KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

KAMPUS SUMEDANG
Jl. Margamukti No. 93 Licin Cimalaka Sumedang 45353 Telp. / Fax. (0261) 203084 / 205172
website : kd-sumedang.upi.edu | e-mail : upi.kdsumedang@gmail.com

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA KESEHATAN NO : KK

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA (DEMOGRAFI)

1. KEPALA KELUARGA
a Nama Kepala : …………………………………………..
Keluarga
b Jenis kelamin : …………………………………………..
c Umur : …………………………………………..
d Agama : …………………………………………..
e Suku : …………………………………………..
f Pendidikan : …………………………………………..
g Pekerjaan : …………………………………………..
h RT/RW : …………………………………………..

2. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur Sex Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi Ket

Balita &
Bumil

3. TIPE KELUARGA (DIISI OLEH PETUGAS) :

NO VARIABEL PILIHAN Jawaban sesuai no KK JUMLAH
PERTANYAAN JAWABAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B. DATA IBU HAMIL
(apabila ada)
1. Umur Kehamilan 1 0-3 bl
2 4-6 bl
3 7-9 bl
2. Kehamilan ke berapa 1 Ke-1
2 Ke-2
3 Ke-3
4  3 kali
3. Pemeriksaan Kehamilan 1 Tenaga Kesehatan
2 Dukun Terlatih
3 Dukun tidak terlatih
4. Bila Ke dukun 1 Biaya
(alasannya) 2 Kepercayaan
3 Jarak
5. Frekuensi periksa 1 Belum pernah
kehamilan 2 1-3 kali
3 4 kali atau lebih
6. KMS Ibu hamil 1 Ada
2 Tidak ada
7. Imunisasai TT (lengkap 1 Belum diimunisasi
2 kali) 2 Diimunisasi blm
lengkap
3 Diimunisasai
lengkap
8. Keluhan Selama Hamil 1 Ada
2 Tidak ada
9. Penangana bila ada 1 Ditangani sendiri
keluhan kehamilan 2 Konsul tenaga
kesehatan
3 Konsul ke dukun
10. Rencana pertolongan 1 Tenaga Kesehatan
persalinan 2 Dukun Terlatih
3 Dukun tidak terlatih
C. DATA IBU
MENETEKI DAN
BAYI 0-11 BULAN
11. Siapa yang menolong 1 Tenaga Kesehatan
persalinan terakhir 2 Dukun Terlatih
3 Dukun tidak terlatih
12. Bila Ke dukun 1 Biaya
(alasannya) 2 Kepercayaan
3 Jarak
13. Apakah ASI keluar 1 Ya
dengan lancar 2 Tidak
14 Bila tidak (alasannya) 1 Tidaktahu
2 Sakit
3 Lain-lain
15. Apakah bayi diberikan 1 Ya
ASI segera setelah lahir 2 Tidak
16. Bila tidak diberikan 1 ASI tidak keluar
(alasannya) 2 Kotor
3 Tidak mau menyusui
17. Sebelum memberikan 1 Selalu
ASI apakah puting susu 2 Kadang-kadang
dibersihkan 3 Tidak pernah
18. Apakah saat ini bayi 1 Sudah
sudah diberikan makanan 2 Belum
tambahan
19 Bila sudah, sejak umur 1 < 4 bulan
berapa 2  4 bulan
20. Apa jenis makanan yang 1 Makanan lunak
diberikan 2 Makanan lembek
3 Makanan orang
dewasa
21. Kapan bayi mulai disapih 1 1 tahun
ASI 2 2 tahun
3 2 tahun
22. Apakah bayi punya KMS 1 Ada
2 Tidak ada
23. Apakah bayi sudah 1 Belum
diberikan imunisasi 2 Sudah belum lengkap
3 Sudah lengkap
24. Kondisi Bayi BB dan 1 Normal
Umur (dilihat dari KMS) 2 Gizi buruk
3 Gizi kurang
4 Gizi berlebih
25. Apabila blm (alasannya) 1 Tidak perlu imunisasi
2 Takut sakit
3 Lain-lain
26. Apakah bayi pernah sakit 1 Pernah
2 Tidak pernah
27. Bila pernah sakit, 1 Diobati sendiri
kemana bayi dibawa 2 ke tenaga kesehatan
berobat 3 Ke dukun
28. Apakah bayi pernah 1 Ada
ISPA 1 tahun terakhir 2 Tidak ada
D. DATA BALITA (bila
ada)
29. Apakah Balita ditimbang 1 Tiap bulan
2 Kadang-kadang
3 Tidak pernah
30. Apakah balita punya 1 Ya
KMS 2 Tidak
31. Bila tidak punya 1 Tidak pernah diberi
(alasannya) KMS
2 KMS hilang
32. Kondisi Balita dilihat 1 Normal
dari BB dan umur 2 Gizi buruk
3 Gizi kurang
4 Gizi berlebih
33. Apakah Balita 1 tahun 1 Ya
terakhir pernah sakit 2 Tidak
34. Penyakit yang paling 1 ISPA
sering 2 Diare
3 Lain-lain
36. Kemana Balita dibawa 1 Puskesmas
berobat apabila sakit 2 RSU
3 Praktek Swasta
4 Dibati sendiri
5 Dukun
E. REMAJA (apabila
ada)
37. Apakah keluarga 1 Tidak pernah
memperhatikan anak 2 Kadang-kadang
remajanya 3 selalu
38. Apakah 1 Tidak tahu
remajamengetahui 2 Pernah dengar
tentang kesehatan 3 Tahu
reproduksi
39. Apakah remaja 1 Tidak tahu
mengetahui penyakit 2 Pernah dengar
yang ditularkan melalui 3 Tahu
hubungan seksual
40. Jika tahu penyakit apa 1 Aids, Kencing
saja yang ditularkan Nanah, sipilis Dll.
melalui hubungan 2 Jawaban salah
seksual
F. DATA LANSIA > 60
TAHUN (apabila ada)
41. Aktifitas Lansia 1 Aktif
2 Kurang Aktif
3 Tidak Aktif
Pemenuhan KDM lansia 1 Mandiri
2 Dibantu
42 Kelompok Lansia 1 Ikut Serta
2 Tidak
3 Tidak tahu
4 Jarak terlalu jauh
43 Penyakit yang diderita 1 Hipertensi
lansia 2 Jantung
3 Gula darah
 4 Lan-lain

