Anda di halaman 1dari 1

NO : SOP-05-UPT -LT

UPT LABORATORIUM TERPADU Form : 00.03


Rev : 0

STANDARD OPERATING PROCEDURE Hal : 2 dari 3


PENDAFTARAN Tgl : 1 Februari 2019

Formulir Program Pendaftaran Calon Peserta Pelatihan dan Sertifikasi

UPT LABORATORIUM TERPADU 03


FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN DAN UJI KOMPETENSI

Noor Arif Sultan Bahari


Nama Lengkap :...........................................................................
Noor
Nama Panggilan :..........................................................................
Pantonlabu/ 24 Agustus 1996
Tempat/Tangggal Lahir :…………...........................................................
Jenis kelamin : ( L / P ) *coret yang tidak perlu
Meunasah Panton Labu, Tanah Jambo Aye
Alamat :……………………............................................
Aceh Utara
............................................................................
Pekerjaan /Jabatan :..........................................................................
Nama Perusahaan :..........................................................................
Alamat Perusahaan :……………........................................................
………................................................................
0853 1959 7567
Telepon :...............................Hp:.......................................
noorarifsultanbahari@gmail.com
E-Mail :...........................................................................
Kompetensi dalam bidang K3 &Penunjang Karir
Tujuan Mengikuti Program :….......................................................................
Pengolahan Data Pore Pressure oleh CGG
Program Training Yang Pernah Diikuti 1. .......................................................................
Diklat BP2IP Basic Safety Training
2. ........................................................................
3. ........................................................................

Program Yang Dipilih : K3 Migas


Program Training
How to be Professional AUTOCAD
Lanjutan Yang Diinginkan 1…….................................................................
Wellsite Geologist
2.........................................................................
Operator Migas
3………..............................................................

....................,...........................2019
Penyelenggara, Peserta

( ) (Noor Arif Sultan Bahari)

• Biaya pelatihan dan Sertifikasi dapat ditransfer ke


Rekening Bank Mandiri No: 158-00-0421084-5
a.n. UPT LABORATORIUM TERPADU
UNIVERSITAS SYIAH KUALA.
• Harap mengirimkan foto bukti pembayaran dan
scan/foto formulir yang sudah dilengkapi dan
ditandatangani via WA ke no 085277936613
• Formulir asli yang sudah dilengkapi dapat
diserahkan ke panitia pada saat Pelatihan.
NF-D:UPT LABORATORIUM TERPADU DATA/SOP/TUK