B4

FORMULIR PENDAFTARAN AKUN KODE FORMULIR

PPDB SMP Provinsi DKI Jakarta
TAHUN PELAJARAN 2016/2017 http://jakarta.siap-ppdb.com

Formulir untuk calon peserta didik baru

LULUSAN SEKOLAH LUAR DKI Jakarta Tahun 2016
dan DOMISILI LUAR DKI Jakarta

DATA PENDAFTAR
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam SHUN/SKHUN dan KARTU KELUARGA

No Peserta Ujian : Tulis nomor pada kolom yang tersedia

(9 digit terakhir)
Nama Lengkap :
Nama Asal Sekolah :
Kota/Kab Sekolah : Provinsi :
Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan *) Beri tanda (X)

Tempat / Tanggal Lahir : / - - (dd-mm-yyyy)

Alamat Rumah :
RT / RW : / Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
Nomor Telepon / HP :

DATA NILAI
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SHUN/SKHUN

Bahasa Indonesia : , TOTAL NUN : ,

Matematika : ,
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : ,

DKI Jakarta, … JUNI 2016

Panitia Sekolah, Calon Peserta Didik Baru,

(_________________________) (_________________________)

Informasi :
- Membawa berkas persyaratan yaitu : Fotokopi SHUN/SKHUN/DNUN Paket A/B/SKYBS dengan memperlihatkan Dokumen ASLI
- Serahkan Formulir Pendaftaran Akun ini ke sekolah peserta PPDB yang terdekat dengan tempat tinggal Anda.
- Pastikan mendapatkan cetak Tanda Bukti dari panitia PPDB Sekolah yang memuat info AKUN untuk pendaftaran online.