Kepala Surat Sekolah

______________________________________________________

BORAN
G
PERMO
HONAN
KEMAS
UKAN
ASRAM
A

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

(Gambar)
LULUS / TIDAK
Pasport (Gambar)
Tarikh terima borang :……………
Pasport
Tarikh masuk :
……………………
No Dom/Bilik :
…………………...
No. Pendaftaran:…..………………

BUTIR-
BUTIR
PEMO
HON

1.Nama
Penuh :
………
………
………
………
………
………
………
………
………
…..
………
…
 (Tulis
dengan
huruf besar
mengikut
Kad
Pengenalan
)

2.Jantin
a: ..........
...............
........ 3.
Kaum :..
...............
...............
........4.
Agama:.
...............
...............
....

5.No
K/P/Sijil
Kelahir
an:.........
...............
..............
6.
Wargan
egara:....
...............
...............
...............
6.
Alamat
penuh: ..
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
........

7.No.Tel
: . ..........
...............
...............
...............
....
(R).........
...............
...............
...............
............
(H/P)

8. Jarak
rumah
ke
sekolah:
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
.............
9.
Sekolah
terdahul
u:...........
...............
...............
...............
............1
0:Ting/
Darjah:.
...............
...............
.

11.
Kelulus
an
akademi
k
terakhir
: ............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..

(Sertakan
salinan slip
peperikasa
an)

12.
Kegiata
n
Ko.Kori
kulum:.
i.
Sukan/p
ermaina
n ...........
...............
........
Sekolah/
Daerah/
Negeri/
Negara

Tahun ...
.............

ii.
Kelab/p
ersatuan
...............
...............
.......Sek
olah/Da
erah/Ne
geri/Neg
ara
Tahun....
.............

iii. Unit
Berunif
orm ......
...............
...............
.Sekolah
/Daerah/
Negeri/
Negara

Tahun ...
.............
13.
Alahan
makana
n:*Ya/Ti
dak
Jika ya
nyataka
n jenis
alahan...
...............
...............
...............
......

14.
Jenis-
jenis
penyakit
yang
dihidapi
...............
...............
...............
...............
...............
...............
.........

15.
Pengala
man
tinggal
di
asrama:

*Ya/Tid
ak

14.Temp
oh……
………
……
(Tahun)
16. Jika
Ya,
Nyataka
n nama
dan
alamat
asrama
dahulu:.
...............
...............
...............
...............
.......

17.
Sebab-
sebab
memoho
n tinggal
di
asrama:

i.
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
…
ii.
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
…

iii.
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
…

Tarikh: .
...............
............

)
Nama/T
andatan
gan
Murid

BUTIR-
BUTIR
IBU
BAPA/P
ENJAG
A
Maklum Penjaga
Bapa Ibu
at *

Nama

No.K.Pe
ngenala
n
Wargan
egara
Alamat
rumah
No.telep
hon
Pekerja
an

Pendapat
an
bulanan
(sertakan
salinan slip
gaji yang
disahkan)

Alamat
majikan
Tandata
ngan
dan cop
Penghul
u/
wakil
Rakyat
(Jika
bekerja
sendiri)

*Jika
bukan
dijaga oleh
ibubapa

TANGG
UNGAN

Anggaran
Kaitan
Tahun/T Perbelanj
Bil Nama Persauda
raan ing aan
Sebulan

1
2
3
4
5
6

Saya
mengak
u
maklum
at di
atas
ádalah
BETUL
dan
BENAR.
 Tarikh :
_______
_______
_______
_______
_

Nama
dan
T.Tanga
n
Bapa/Pe
njaga

SENARAI SEMAK

Tanda
Bil Perkara
(/)
 Salinan
K.Penge
1 nalan/S
urat
Beranak

Salinan
K.Penge
2 nalan
Ibubapa
/Penjaga

Salinan
keputus
an
peperiks
3 aan
UPSR/P
MR/SP
M/Akhir
Tahun

Salinan
Slip gaji
4
ibubapa
/penjaga

Surat
pengesa
han
pendapa
5 tan
daripad
a Ketua
Kampu
ng

Gambar
bersaiz
6
pasport
1 keping
 Sampul
surat
berukura
n 4” X 9”
7 beralama
t sendiri
dan stem
0.30 sen

Surat
8 Akuan
Disiplin
AT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

bapa /
penjaga
kepada
murid
bernam
a
_______
_______
_______
_______
_______
___ .
Nombor
Kad
Pengena
lan
_______
_______
_______
_ di
tahun /
tingkata
n
_______
_____
akan
mula
tinggal
di
asrama
_______
______

