Anda di halaman 1dari 22

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN

PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA


KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24
Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp
(0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat
Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

DAFTAR HADIR PRESEPTEE


STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : .........................................................

Waktu Paraf
No Hari/Tanggal Datang Pulang Preseptee Preseptor

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Samarinda, ....................................... 2019

Preseptee, Preseptor,

(...............................................................) (...............................................................)

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No.
64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda
Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//
www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

DAFTAR SKILL TRAINING BERDASARKAN CAPAIAN PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK


PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM TAHUN 2019

TARGET PER 2 TARGET PER


NO BAHAN KAJIAN JENIS SKILL TRAINING
MINGGU MINGGU

a. Postural drainage

b. Perkusi dada (Clapping) 10 x 3-4x

c. Vibrasi

d. Latihan Batuk Efektif


PEMENUHAN
1 20 x 6-7x
KEBUTUHAN OKSIGEN
e. Latihan Nafas Dalam

f. Penghisapan Lendir (Suction) 10 x 3-4x

g. Memberikan oksigen melalui nasal kanul 20 x 6-7x

h. Memberikan oksigen melalui simple mask 10 x 3-4x

a. Melakukan pemberian cairan per oral 45 x 15 x

PEMENUHAN b. Melakukan pemasangan infuse / IVFD 6x 2x


2 KEBUTUHAN CAIRAN
DAN ELEKTROLIT c. Menghitung tetesan infus 45 x 15 x

d. Melakukan monitoring cairan 45 x 15 x

a. Pemasangan kateter menetap 5x 1 -2 x

b. Melakukan Perawatan Kateter Menetap 10 x 3-4x

PEMENUHAN
3 c. Melepas Kateter Menetap 5x 1 -2 x
KEBUTUHAN ELIMINASI

d. Melakukan enema container 5x 1 -2 x

e. Membantu eliminasi urin dan fekal 30 x 10 x

a. Memandikan Pasien 12 x 6x

b. Membersihkan Mulut
15 x 5x
c. Membantu Menyikat Gigi
PEMENUHAN
4 KEBUTUHAN d. Mencuci Rambut
KEBERSIHAN DIRI 25 x 8-9x
e. Menyisir Rambut

f. Menggunting/Memotong Kuku 35 x 11 -12 x

g. Melakukan Vulva / Penis Hygiene 3x 1x

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon :
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan,

(0542) 424704 Fax : (0542) 415551


TARGET PER 2 TARGET PER
NO BAHAN KAJIAN JENIS SKILL TRAINING
MINGGU MINGGU

a. Melakukan Pemberian Makanan per Oral


20 x 10 x
b. Melakukan Pemasangan NGT

c. Memberikan Nutrisi via NGT 10 x 3-4x


5 PEMENUHAN
KEBURUHAN NUTRISI
d. Melakukan Perawatana NGT 12 x 6x

e. Melepas NGT 12 x 6x

f. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi 24 x 12 x

a. Melakukan Teknik Masase


20 x 10 x
b. Melakukan Kompres Panas / dingin

PEMENUHAN c. Memasang Restraint 10 x 3-4x


6 KEAMANAN DAN
KESELAMATAN d. Mencuci Tangan Biasa 75 x 25 x

e. Melakukan perawatan luka sederhana 15 x 5x

f. Merapikan tempat tidur klien (bed making) 75 x 25 x

Memberikan Bantuan kepada Pasien


a. Duduk di Tempat Tidur 40 x 13 - 14 x

b. Mengatur Posisi di Tempat Tidur 40 x 13 - 14 x

PEMENUHAN Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur


7 KEBUTUHAN c. ke Kursi Roda
MOBILISASI & Memindahkan Pasien oleh Dua/Tiga
TRANSPORTASI d. Perawat 35 x 11 - 12 x
Membantu Pasien Berjalan dengan Alat
e. Bantu
Membantu Pasien melakukan Mobilsasi
f. 30 x 10 x
(Latihan Rentang Gerak/ ROM)

a. Mengukur tekanan darah 75 x 25 x

b. Mengukur suhu tubuh 75 x 25 x


PROSEDUR
PENGUKURAN TANDA-
8 c. Menghitung denyut nadi 75 x 25 x
TANDA VITAL &
PEMERIKSAAN FISIK
d. Menghitung pernafasan 75 x 25 x

e. Pemeriksaan Fisik Head to toe 30 x 10 x

f Mengukur skala nyeri 30 x 10 x

Samarinda, ....................................... 2019

Preseptee, Preseptor,

(...............................................................) (...............................................................)