G. DATA KB (apabila
ada pasangan usia
subur)
44. Apakah saat ini menjadi 1 Ya
akseptor KB 2 Tidak
45. Jika tidak alasannya 1 Ingin punya anak
2 Dilarang suami
3 Sakit
4 Lain-lain
46. Jika ya, kontrasepsi apa 1 Pil
yang digunakan 2 Suntik
3 Implan
4 AKDR
5 MOW
6 MOP
7 Kondom
8 Lain-lain
H. KEBUTUHAN
NUTRISI
47. Cara penyajian makanan 1 Terbuka
2 Kadang ditutup
3 tertutup
48. Kebiasaan dalam 1 Dimasak
mengelola air minum 2 Kadang Dimasak
3 Tidak dimasak
4 Lain-lain
49. Cara memasak dan 1 Dipotong terus dicuci
mengolah sayuran 2 Dicuci terus dipotong
3 Tidak dicuci
4 Lain-lain
50. Apakah selalu 1 Tidak pernah
menggunakan garam 2 Kadang-kadang
beryodium 3 selalu
I. PERSONAL
HYEGIENE
51. Apakah seluruh anggota 1 Tidak pernah
keluarga mandi selalu 2 Kadang-kadang
pakai sabun 3 selalu
52. Bagaimana kebiasaan 1 Tidak pernah
gosok gigi keluarga 2 1 kali sehari
3 2 kali sehari
53. Apakah seluruh anggota 1 Tidak pernah
keluarga mencuci tangan 2 Kadang-kadang
memakai sabun 3 selalu
54. Apakah seluruh anggota 1 Tidak pernah
keluarga mencuci tangan 2 Kadang-kadang
sebelum makan 3 selalu
J. GAYA HIDUP
55. Apakah anggota keluarga 1 Tidak pernah
aktif berolahraga 2 Kadang-kadang
3 selalu
56. Apakah anggota keluarga 1 Tidak ada
ada yang merokok 2 Ada, tidak tentu
3 Ada, tiap hari
57. Apakah anggota keluarga 1 Tidak ada
ada yang minum 2 Ada, tidak tentu
minuman beralkohol 3 Ada, tiap hari
K. KESEHATAN
LINGKUNGAN
58. Luas bangunan rumah 1 < 50m2
2 50-100m2
3 100 m2
59. Bentuk rumah 1 Panggung/kayu
2 Semi permanen
3 Permanen
60. Lantai rumah 1 Tanah
2 Plester /semen
3 Tegel/ keramik
61. Penerangan rumah 1 Kurang
2 Cukup
 3 baik

62. Ventilasi udara ( baik 1 Kurang

10% dari luas lantai) 2 baik
63. Apakah jendela dibuka 1 Tidak pernah
tiap hari 2 Kadang-kadang
3 selalu
64. Sumber air keluarga 1 PDAM/ledeng
2 Sumur
3 Mata air
4 Sungai
5 Lain-lain
65. Jarak sumber air dengan 1 < 10 m
jamban 2 10 m
66. Kebiasaan BAB 1 Jamban pribadi
2 Jamban umum
3 Sungai, kebon dll
67. Kebiasaan buang sampah 1 Dibakar
2 Ke tempat sampah
3 Lain-lain
68. Pemanfaatan pekarangan 1 Ditanami TOGA
2 Ditanami bunga saja
3 Tidak ditanami
69. Pembuangan air limbah 1 Saluran tertutup
2 Saluran terbuka
L. EKONOMI
70 Berapakah penghasilan 1 < 500 ribu
rata-rata keluarga setiap 2 500 rb-1 juta
bulan 3 >1 juta
71. Apakah keluarga 1 Ya
mempunyai tabungan 2 Tidak
72. Apakah penghasilan 1 Ya
keluarga dapat 2 Tidak
mencukupi untuk biaya
hidup
M.SOSIAL
73. Bagaimana hubungan 1 Dekat
antar anggota keluarga 2 Kurang Dekat
lain
74. Apakah anggota keluarga 1 Ya
terlibat aktif dalam 2 Tidak
kegiatan di masyarakat
75. Pola komunikasi dalam 1 Terbuka
keluarga 2 Tertutup
N.UPAYA
KESEHATAN
76. Apakah keluarga sudah 1 Ya
menjadi peserta asuransi 2 Tidak
kesehatan
77. Jika ya, apakah jenis 1 Askes
asuransinya 2 BPJS
3 Lain-lain
78. Jika tidak (alasannya) 1 Tidak tahu
2 Tahu tapi tidak perlu
3 Tahu tapi tidak punya
biaya lebih u asuransi
79. Apakah keluargapernah 1 Tidak pernah
mendengar tentang 2 pernah
JPKM
80. Apakah keluarga selalu 1 Ya, selalu
menyisihkan uang untuk 2 Ya, kadang-kadang
biaya berobat tiap bulan 3 Tidak pernah