Dengan
kerelaan
hati
saya:
u
menjela
skan
semua
bayaran
yang
dikenak
an
berhubu
ng
dengan
persekol
ahan /
asrama
anak /
jagaan
saya
dalam
tempoh
yang
ditetapk
an.
Sekiran
ya tidak
dijelask
an pihak
sekolah /
asrama
boleh
mengam
bil
tindaka
a /
Warden
untuk
menand
atanani
bagi
pihak
diri
saya,
Surat
Keizina
n yang
diperluk
an oleh
doktor
hospital
kerajaa
n, untuk
menggu
nakan
ubat
bius dan
melakuk
an
pembed
ahan ke
atas
anak /
jagaan
saya
apabila
berlaku
jagaan
saya
mengam
bil
bahagia
n dalam
sebaran
g
kegiatan
dan
lawatan
sambil
belajar
yang
dianjur
kan oleh
pihak
asrama,
sekolah,
Jabatan
Pelajaan
Negeri,
Kement
erian
Pelajara
n
Malaysi
a atau
sebaran
g
pertubu
.

_______
_______ Disaksik
_______ an oleh:
_______

(Tandat
angan
Ibu /
Bapa /
Penjaga
)
Alamat :
_______ Nama :
_______ _______
_______ _______
______ _______
 _______ No K/P :
_______ _______
_______ _______
______ ______

Jawatan
_______
:
_______
_______
_______
_______
______
______

Cop
_______
Rasm i:
_______
_______
_______
_______
______
____

No.
Telefon :
_______
_______
__

(*Saksi:
Ketua
kampon
g /
Penghul
u /
Pegawai
Kumpul
an A)

LETTERHEAD SEKOLAH

_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_____
Ruj.
:
Kami
Tarikh :
Kepada,
_______
_______
_______
___
_______
_______
_______
___
_______
_______
_______
___

Tuan,

TAWAR
AN
MASUK
KE
ASRAM
A
TAHUN
_______
__
Sukacita
dimaklu
mkan
bahawa
anak /
jagaan
tuan
_______
_______
_______
___
Tahun/
Tingkat
an
_______
_______
telah
ditawar
kan
mendud
uki
asrama
sesi
_______
_______
___.

2.
Pihak
tuan
diminta
melapor
kan diri
di
pejabat
asrama
seperti
maklum
at di
bawah;

2.1 Tarikh :
2.2 Masa :
2.3 Tempat :
 :
Pakaian
Pakaian
2.4 Seraga
Pelajar
m
Sekolah

Pembay
aran
yuran
asrama
boleh
dijelask
an pada
3 hari
tersebut.
Butir-
butir
bayaran
seperti
lampira
n.

4.
Tawara
n ini sah
sehingga
:
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_____

5.
Kerjasa
ma dan
sokonga
n tuan
sangat
dihargai
.
 Sekian,
terima
kasih.

‘BERK
HIDMA
T
UNTUK
NEGAR
A’

Saya
yang
menurut
perintah
,

Pengetu
a

LETTERHEAD SEKOLAH

_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_____

Ruj.
:
Kami
Tarikh :
Kepada,
_______
_______
_______
___
_______
_______
_______
___
_______
_______
_______
___

Tuan,

PENOL
AKAN
PERMO
HONAN
KEMAS
UKAN
ASRAM
A
Dukacit
a
dimaklu
mkan
bahawa
permoh
onan
anak /
jagaan
tuan
_______
_______
_______
___
Tahun/
Tingkat
an
_______
_______
tidak
dilulusk
an
adalah
disebab
kan
seperti
berikut;

PERKA TINDA
BIL
RA KAN

Borang
permoho
1
nan tidak
lengkap

Masalah
2 / Rekod
Disiplin
Prestasi
Akademi
3 k kurang
memuas
kan
 Tiada
kekoson
4 gan
tempat di
asrama

Lokasi
tempat
tinggal
5 berhamp
iran
dengan
sekolah
Masalah
6 kesihata
n
Lain-lain
7
masalah

2.
Kerjasa
ma dan
sokonga
n tuan
sangat
dihargai
.

Sekian,
terima
kasih.

‘BERK
HIDMA
T
UNTUK
NEGAR
A’

Saya
yang
menurut
perintah
,
 Pengetu
a

LETTERHEAD SEKOLAH

_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_____

ANJIAN JAMINAN TATATERTIB ASRAMA

Penuhk
an
dengan
huruf
besar

:
_______
_______
NAMA _______
PELAJ _______
AR _______
_______
_______
______

:
_______
_______
_______
NO KP /
_______
SB
_______
_______
_______
_______
 :
_______
_______
_______
JANTIN
_______
A
_______
_______
_______
_______

:
_______
_______
_______
ALAMA
_______
T POS
_______
_______
_______
_______

:
_______
_______
_______
_______
NO TEL
_______
_______
_______
_______
_

LAFAZ PERJANJIAN
UNDAN
G-
UNDAN
G
ASRAM
A
SELAM
A
SAYAB
ELAJA
R DI
SEKOL
AH INI
DAN
SANGG
UP
MENER
IMA
SEBAR
ANG
HUKU
MAN
YANG
BERKA
ITAN
TERMA
SUK
DIBUA
NG
ASRAM
A.