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24
Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp
(0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat
Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP / PERILAKU


STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : ..................................................................
HARI / TANGGAL : .................................................................

Bobot
No Aspek Yang Dinilai Nilai
(%)
1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan
fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
f. Disiplin menggunakan atribut
g. Membawa nursing kit
h. Membawa APD

Total 100

Samarinda, ........................20..

Preseptor,

(...................................................................)
NIP.

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN
DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan
Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile
(0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

INSTRUMEN PENILAIAN DOPS


STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : ..................................................................
HARI / TANGGAL : .................................................................

KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS NILAI


ASPEK BOBOT KOMENTAR
YANG DINILAI (0 -100)
Pengetahuan
kerja 20 % - 30 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek
Pengetahuan
Ketrampilan
60 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek
ketrampilan
Sikap Kerja :
10 % - 20 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Sikap
Perhitungan :
Nilai Akhir ;
JUMLAH

Ket :

Samarinda, ........................20..

Preseptor,

(...................................................................)
NIP.

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24
Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp
(0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

LAPORAN RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM)


STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : ..................................................................

1. Target Capaian Pembelajaran Praktik :


1. Mampu melakukan perawatan personal hygiene dan morning care
2. Mampu melakukan pemeriksaan fisik Head to toe dan Pengkajian Nyeri
3. Mampu melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi
4. Mampu melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
5. Mampu melakukan pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman
6. Mampu melakukan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
7. Mampu melakukan pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman
8. Mampu melakukan pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan transportasi
9. Mampu melakukan perawatan pada pasien terminal dan menjelang ajal
10. Mampu melakukan prosedur tindakan kolaboratif

2. Rencana Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
1 Hari 1-2

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
2 Hari 3-4

3 Hari 5-6

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
3. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………...
6. ………………………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………………
8. ………………………………………………………………………………………
9. ………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………

4. Evaluasi Diri Praktikan

1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................
5. .......................................................................................................................................

5. Rencana Tindak Lanjut

1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................
5. ........................................................................................................................................

Catatan:
 RKM ditulis tangan pada kertas HVS F4
 RKM dikonsultasikan ke Preseptor setiap awal minggu
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaporkan ke Preseptor setiap akhir minggu
 RKM dikumpulkan ke Preseptor satu minggu setelah kegiatan mingguan
berakhir
 Pengumpulan RKM diberi cover, lampirkan fotokopi bukti kegiatan (buku
kegiatan harian), dan dijilid dengan beserta SPTK, Rencana Kegiatan Harian dan
Format penilaian keterampilan.

Samarinda, ....................................... 2019

Preseptee, Preseptor,

(...............................................................) (...............................................................)

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan
Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile
(0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

LAPORAN RENCANA KEGIATAN HARIAN (RKH)


STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : ..................................................................
HARI / TANGGAL : .................................................................

Nama &
No Waktu Capaian Pembelajaran
Paraf

Samarinda, ....................................... 2019

Preseptee, Preseptor,

(...............................................................) (...............................................................)

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan
Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile
(0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

LAPORAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)


DOKUMENTASI CAPAIAN PEMBELAJARAN (DCP)
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : ..................................................................
HARI / TANGGAL : .................................................................

Nama &
No Waktu Capaian Pembelajaran
Paraf

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
Nama &
No Waktu Capaian Pembelajaran
Paraf

Samarinda, ....................................... 2019

Preseptee,
Preseptor,

(...............................................................)
(...............................................................)
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No.
64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda
Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//
www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)


STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : ..................................................................
HARI / TANGGAL : .................................................................

A. Data Umum

1. Nama Pasien (Inisial) : .........................................................................


2. Diagnosa Medis : ........................................................................
3. Hari/Tanggal/Waktu : ..........................................................................

B. Proses Keperawatan

1. Kondisi Pasien :
DS : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

DO : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

2. Diagnosa Keperawatan :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

3. Tujuan Khusus :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
C. Strategi Komunikasi SPTK

1. Fase Orientasi/Komunikasi Terapeutik :


a. Salam Terapeutik
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

b. Evaluasi / Validasi :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
c. Kontrak Waktu dan Pelaksanaan :
Topik dan Tujuan :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Waktu :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Tempat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

2. Fase Kerja (Menggunakan kalimat langsung :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
Strategi Komunikasi SPTK

3. Fase Terminasi :
a. Evaluasi Respon Pasien :
ES : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

EO : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

b. Rencana Tindak Lanjut (RTL)


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

c. Kontrak yang akan datang :


Topik dan Tujuan :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Waktu :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Tempat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Samarinda, ....................................... 2019

Preseptee, Preseptor,

(...............................................................) (...............................................................)

