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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
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REUMATOLOGIA

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Editorial
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Manual eTO
de Medicina y Cirugía

~o.a

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REUMATOLOGíA

Coordinador
Luis Cabeza Osario
Autores
Pedro Alareón BLanco Sergi Heredia Martín Leyre Riancho Zarrabeitia
Luis Cabeza Osario Fernando Lozano Morillo ZuLema RosaLes Rosado
Ivette Casafont Solé Melania Martínez-Morillo Luis SaLa Icardo

Anteriores ediciones
Marta Valero Expósito
Carlos de la Puente Bujidos

Director de la obra
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Juan José Ríos Blanco

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NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ín ica amplían nuestros conocim ientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibi lidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
exacta ycompleta en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resu ltados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particula r, se aconseja revisa r el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores t am bién deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de est e libro, su tratamiento informático, la tran smisión
de ningun otro formato o por cualqu ier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

Cl CTO EDITORIAL, 5.L. 20 18

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Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343
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Ice
01. Aspectos generales 05. Artritis por microcristales . . . . . . . . .. . . 38
de las enfermedades reumáticas 1 5.1. Hiperuricemia y gota 38
1.1. Estructura articular_ 1 5.2. Artritis debida a depósito de cristales
1.2. Historia clínica y exploración física __ 2 de calcio. 42

1.3. Exámenes de laboratorio_ 2


1.4. Métodos de imagen en el diagnóstico
de las enfermedades articulares. 4 06. Infecciones osteoarticulares . . . .... 47
1.5. Tratamiento en reumatología_ 4
6.1. Artritis séptica 47
6.2. Otras artritis infecciosas. 48
6.3. Osteomielitis so
02. Enfermedades metabólicas óseas 7
2.1. Osteoporosis __ 7
2.2. Raquitismo y osteomalacia_ 10 07. Artrosis 53
2.3. Enfermedad ósea de Paget 12
7.1. Definición. 53
7.2. Clasificación. 53
7.3. Anatomía patológica .. 53
03. Artritis reumatoide 16 7.4. Manifestaciones clínicas. 53
3.1. Definición. 16 7.5. Diagnóstico. 54
3.2. Etiopatogenia _ 16 7.6. Tratamiento .. ss
3.3. Anatomía patológica __ 16
3.4. Manifestaciones clínicas _ 17
3.5. Evolución y pronóstico __ 19 08. Vasculitis 57
3.6. Diagnóstico 20
8.1. Definición 57
3.7. Tratamiento 21
8.2. Clasificación .. 57
3.8. Artritis idiopática juvenil . 22
8.3. Patogenia 57
3.9. Enfermedad de Still del adulto 24
8.4. Diagnóstico. 57
8.5. Panarteritis nodosa . 58
8.6. Vasculitis de pequeño vaso ANCA positivas 59
04. ESpondiloartritis . . . . . ... .... .... .. . 27 8.7. Vasculitis de vaso grande 61

4.1. Espondilitis anquilosante _ 27 8.8. Vasculitis IgA


4.2. Artritis reactiva __ 31 (púrpura de Sch6nlein-Henoch) . 63
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4.3. Artropatía psoriásica _ 33 8.9. Vasculitis predominantemente cutáneas 64

4.4. Artritis asociada a la enfermedad 8.10. Tromboangeítis obliterante


inflamatoria intestinal__ 34 (enfermedad de Buerger) . 64
8.11. Síndrome de Beh~et .. 6S
4.5. Espondiloartropatías en pacientes con el VI H... 36
4.6. Otras espondiloartropatías 36 8.12. Vasculitis crioglobulinémica .. 6S

VI
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Indice
REUMATOLOGíA

09. LUpus eritematoso sistémico . . .... . 69 13. Miopatias inflamatorias .... ... .... 93
9.1. Epidemiología 69 13.1. Etiología 93
9.2. Etiopatogenia. 69 13.2. Manifestaciones clínicas. 93
9.3. Manifestaciones clínicas .. 70 13.3. Diagnóstico. 94
9.4. Autoanticuerpos y otras alteraciones séricas __ 73 13.4. Tratamiento 9S
9.5. Diagnóstico 73
9.6. Tratamiento 75
9.7. Síndrome antifosfolípido. 75 14. Otras enfermedades .... ... .... ....... 96
14.1. Poli condritis recidivante_ 96
14.2. Fibromialgia 97
10. Esclerosis sistémica . . . . .... ... .... 79
14.3. Enfermedad relacionada con IgG4 (ER-lgG4). 97
10.1. Definición. 79 14.4. Artropatía neuropática (de Charcot) __ 98
10.2. Epidemiología 79 14.5. Osteoartropatia hipertrófica 98
10.3. Etiopatogenia. 79
10.4. Manifestaciones clínicas 79
10.5. Clasificación 81 Bibliografía . . . . ... .... .... .... .... ... 101
10.6. Diagnóstico 82
10.7. Evolución y pronóstico __ 83
10.8. Tratamiento. 83
10.9. Síndromes esclerodermiformes__ 83
10.10. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo. 84

11. Amiloidosis y síndromes


autoinflamatorios . . . . . . . . ... .... .... 86
11.1. Amiloidosis 86
11.2. Síndromes autoinflamatorios. 88

12. Síndrome de Sjiigren ... .... .... .. . 90


12.1. Etiopatogenia. 90
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12.2. Manifestaciones clínicas .. 90


12.3. Diagnóstico 91
12.4. Tratamiento. 91

VII
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Aspectos generales
de las enfermedades
reumáticas

Re(Ordar las diferentes característicasdel líquido sioovial S!'9ún la patología


ylas indicaciones deartrocentesisybiop>ia siOO'l ial. Es ((llwt'llienll' utiliza r
laTabla 1 pora rtpasa r.

