POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Yuswar Nurullah, Sp.B
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 67.2 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Moh. Rizal Safiie, Sp.B
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 67.8 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Anton Hermawan, Sp.U
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 76.3 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Laksmi Wijayanti, SpPD
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 70.2 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Arie Kusuma Dewi, SpPD
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 82.2 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Hendarto, SpPD
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 65.2 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. H Sudjito, Sp A
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 64.9 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Budi K, Sp A
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 82.7 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Ida Tiongga Manurung, Sp THT
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 65.4 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Laurenius Kusbandono, Sp KK
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 68.1 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Minggarringrum, Sp M
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 65.2 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Hera Lesmana, Sp M
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 69.2 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Jakobus Saleh, Sp S
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 66.7 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Joko Rudyono, Sp S
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 68.9 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : drg. Gatot
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 67.4 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Yuyun Widyawati
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 76.2 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Liva Anggraeni
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 69.3 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Irfan Hadiwijaya
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 63.4 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Tika Dwi Cahyanti
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 72.4 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Yelina Wulan Anggraeni
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 73.2 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Yuliana
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 81.4 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Gilang Persada Ariwibowo
Penilai Langsung : Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari – April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

Practice-based learning
1. Penulisan resep yang terbaca <80% 66.4 %
improvement

KETERANGAN :

Jumlah Penulisan resep yang terbaca

jumlah pasien yang ditangani oleh staf medis tersebut X 100%

TulungAgung, April 2017

Kepala Instalasi Farmasi

APRIANI ENDAH PRATIWI, S.Si., Apt