_______ _______
_______ _______
_______ _______
_____ _______

Tandata
Tandata ngan
ngan Ibu
Pelajar bapa /
Penjaga

Nama :
_______
_______
_______
Tarikh:
_______
_______
_______
Disahka
Saksi :
n oleh:

_______ _______
_______ _______
_______ _______
____ ______
(
( )
)

Cop
Rasmi :
_______
_______
_______
______

( Penget
ua /
Penghul
u/
Pengga
wa/
Ketua
Kampu
ng/
Pegawai
Kerajaa
n)

Potong
mana
yang
tidak
berkena
an

(Alamat
ibu bapa)
_________
_________
______
_________
_________
______
_________
_________
______

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

Pengetua,
_________
_________
_____
_________
_________
_____
_________
_________
_____

Tuan,

MEMOH
ON
KELUAR
DARI
ASRAMA

Merujuk
kepada
perkara
di atas,
saya ingin
memaklu
mkan
bahawa
anak/
jagaan
saya yang
tinggal di
asrama
sekolah
ini ingin
memohon
keluar
dari
asrama.
2.
Maklumat
anak /
jagaan
saya
adalah
seperti
berikut;

:
_________
2.1 Nama _________
_________
_____
:
_________
2.2Tingka
_________
tan
_________
_____
:
2.3 _________
Kamar/Bi _________
lik _________
_____
:
_________
2.4 Tarikh
_________
Masuk
_________
______
:
_________
2.5 Tarikh
_________
Keluar
_________
______
:
2.6 Sebab- _________
sebab _________
keluar _________
______

3.
Kerjasam
a dan
pertimban
gan pihak
tuan
sangat
diharapka
n.

Sekian,
terima
kasih.

Yang
benar,
_________
_________
_________
_________
_________
______
(
( )
)
Ibu bapa /
Pelajar
Penjaga

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

URUSA
N
PEJAB
AT :

Permoh
onan
keluar
asrama
anak /
jagaan
tuan
dilulusk
an /
tidak
dilulusk
an pada
_______
_______
______ .

Pegawai Tarikh :
yang _______
melulus _______
kan, _______

_______
_______
_______
_
 (

Warden
/
Penyelia
Asrama
LETTERHEAD SEKOLAH

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_

Ruj. Kami :
Tarikh :
Kepada,
_________
_________
______
_________
_________
______
_________
_________
______

Tuan,

SALAH
LAKU
PELAJA
R

:
_________
_________
_________
Nama
_________
Pelajar
_________
_________
_________
______
Dengan
hormatny
a saya
merujuk
perkara
di atas.

Berikut
disenaraik
an
kesalahan
yang telah
2
dilakukan
oleh
anak /
jagaan
tuan.

Bil Kesalahan Kod Tarikh Tindakan

Sehubung
an dengan
itu, tuan
diminta
hadir ke
sekolah
seperti
3
maklumat
berikut
untuk
membinca
ngkan
perkara
di atas;

3.1 Tarikh :

3.2 Hari :
3.3 Masa :
.
Sekian,
terima
kasih.

‘BERKHI
DMAT
UNTUK
NEGARA
’
 Saya yang
menurut
perintah,

Pengetua

SURAT AKUAN DADAH

Untuk
Dipenuh
kan oleh
Ibu
bapa /
Penjaga
dengan
huruf
besar.

:
_______
_______
Nama
_______
Ibu
_______
bapa /
_______
Penjaga
_______
_______
___

:
_______
_______
No Kad _______
Pengena _______
lan _______
_______
_______
___
 :
_______
_______
_______
Alamat _______
_______
_______
_______
___

_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
___

:
_______
_______
_______
Hubung
_______
an
_______
_______
_______
___

:
_______
_______
Nama _______
Anak / _______
Jagaan _______
_______
_______
___

:
_______
_______
No. Kad _______
Pengena _______
lan _______
_______
_______
___
 :
_______
_______
_______
Tarikh
_______
Lahir
_______
_______
_______
___

pengeta
huan
saya
anak/
jagaan
saya
tidak
pernah
terlibat
dengan
najis
dadah.
Sekiran
ya
didapati
anak/
jagaan
saya ini
terlibat
dengan
najis
dadah
semasa
dia
berada
di
asrama
ini, saya
sedia
meneri
ma
sebaran

Saya
Disaksik
yang
an
benar,

_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_
 ( (

) )
Ibu
bapa /
*
Penjaga

*Ketua
Kampung/
Pengawa/P
engerusi
JKKK/Peg
awai
Kerajaan
Kump A

LETTERHEAD SEKOLAH

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

RUMAH/AKTIVITI KOKURIKULUM MENGGUNAKAN KENDERAAN SENDIRI.

