PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT

PELAKSANAAN KEGIATAN

No. Dokumen :(diisi admen)

No.Revisi :1
SOP

Tanggal Terbit : (tgl berlaku)

Halaman :½
PUSKESMAS drg. Mia Puspitawati
Kepala Puskesmas Cikancung
NIP.197501072005012005
CIKANCUNG

1. Pengertian Perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan adalah prosedur

yang berisi tentang bagaimana pengaturan perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan agar terselenggara kegiatan dengan baik
dan lancar.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengaturan
perubahan waktu dan tempat pelaskanaan kegiatan agar terselengara
kegiatan dengan baik dan lancar.
3. Kebijakan 1. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
2. Permenkes Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri,
doter, dan tempat praktik dokter gigi.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas

5. Prosedur A. Prosedur perubahan waktu dan tempat pelaskanaan

kegiatan berasal dari puskesmas:
1. Pelaksana program berkoordinasi dan membuat kesepakatan
perubahan jadwal, waktu, dan atau tempat dengan lintas
program apabila diperlukan.
2. Pelaksana program melaporkan dan membuat kesepakatan

Hal. 1|4
 perubahan jadwal kepada penanggung jawab upaya puskesmas
tentang adanya perubahan jadwal, waktu, dan atau tempat
pelaksanaan kegiatan
3. Pelaksana program bersama dengan penanggung jawab upaya
puskesmas membuat jadwal berdasarkan kesepakatan dan
meminta persetujuan kepala puskesmas
4. Apabila kepala puskesmas tidak setuju, kembali kepada
prosedur 1.
5. Apabila kepala puskesmas setuju, jadwal baru dibuat dan
dikirimkan/disampaikan kepada sasaran program dan/ atau
masyarakat
B. Prosedur perubahan waktu dan tempat pelaskanaan
kegiatan berasal dari sasaran program / masyarakat :
1. Ada informasi tentang permintaan perubahan waktu dan atau
tempat pelaksanaan kegiatan
2. Apabila diperlukan, pelaksana program berkoordinasi dengan
lintas program terkait akan adanya perubahan jadwal waktu dan
atau tempat yang diminta sasaran program/masyarakat
3. Pelaksana program melaporkan perubahan waktu yang
dikehendaki oleh sasaran/masyarakat kepada penanggung
jawab upaya puskesmas
4. Pelaksana program meminta persetujuan kepala puskesmas
1. Jadwal perubahan waktu dan atau tempat yang sudah disepakati
diperbanyak dan dikirimkan / disampaikan kepada sasaran program
/ masyarakat
6.Unit Terkait

7. Rekam Historis Tanggal mulai

No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
1.
2.
3.

Hal. 2|4
 DAFTAR TILIK

No. Dokumen : …………………..

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : ……………………

Halaman : 1/5

Kepala Puskesmas Cikancung

PUSKESMAS Mia Puspitawati

CIKANCUNG NIP. 19750107 200501 2 005

Nama Petugas :

Jabatan :

Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak Berlak
u

1 Apakah perubahan waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan akan terselenggara kegiatan dengan baik dan
lancar?
2 Apakah acuan penerapan langkah-langkah untuk
pengaturan perubahan waktu dan tempat pelaskanaan
kegiatan terselenggara dengan lancar?
3

5 Apakah petugas pelaksana melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan yang
telah dilakukan?

Rencana Tindak Lanjut

…………………………………………………………………

Petugas pelaksana program/kegiatan Penilai

Hal. 3|4
NAMA JELAS NAMA JELAS
NIP NIP

Hal. 4|4