumus Persentase/Formula =
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
8 9 10 11 12

Petugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN

Unit : INSTALASI SANITASI

BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

BOD (Biological Oxygen Demand) ≤

30 mg/liter

COD (Chemical Oxygen Demand) ≤

Baku Mutu Limbah Cair ( IAM 80 mg/liter
1
9)
TSS (Total Suspended Solid) ≤ 30
mg/liter

PH : 6-9

Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengumpul Data

 TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………

Unit : PELAYANAN DARAH

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka Kekosongan kebutuhan darah bagi

P
setiap pelayanan transfusi ( IAK 8 )

Jumlah pemintaan kebutuhan S

darah yang tidak dapat dipenuhi
M

1 P

S
Jumlah seluruh permintaan darah
M

Persentase ( % )

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruba
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

n
ugas Pengumpul Data
 (IAK 6 )dan( KTD/P
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dosis) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah waktu) M
Angka kejadian kesalahan pemberian obat di rawat inap

3 P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah cara/rute) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dokumentasi jenis
obat) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Tidak ada dokumentasi
reaksi alerginya) M
T
P
∑ seluruh pasien yang diberikan S
obat di rawat inap M
T

Persentase ( % )

P
ejadian
petugas
ertusuk

IAM 3 )

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

tajam

4
benda tajam
nda

M
K

(
t
be
T

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Pet

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %

**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

P : Pagi
S : Siang
M : Malam
ugas Pengumpul Data
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Pet
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %

**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

P : Pagi
S : Siang
M : Malam
ugas Pengumpul Data
 TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………

INDIKATOR : PELAYANAN RAWAT JALAN

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
waktu pelayanan rawat
Angka Keterlambatan

Jumlah pasien rawat jalan yang

waktu pelayanannya terlambat
( > 60 menit )
jalan

1
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan

Persentase ( % )
Angka Kejadian Infeksi Daerah

P
Operasi ( IDO ) (IAK 10 )

Jumlah kasus Infeksi Daerah S

Operasi ( IDO ) M
T

2 P
S
Jumlah kasus Operasi
M
T

Persentase ( % )
 benda tajam
P
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas Jumlah kejadian petugas tertusuk S
3
benda tajam M
T

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Pet

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
………

TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
,

ugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : PELAYANAN PERSALINAN

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan

∑ kematian ibu S
bersalin karena
perdarahan
M

T
1 P

∑ ibu persalinan S
karena
perdarahan M

Persentase ( % )
 Angka kematian ibu bersalin karena
P
∑ kematian ibu
S
bersalin karena
sepsis M
Sepsis

T
2
P

∑ ibu bersalin S
karena sepsis
M

Persentase ( % )
 P
∑ kematian ibu
Angka kematian ibu bersalin karena

bersalin karena S
preeklamsi dan
preeklamsi dan eklamsi

eklamsi M

P
3
∑ ibu bersalin
karena S
preeklamsi dan
eklamsi M

Persentase ( % )

∑ persalinan
Persalinan dengan SC

dengan seksio S
cesaria
M

4 P

∑ seluruh S
 persalinan
Angka M

Persentase ( % )

Keterangan

**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

P : Pagi Mengetahui Kepala Ruang/Validator
S : Siang
M : Malam

Rumus Persentase/Formula =

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X
 TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Caruban,

Petugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : PELAYANAN PERSALINAN

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan

∑ kematian ibu S
bersalin karena
perdarahan
M

T
1 P

∑ ibu bersalin S
karena
perdarahan M

Persentase ( % )
 Angka kematian ibu bersalin karena
P
∑ kematian ibu
S
bersalin karena
sepsis M
Sepsis

T
2
P

∑ ibu bersalin S
karena sepsis
M

Persentase ( % )
 P
∑ kematian ibu
Angka kematian ibu bersalin karena

bersalin karena S
preeklamsi dan
preeklamsi dan eklamsi

eklamsi M

P
3
∑ ibu bersalin
karena S
preeklamsi dan
eklamsi M

Persentase ( % )

∑ persalinan
Persalinan dengan SC

dengan seksio S
cesaria
M

4 P

∑ seluruh S
 persalinan
Angka M

Persentase ( % )

Keterangan

**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

P : Pagi Mengetahui Kepala Ruang/Validator
S : Siang
M : Malam

Rumus Persentase/Formula =

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X
 TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Caruban,

Petugas Pengumpul Data