:
_________
_________
Tarikh _________
_________
_________
______
 :
_________
_________
Hari _________
_________
_________
______

:
_________
_________
Masa _________
_________
_________
______

:
_________
_________
Tempat _________
_________
_________
______

Pegawai
yang
Menghant
ar
:________
_________
_________
_________
_________
________

Nama Tandatang
Bil Tingkatan No KP/SB
Pelajar an Warden
SEKOL
AH ........
...............
...............
........

...............
...............
...............
...............
....

-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----

Rujuka
n : .......
...............
...............
..............
Tarikh
: ..........
...............
...............
...........

...............
...............
...............
......
...............
...............
...............
......

Tuan/Pu
an,

PEMBE
RITAH
UAN
PENGG
ANTUN
GAN
ASRAM
A

Nama
pelajar
: ...........
...............
...............
...............
...........

Tahun/T
ingkata
n/No
Bilik : .
...............
...............
...............
............
Dengan
segala
hormatn
ya
perkara
di atas
dirujuk.

Mesyua
rat
Lembag
a
Disiplin
Asrama
bertarik
h ...........
...............
..........,
dimaklu
mkan
anak/jag
aan
tuan/pu
an akan
2
digantu
ng
asrama
bermula
pada .....
...............
.........
sehingga
...............
...............
...............
kerana
didapati
melakuk
an
kesalaha

2.1 : ....
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...
 ....
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..

2.2 : ...
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..

....
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..

2.3 : ...
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..
 ....
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
.

Pelajar
ini
dikehen
daki
mengiku
ti sesi
kaunseli
3 ng dari
masa ke
semasa.s
elepas
tamat
tempoh
penggan
tungan.

Kerjasa
ma dan
keprihat
inan
daripad
a pihak
tuan/pu
an
didahul
ui
dengan
ucapan
terima
kasih.

Sekian.
“BERK
HIDMA
T
UNTUK
NEGAR
A”

Saya
yang
menurut
perintah
,

Bukti
penerim
aan
waris:

...............
...............
...............
...

...............
...............
...............
.....

(Nama :

)
Pengetu
a

No. KP :
...............
...............
......

SMK ....
...............
...............
......

s.k :
1. PK
HEM
2.
Kaunsel
or
3.
Guru
tingkata
n
4. Fail
asrama

SEKOL
AH ........
...............
...............
........

...............
...............
...............
...............
....
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
-----

Rujuka
n :

Tarikh
:

...............
...............
..............
( Nama
pelajar)

Asrama
SK/SM
K ..........
...........

...............
...............
...............
...

Tuan/Pu
an,
Pertudu
han
Tataterti
b
Dengan
Tujuan
Buang
Asrama

...............
...............
...............
.......
(Nama
pelajar)

Mengik
ut
Peratur
an 8 (a)
Peratur
an-
peratur
an
Pelajara
n
( Disipli
n
Sekolah
) 1959
bawah
peratur
an
4,Peratu
ran-
peratur
an
Pelajara
n
(Disiplin
Sekolah
) 1959
yang
diwarta
kan
sebagai
LN/61/1
959
bertarik
h
26.2.195
9
bahawa
tanggun
gjawab
disiplin
terhada
p
murid-
murid
sekolah

2. Saya
dengan
ini
memakl
umkan
bahawa
kamu
dengan
dipertud
uhkan
dengan
tuduhan
melangg
ar
disiplin
seperti
berikut :
“
Bahawa
kamu ....
...............
...............
...............
...............
.........
( KP :

) pada
awal
tahun
hingga
sekaran
g di
kamar
Asrama
SK/SM
K...........
...............
...............
..............

telah
melakuk
an
kesalaha
n-
kesalaha
n berat.
Dengan
ini
kamu
telah
melakuk
an
perbuat
an
salahlak
u di
bawah
Peratur
an
Salahlak
u ...........
...........
kod........
............,
peratur
an
asrama
sekolah.
( Disipli
n )
1959.Se
kiranya
didapati
adalah
perlu
dan
sesuai
untuk
tujuan
mengek
alkan
disiplin
dan
ketenter
aman
asrama,
di
asrama
SK/SM
K...........
...............
............,..
...............
..............
Kamu
boleh
dibuang
dari
asrama
terhada
p
tuduhan
yang
tersebut
di atas
dan
sama
ada
kamu
patut
dibuang
asrama
atau
tidak.
Kamu
dengan
ini
dikehen
daki
mengem
ukakan
jawapan
secara
bertulis
terhada
p
pertudu
han
tersebut
dalam
tempoh
dalam
tempoh
empat
belas
hari ( 14
) seperti
yang
tersebut
di atas.
Saya
akan
membua
t
keputus
an
berdasa
rkan
apa-apa
maklum
at yang
ada
pada
saya
mengen
ai
pertudu
han
tersebut
dan
keputus
an yang
akan

6.
Jawapa
n
bertulis
kamu
ini
hendakl
ah di
alamatk
an
kepada :

Pengetu
a/Guru
Besar
SK/SM
K...........
...............
..

