C.
Rencana Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
1 Ketidakefektifan Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
serebral b.d aliran darah ke otak 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah
terhambat keotak lancar dengan kriteria hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
a. Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatik hipertensi
c. Tidk ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan :
a. Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
c. Memproses informasi
d. Membuat keputusan dengan benar
3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran membaik,
INTERVENSI
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
1. Berikan informasi
2. kepada keluarga Set alarm
3. Monitor tekanan perfusi serebral
4. Catat respon pasien terhadap stimuli
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurologi terhadap aktivitas
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
7. Restrain pasien jika perlu
8. Monitor suhu dan angka WBC
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
10. Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
 tidak ada gerakan gerakan involunter pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
2 Nyeri Akut berhubungan dengan NOC : NIC :
penekanan area sensitif nyeri Pain Level, Pain Management
Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri, mampu menggunakan tehnik ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mencari bantuan) mengetahui pengalaman nyeri pasien
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan manajemen nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
frekuensi dan tanda nyeri) tentang ketidakefektifan
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 7. kontrol nyeri masa lampau
berkurang 8. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
5. Tanda vital dalam rentang normal menemukan dukungan
9. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
10. Kurangi faktor presipitasi nyeri
11. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
12. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
13. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
14. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
15. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
16. Tingkatkan istirahat
17. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
18. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri

Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
mandi,berpakaian, makan, toileting 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien Self Care assistance : ADLs
b.d kerusakan neurovaskuler terpenuhi dengan kriteria hasil: 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
NOC : yang mandiri
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
Kriteria Hasil : untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
1. Klien terbebas dari bau badan toileting dan makan
2. Menyatakan kenyamanan terhadap 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
kemampuan untuk melakukan ADLs utuh untuk melakukan self-care
3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.