Se define articulación como el tej ido o el conjunto de estructuras que sirven Cartílago artícular
de unión a dos huesos adyacentes.
El cartílago articular que recubre las superficies óseas es liso, de co lor blanco
azulado V de un espesor de 2-4 mm. Sus funciones son amortiguar la sobre-
carga de presión de las superficies articula res y permitir el desplazam iento
de las superficies óseas sin que se produzca f ricción entre ellas. Carece de
Estructura articular vascularización V de inervación.

Está compuesto por una red de fibras de colágeno tipo 11 V proteoglucanos


Clasificación de las articulaciones producidos por los condrocitos. Las fibras de colágeno forman más del 50%
del peso seco V se encargan del mantenimiento de la integridad del tejido.
Las articu laciones se clasifican en función de la movil idad que permiten Los proteoglucanos son muy viscosos e hidrófi los, lo que produce una gran
(sinartrosis, anfiartrosis o diartrosis), o bien por el tej ido que las forman. Así, res istencia a la compres ión (MIR 10-11, 204).
se pueden distingu ir los siguientes tipos de articulaciones:
• Fibrosas. Inmóviles o sinartrosis, como las suturas (craneales), las sin- Membrana sinovial
desmosis (unión tibioperone a) o las gonfosis (unión de d ientes con
mandíbula y ma)(i lar). La membrana sinovial es un tej ido conjuntivo que reviste la cara interna de la
• Cartilaginosas. Con poca movilidad o anfiartrosis, como las sincondrosis cavidad articular, e)(cepto donde se encuentra el cartílago hialino. Se divide en
(cartílago hialino): placa epifisaria en los huesos de crec imiento; o las dos capas: la íntima, donde se encuentran los sinoviocitos; Vla capa subíntima,
sínfisis (fibrocartílago): sínfisis púbica V discos intervertebrales. formada por un tejido fibroso (colágeno I y 111), cé lulas adiposas, vasos sanguíneos
• Sinoviales. Diartrodiales con gran movilidad, como son todas las arti - y linfáticos, y nervios, que se encuentra en contacto con la capa fibrosa externa.
cu laciones periféricas y las interapofisarias vertebrales y sacroilíacas.
Interviene de forma activa en el transporte de sustancias desde el plasma
RECUERDA sangu íneo a la cavidad articular.

Al igual que la sínfisis del pubis y los huesos en crecim iento,


los discos intervertebrales son articu laciones carti laginosas. Líquido sinovial
El líqu ido sinovial es un ultrafiltrado del plasma al que se añade ácido hialuró-
Estructura de las articulaciones diartrodiales nico sintetizado por los sinoviocitos B. Es viscoso, transparente, amarillo pá lido
o sinoviales y no coagula. Su concentración de electrólitos y glucosa es semejante al pl asma.
No contiene proteínas de alto peso molecular, como el fibrinógeno Vlas inmu-
Los elementos fundamenta les (Figura 1) que se deben conoce r son los que noglobulinas, siendo la mayoría albúmina. El número de célu las es de 0-200
se desarrollan a continuación. cé lulas/mm'. El 25% son polimorfonucleares (PMN) y el resto mononucleares.

Fibrocartílagos interarticulares o meniscos


Hw~ - - - - - - - - Algunas articul aciones diartrodiales tienen fibrocartí lagos o meniscos firme-
mente fijados a la cápsu la articular. Están formados, sobre todo, por co lágeno
tipo I y carecen de vascu larización e inervación. Sus funciones fundamenta-
les son aportar estabi lidad, soportar la carga y amortiguar los aumentos de
Uquldo ilnoYlil
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pre sión. Se localizan en la rodi lla y las articulaciones temporomandibular,


Men\bfil\i sino"".] -----------: esternoclavicu lar, acrom ioclavicular y radiocubit al d istal.