.............
...............
...........

7. Sila
tandata
ngan
akuan
terima
surat
pertudu
han ini
menggu
nakan
borang
Lampir
an J
seperti
yang
disertak
an
bersama
-sama
surat
ini.

Sekian.
“BERK
HIDMA
T
UNTUK
NEGAR
A”

Saya
yang
menurut
perintah
,

...............
...............
...............
..
( Nama
pengetu
a
)

s.k

1.
Pendaft
ar
Sekolah-
sekolah
JPN

2.
Pegawai
Pelajara
n
Daerah

3. Fail
Asrama
SEKOL
AH.........
...............
...............
...............
....

...............
...............
...............
...............
...............
.

Ruj.
Kami :
Tarikh
:

SK/SM
K...........
.............
...............
...............
........

Tuan,

Tindaka
n
Disiplin
Dengan
Tujuan
Gantun
g
Asrama
SK/SM
K...........
...............
...............

...............
...............
...............
.........
(Nama
Pelajar )
Mengik
ut
peratur
an 8 (a)
Peratur
an-
peratur
an
Pelajara
n
(Disiplin
Sekolah
) 1959

Dengan
ini
merujuk
kepada
pertudu
han
melangg
ar
disiplin
terhada
p kamu
melalui
surat
saya
...............
....
bertarik
h ...........
...............
.........
saya
menimb
angkan
jawapan
bertulis
kamu
dan
berpuas
hati
bahawa
kamu
telah
melakuk
an
perbuat
an yang
dipertud
uhkan
dan
bersalah
terhada
p
pertudu
han
melangg
han
yang
dinyata
kan di
atas,
saya
berpuas
hati
bahawa
anda
perlu
dan
sesuai
untuk
tujuan
mengek
alkan
disiplin
di
asrama
SK/SM
K ..........
...............
...............
...............
.....,
kamu
dengan
ini
digantu
ng
ng
asrama
selama ..
.......
hari dan
tidak
dibenar
kan
berada
di
asrama
SK/SM
K ..........
...............
...............
..............
dengan
serta
merta
dari
tarikh ...
...............
hingga ..
...............
.... .
Walau
bagaima
napun
kamu
dibenar
kan
menerus
4
Sila
tandata
ngani
akuan
terima
surat
keputus
an
gantung
asrama
ini
dengan
menggu
nakan
surat
akuan
terima
yang
dinyaka
n
bersama
-sama
ini.

Sekian.

‘BERK
HIDMA
T
UNTUK
NEGAR
A’

Saya
menurut
perintah

)
Guru
Besar/P
engetua/
PK
HEM

S.K
1
Pendaft
ar
sekolah-
sekolah
JPN

2
Pegawai
Pelajara
n
Daerah
berkena
an

3 Nama
dan
alamat
Ibu
Bapa/Pe
njaga

...............
...............
...............
...............
.....

(Nama
dan
alamat
waris)
Kepada,
Tuan
Pengetu
a,
SMK ....
...............
...............
....

...............
...............
...............
..

Tarikh :

Tuan,

SURAT
AKUJA
NJI
RAYUA
N
MASUK
SEMUL
A KE
ASRAM
A
SMK ....
...............
...............
.....

Nama : .
...............
...............
...............
...............
.
Ting/Na
ma
dorm. :
...............
...............
...............
...............

Dengan
hormatn
ya
perkara
di atas
dirujuk.

Saya
selaku
waris/
penjaga
kepada
pelajar
berkena
an
menguc
apkan
terima
kasih
kepada
pihak
2
Lembag
a
Disiplin
Asrama
kerana
meneri
ma
semula
anak/jag
aan saya
masuk
semula
ke
asrama.
 Saya
sedia
meneri
ma
tindaka
n buang
asrama
sekirany
a
anak/jag
aan saya
melakuk
an
kesalaha
3
n yang
berulan
g atau
lain-lain
kesalaha
n yang
bertenta
ngan
dengan
peratur
an
asrama
dan
sekolah.
 Saya
juga
bersedia
memban
tu dan
menasih
ati
anak/jag
aan saya
4
dalam
hal
berkaita
n
dengan
disiplin
asrama
dan
sekolah.

Saya
berjanji
TIDAK
AKAN
MEMB
UAT
RAYUA
N LAGI
selepas
5 daripad
a
perjanji
an yang
saya dan
anak/jag
aan saya
tandata
ngani
ini.
 Sekian
terima
kasih.

N INI DITANDATANGANI DI HADAPAN:

...............
...............
...............
.

....
...............
...............
.............

(Nama
waris : ..
...............
...........)

(Nama
pelajar :
...............
.....)