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No.
64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda
Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//
www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENILAIAN
PROJEK DESAIN INOVATIF TEKNOLOGI KEPERAWATAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : ..................................................................
HARI / TANGGAL : .................................................................

I. PENYAJIAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0-100
1 Sesuai waktu.
2 Ketepatan mengemukakan tema projek desain inovatif teknologi
keperawatan
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian.
4Persiapan alat dan media tepat
5Penampilan.
Nilai :

II. ISI TULISAN


NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0-100
1 Konsep dasar tema
2 Literatur pendukung
3 Sarana dan prasarana
4 Jenis intervensi
5 Teknologi Keperawatan tepat guna
6 Prosedur Operasional Realistik
7 Pelaksanaan kegiatan
8 Faktor pendukung
9 Faktor penghambat
10 Simpulan
11 Saran dan Rencana tindak lanjut
Nilai :

III. TANYA JAWAB


NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0-100
1 Ketepatan Menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi.
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab.
Nilai :
Samarinda, ....................................... 2019

Preseptee, Preseptor,

(...............................................................) (...............................................................)

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24
Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp
(0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat
Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

DAFTAR TOPIK DISKUSI

Ruangan : __________________________________

Tanggal dan Paraf


No. Topik Diskusi
Preseptor

Ruangan : __________________________________

Tanggal dan Paraf


No. Topik Diskusi
Preseptor

Ruangan : __________________________________

Tanggal dan Paraf


No. Topik Diskusi
Preseptor

Ruangan : __________________________________

Tanggal dan Paraf


No. Topik Diskusi
Preseptor

Ruangan : __________________________________

Tanggal dan Paraf


No. Topik Diskusi
Preseptor

Ruangan : __________________________________

Tanggal dan Paraf


No. Topik Diskusi
Preseptor

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24
Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp
(0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN


STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : ..................................................................
HARI / TANGGAL : .................................................................

A. Data Umum

A. Biodata Klien :
Nama Pasien (Inisial) : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Status Perkawinan : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Suku : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Tanggal Masuk RS : ..........................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ..........................................................................................................
Dx. Medis : ..........................................................................................................
No. Register : ..........................................................................................................

B. Biodata Penanggungjawab :
Nama Pasien (Inisial) : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Status Perkawinan : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Suku : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

B. Proses Keperawatan

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : (Genogram)

PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Posisi pasien :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alat medis/ invasif yang terpasang :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E…….. .M…….. V..........

a. Tanda – tanda vital


TD : …….…… mmHg N : ………x / menit R : ……… x / menit S : ….. ◦C

(ᄂ

MAP : ) =................... mmHg (N : 70-90 mmHg)

b. Berat Badan (Antopometri)


Sebelum MRS : ………… Kg, Sekarang : ………… Kg
Tinggi badan : …………. Cm

Hasil Pemeriksaan Penunjang :


………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………

Pemeriksaan Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
C. Pengkajian Data Fokus

5. Kondisi Pasien :
DS : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..

DO : ………………………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..

6. Diagnosa Keperawatan :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

7. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :


............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru
Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//
www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI


NOC NIC EVALUASI
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No.
64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda
Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//
www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

SISTEMATIKA PENULISAN
PROPOSAL DESAIN INOVATIF

BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN

BAB II. KAJIAN PUSTAKA (Sesuai Tema)


A. PENGERTIAN ..
B. MEKANISME ...
C. MANAJEMEN …..
D. TEKNIK /CARA …..

BAB III. STRATEGI PEMECAHAN MASALAH


A. JENIS INTERVENSI
B. TUJUAN :
C. WAKTU (tanggal dan jam pelaksanaan)
D. SETTING
E. MEDIA / ALAT YANG DIGUNAKAN
F. PROSEDUR OPERASIONAL TINDAKAN YANG DILAKUKAN

DAFTAR PUSTAKA

SISTEMATIKA
PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. Laporan Pendahuluan Kasus


1. Konsep Medis
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Tanda dan gejala
d. Patofisiologi
e. Pemerikssan penunjang
2. Konsep Keperawatan
a. Pengkajian Keperawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan NIC
d. Kriteria Evaluasi NOC

B. Laporan Pendahuluan Keterampilan


a. Pengertian
b. Tujuan
c. Persiapan alat
d. Persiapan lingkungan
e. Persiapan klien
f. Langkah-langkah

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551