No.KP :
...............
...............
........

.
...............
...............
...............
 Tarikh :
...............
...............
.........

.
...............
...............
...............

Disaksikan oleh :

..........................................................
(Pengetua/PK HEM)

olah ..................................................
.........................................................

Rujuka
n : .........
...............
...............
.....
 Tarikh
: ...........
...............
...............
..

RTAS SIASATAN SALAH LAKU

Nama :
...............
...............
...............
...............
.........

Ting./No
dorm :
...............
...............
...............
............

ADUAN
KES
Tarikh :
...............
...............
.........
Masa : ..
...............
...............
...
Tempat
: ............
...............
.......

Kes : .....
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..

...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
.
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
.

Saksi :
1. ...........
...............
...............
...............
...............
...........

2. ........
...............
...............
...............
...............
............

SIASAT
AN

Tarikh :
...............
...............
...............
.............
Masa : ..
...............
...............
...
Hasil
siasatan
: ............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
.......

...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..............

...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..............

...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............

...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..............

KEPUT
USAN

Bersala
h/Tidak
bersalah

HUKU
MAN

Nasihat/
kaunseli
ng/amar
an/rotan
/gantun
g
asrama/
buang
asrama/
...............
...............
............
...............
...............
...............
.........

...............
...............
.............

(pelajar )

Tarikh :
...............
...............
............

Tarikh :
...............
..............

SIASAT
AN

Tarikh :
...............
...............
......
Masa : ..
...............
...............
..
Fakta
kes :

Tarikh
kes : .....
...............
.......

Masa
kes : ...
...............
.........

Tempat
: .......
...............
.....

...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
.......
(Nama
penyiasa
t
)

PENGA
KUAN
Saya .....
...............
...............
...............
.... No
KP ........
...............
...............
............T
ing. .......
..........
telah
membac
a dan
memaha
mi
semua
keteran
gan di
atas
adalah
benar.
Saya
mengak
u/tidak
mengak
u telah
melakuk
an
kesalaha
n
tersebut.
...............
...............
...............
...............

Tarikh :
..............
...............
...

(Nama
pelajar :

Sekolah
: ............
...............
...............
...............

..............
...............
...............
............

LAPOR
AN
AKTIVI
TI
TAHUN
...............
............
Nama
aktiviti :
...............
...............
...............
...............
.............

Tarikh
: .....
...............
...............
...............
...............
........

Masa
: ......
...............
...............
.....

Tempat
: .......
...............
...............
.....

Sasaran
: .......
...............
...............
.....

Bil.
pelajar
: ...........
...............
...............
.
Laporan
aktiviti :
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
............

...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..

Disediak
an oleh :

Disemak
oleh :
...............
...............
...............
......

........
...............
...............
.............

(Nama :

(warden

Lampir
an

ASRAM
A
SK/SM
K ..........
...............
...............
...............
......
SENAR
AI
SEMAK
PAKAI
AN
DAN
PERAL
ATAN/B
ARANG
KEPER
LUAN

PAKAIA
ASPUR KUANT CATATA
BIL N/PERA ASPURI
A ITI N
LATAN

Pakaian
1 seragam √ √ 3 pasang
sekolah
Kasut
dan
2 stokin √ √ 2 pasang
sekolah
(putih)
Kasut
3 √ √ 1 pasang
sukan
Kasut
hitam
4 dan √ √ 1 pasang
stokin
hitam

Kemeja /
baju T √
5 √ 2 helai
berkolar
(prep)
Seluar
slack
6 √ √ 2 helai
(warna
gelap)
7 Selipar √ √ 1 pasang
8 Sandal √ √ 1 pasang
 Baju
melayu √
9 2 pasang
lengkap
(putih)
10 Songkok √ 1 unit
Kain
11 √ 1 helai
pelikat
Sampin √
12 1 helai
asrama
Pakaian
rasmi
13 √ √ 1 pasang
asrama
(batik)
Cadar
dan
14 √ √ 2 set
sarung
bantal

Buku
rekod
15 pergerak √ √ 1 unit
an
pelajar
Kain
16 basahan/ √ √ 1 helai
tuala

Peralatan
Selengka
17 mandi/ba √ √
p
suh

Bekas
minuma
n
18 √ √ 1 set
bertutup/
sudu/gar
pu
Baju
19 √ 3 pasang
kurung
Kain
20 √ 3 helai
tudung
Baju T
sukan
21 √ √ 2 helai
lengan
pendek
 Baju T
sukan
22 √ 2 helai
lengan
panjang

Seluar
sukan
23 panjang √ √ 2 helai
(hitam/bi
ru gelap)
Kain
24 √ 1 pasang
telekong
Kain
25 √ √ 1 helai
selimut
Mangga
26 (kunci √ √ 1 unit
loker)
Al-
Quran/A
27 l-Quran √ √ 1 naskah
terjemah
an

PERIN
GATAN
:
ni
asrama
adalah
dilarang
sama
sekali
memba
wa/mem
akai
barang
kemas,
ubat
nyamuk,
radio/ka
set,
walkma
n dan
CD, MP,
peralata
n
elektrik
serta
benda-
benda
tajam
yang
boleh
mengan
cam
keselam
atan
2.
Pelajar-
pelajar
tidak
dibenar
kan
memaka
i
pakaian
yang
mended
ahkan
aurat/m
enjolokk
an mata.
Seluar
jean
dari
kain
yang
juga
tidak
dibenar
kan
dipakai
atau
dibawa
ke
asrama.

3.
Pelajar-
pelajar
dinasiha
tkan
agar
mematu
hi
peratur
an-
peratur
an
asrama.
√
H SK/SMK.................................................
..................................................................

BORAN
G
PERMO
HONAN
MEMB
AWA
PELAJ
AR
BALIK
BERMA
LAM

Peringat
an

1.Boran
g
hendakl
ah diisi
dalama
dua
salinan
dan
sampai
ke
pejabat
selewat-
lewatny
a

semingg
u
sebelum
pelajar
balik
bermala
m.
 2.Satu
salinan
untuk
simpana
n
pejabat
dan satu
salinan
untuk
pengesa
han ibu

bapa/pe
njaga.

Nama
pelajar:
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...........

Thn/Tin
g:...........
.........

Kamar:.
...............
..
Nama
Ibu
bapa/pe
njaga:....
...............
...............
...............
...............
..No.KP
: ...........
.........

No:Tel:..
...............
..............
(R) ......
...............
..............
(HP)

Alamat :
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
.......

..
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
....
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
........

Kepada:
Tuan
Guru
Besar/P
engetua,
SK/SM
K...........
............
...............
...............
.......

Tuan,

MEMO
HON
KEBEN
ARAN
MEMB
AWA
PELAJ
AR
BALIK
BERMA
LAM
Bahawa
saya ibu
bapa/pe
njaga
kepada
pelajar
seperti
di atas
memoho
n
kebenar
an
memba
wa balik
anak/jag
aan saya
untuk
bermala
m di
rumah
pada
tarikh....
...............
..

Hari.......
...............
.......
jam:.......
...............
. hingga
ke
tarikh ...
...............
...............
...........

Hari.......
...............
.....
jam........
...............
.
Tujuan
balik
bermala
m
adalah ..
...............
...............
...............
...............
...............
.

1. Saya
akan
datang
menjem
put
sendiri.

2. Saya
akan
mewakil
kan
kepada .
...............
...............
...............
...............
.............

Yang
beralam
at...........
...............
...............
...............
...............
...............
..............
3. Beliau
akan
pulang
menggu
nakan
perkhid
matan
awam
iaitu ......
...............
...

Saya
faham
bahawa
saya
tidak
akan
membua
t
sebaran
g
tuntutan
terhada
p
sekolah
sekirany
a satu-
satu
perkara
di luar
atau
kemalan
gan
berlaku
ke atas
anak/jag
aan saya

Semasa
ianya
berada
di luar
kawasan
asrama.
 PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK
Terima DILULUSKAN
kasih.
Tandatangan :..............................................
Nama :..............................................
Cop Jawatan :...............................................

...............
...............
...............
....
(
T/tgn
waris
)

TINGGAL SEMENTARA DI ASRAMA

EPERIKSAAN UPSR/PMR / SPM / STPM

(Diisika
n 2
salinan)

:
_______
_______
_______
1. Nama
_______
_______
_______
_

:
_______
_______
2. _______
Jantina _______
_______
_______
_
 :
_______
_______
3.
_______
Tingkat
_______
an
_______
_______
_

:
_______
_______
4.
_______
Alamat
_______
Rumah
_______
_______
_

:
_______
_______
5. No. _______
Telefon _______
_______
_______
_

:
_______
_______
6.
_______
Tarikh
_______
Masuk
_______
_______
_

:
_______
_______
7.
_______
Tarikh
_______
Keluar
_______
_______
_
8.
Keluarg
a
terdekat
yang
boleh
dihubun
gi
semasa
kecemas
an:

:
_______
_______
8.1
_______
Nama
_______
_______
_____

:
_______
_______
8.2
_______
Alamat
_______
_______
_____

:
_______
8.3 _______
No. _______
telefon _______
_______
_____
peratur
an
asrama.
Saya
juga
sanggup
diambil
tindaka
n
tataterti
b atau
disingki
r dari
asrama
serta
merta
sekirany
a
didapati
melakuk
an
kesalaha
n yang
bertenta
ngan
dengan
etika
seorang
pelajar
dan
peratur

Saya
Tandata
yang
ngan
benar

_________ _________
_________ _________
_________ _________
___ __
(
(Ibu
bapa
/penjaga)
)

:
_________
Pelajar Nama
_________
_________

:
_________
No KP
_________
_________
 :
_________
Alamat
_________
_________

LETTERHEAD SEKOLAH

_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_____

Kepada,

Guru
Kelas /
Tingkatan
_________
_____

Tuan,

TIDAK
HADIR
KE
SEKOLA
H

:
_________
Nama
_________
Pelajar
_________
____
 :
_________
Tingkatan _________
_________
____

Dengan
hormatny
a perkara
di atas
adalah
dirujuk.

02.
Pelajar
tersebut
tidak
hadir ke
sekolah
pada
_________
_________
______
kerana;

2.1 Sakit

2.2
Kecemasa
n
keluarga

2.3
Terlibat
dengan
aktiviti
kurikulu
m/kokuri
kulum
sekolah

Catatan;
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_______

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_______

03.
Perhatian
dan
kerjasama
tuan
amat
dihargai.

Sekian,
terima
kasih.

Saya yang
Menurut
Perintah,

_________
_________
____
(

Warden /
Penyelia
Asrama

LETTER
HEAD
SEKOLA
H
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_____

BORANG
PERMOH
ONAN
DIKECU
ALIKAN
YURAN
MAKAN
ASRAMA
BAGI
TAHUN
_________

:
_________
_________
_________
1. Nama
_________
Pelajar
_________
_________
_________
____

:
_________
_________
_________
2. Alamat _________
_________
_________
_________
____

:
_________
:
_________
3. No. _________
______
Telefon _________
No.
______
Telefon
Bimbit
 :
_________
_________
_________
4. Jantina _________
_________
_________
_________
_____

:
5. No _________ :
Kad _________ _________
Pengenala _________ _________
n ___ 6. ______
Tingkatan

:
_________
_________
7.Dorm / _________
Kamar/ _________
Bilik _________
_________
_________
_____

:
_________
_________
_________
8. Jenis
____
Biasiswa
Jumlah
(Jika ada)
_________
_________
_________
__

_________
_________
_________
9. Sebab-
_________
sebab :
_________
Memohon
_________
_________
_____

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
______
(Sertakan
salinan
slip gaji /
surat
pengesaha
n
pendapata
n ibu
bapa /
penjaga)

10.
Keputusa
n
peperiksa
an yang
terkini
(sertakan
salinan
fotostat)

: (Jika
11.
permohon
Pengakua
an
n
diterima)

Saya
bersetuju
bantuan
ini boleh
ditarik
semula
sekiranya
saya gagal
mematuhi
/
melangga
r
peraturan
asrama
dan jika
prestasi
akademik
merosot.

Tandatan
Tandatan
gan ibu
ganPelaja
bapa /
r
Penjaga

_________ _________
_________ _________
________ _________

(
(

)
)
 _________
_________
_________
_________
_______K
egunaanP
ejabat___
_________
_________
_________
_________
__

:
Tarikh
_________
Borang
_________
Diserahka
_________
n
____
:
Nama &
_________
Tandatan
_________
gan
_________
Penerima
____
(Disokong
oleh)
_________
_________
_________
_________
___

(Pengetua
/ Penolong
Kanan
HEM)

:
_________
Cop
_________
Jawatan
_________
_______

:
_________
Tarikh _________
_________
________

Contoh Surat Rawatan:

Nama
Sekolah
…………
…………
…..
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
……

Tarikh:
…………
…………
…………
…………
…..

Penguas
a
Perubata
n/Pengar
ah
Pergigia
n,

Hospital
Besar/Ho
spital
Daerah/K
linik.

Tuan,

SURAT
PENGEN
ALAN
DAN
AKUAN
Nama :
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
………

K.P /
S.B :
…………
…………
………….
.

Tingkata
n/Tahun :
…………
…………
…………
…………

Pembaw
a surat
ini ialah
pelajar
sekolah
di atas
dan
memerlu
kan
rawatan/
pemeriks
aan.
Diharap
pihak
tuan/pua
n dapat
melakuk
an
pemeriks
aan dan
rawatan
perubata
n yang
sewajarn
ya .
Sekian,te
rima
kasih.

…………
…………
……..
(Tandata
ngan
Pengetua
/G.Besar
)

…………
…………
….
(Cop
Rasmi)

*Potong
yang
tidak
berkenaa
n

________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
_Pegawa
i
Perubata
n
/Pegawai
Pergigia
n

Klinik
Kesihata
n / Klinik
Pergigia
n

________
________
________
___

Tuan,
iDisahka
n
bahawa
murid
yang
tersebut
di atas
telah
diberi
rawatan /
diperiksa
kesihata
n.

Sekian,
terima
kasih

________
________
______

Nama
Pegawai
Cop
Rasmi
Gambar)
Pasport
Tarikh :
Ruj :
Tarikh :