_. Cápsula articular y ligamentos


Ambas estructuras están formadas por agu a (70%), co lágeno tipo I velastina.
Estructura de la articulación sinovial
Su f unción es aumentar la estabi lidad de la articul ación. Los ligamentos tie-

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REUMATOLOGÍA

nen estructura cilíndrica o aplanada y se inserta n en los dos extremos arti- Uno de los primeros datos que se debe recabar en el paciente que consulta
cu lares. por síntomas musculoesqueléticos es el patrón del dolor: se denomina dolor
mecánico al que d isminuye con el reposo (p.ej. en la artrosis) y empeora con
Articulaciones de los cuerpos vertebrales la actividad, mientras que el dolor inflamatorio (p.ej. en la AR, las espondi loar-
tritis o la gota) típicamente empeora con el reposo y mejora con el ej ercicio,
Un tipo especia l de articu lación es la de los cuerpos vertebrales (Figura 2). pudiendo aso ciar signos inflamatorios locales (tumefacción, calor, eritema) y
Está formada por los d iscos intervertebrales, que son 23. Éstos se interponen r igidez prolongada tras periodos largos de inactividad (característicamente,
entre los cuerpos vertebra les; son como una le nte bicóncava fij ada anterior y r igidez matutina tras el descanso noct urno).
posteriormente a los ligamentos vertebrales comunes. La altura de estos dis-
cos aume nta en sentido descendente (son más altos en la columna lumbar).
Constan de un núcleo pu lposo alrededor del cual se forma una estructura
concéntrica denom inada anil lo fibroso. La superficie ósea del cuerpo verte- Jóvenes Andanos
bra l se encuentra recubierta por cartílago.
• LES • Paget
• Enfermedad gonocódca diseminada • Arteritis temporal
Los d iscos intervertebrales ún icamente poseen vascularización en niños y
• Espondilitis anquilosante • Polimialgia reumática
adolescentes. No tienen nervios. Hay terminaciones nerviosas en los puntos
• $chiilein-Henoch • Hombro de Milwaukee
de unión de los ligamentos vertebrales comunes. Estos d iscos permiten los
movimientos de flex ión y extensión, lateralización y rotac ión axia l. Patologras seglln el seJO
Femenino Masculino

• LES (9:1) • Gota (9:1)


• AR(3:1) • Espondiloartropatías
NúcleQ pulposo
Enfermedades musculoesqueléticas, por edad y sexo

Asimismo, es necesario identificar el número de articu laciones afectadas


y su distribución. Los trastornos articulares se clas ifican en monoarticula-
res (1 articulación), oligoarticulares (2 o 3) y poliarticul ares (4 o más).

Otros datos que se deben tener en cuenta en la historia clínica son la forma
de com ienzo (aguda en artritis séptica y gota, lentamente progresiva en
artrosis); la d istribución de las articu laciones afectadas (simétricas, en la
AR, o asimétricas, en espondiloartropatías); la loca lización característica en
extremidades superiores (AR) o inferiores (artritis reactiva [ARe], gota), la
afect ación del esqueleto axial (espondilitis anquilosante); así como la evo-
lución crónica (artrosis), intermitente (gota), migratoria (fiebre re umática,
artritis gonocócica) o ad itiva (ARe).

También pueden proporcionar información los signos y síntomas extraarti-


cu lares, como la fiebre (LES), clínica cut ánea característica (LES, ARe, derma-
Estructura del disco intervertebral tom iositis, escleroderm ia), afectación ocular (enfermedad de Beh~et, ARe),
d igestiva o gen itourinaria (ARe) o del sistema nervioso (vascul itis, enferme-
dad de Lyme), síntomas secos (síndrome de Sjtigren), debilidad muscular
(miopatías inflamatorias), etc.

Historia clínica y exploración física Exploración física


Su finalidad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del pro-
Historia clinica ceso, la intensidad, las consecuencias funcionales y la presencia de manifes-
tac iones generales.
En la evaluación inicia l de las enfe rmedades reumáticas, son importantes
ciertos aspectos del paciente, como la edad, el sexo, la raza y los antece-
dentes fami liares. Algunas patologías, como el lupus eritematoso sisté-
mico ( LE S) y la espondilitis anquilosante son más f recue ntes en personas
jóvenes, mientras que otras como la artrosis y la pol imialgia reumática lo Exámenes de laboratorio
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son en la población anciana. La gota y las espondi loartropatías predomi-


nan en hombres, y la artritis reumatoide (AR) y, especialmente, las conec-
tivopatías como el LES, la esclerosis sistémica y el síndrome de Sjogren en A menudo es necesario real izar estudios de laboratorio en el paciente con
mujeres (Tabla 1). Algunas predominan en la raza caucásica (arteritis de patología reum atológica. Éstos pueden permitir detectar la presencia o no
célu las gigantes, Paget), mientras que otras son más frecuentes y graves en de inflam ación (reactantes de fase aguda como VSG o proteína C reactiva
afroamericanos (sarcoidosis, LES). La agregación familiar se observa en las [PCR]), la afectación de diferentes órganos, la toxicidad derivada de los tra-
espond iloartritis, la gota, la AR ... tam ientos o la frecu ente comorbi lidad que presentan los pacientes (deter-

2
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al . Aspectos generales
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición d e las enfermedad es reumáticas

minaciones generales como hemogram a, bioqu ímica con func ión hepática copio de luz polarizada para investigar la presencia de crista les. Los cristal es
o renal, coagul ación, entre otros). Algunas determinaciones especiales son de urato monosód ico que se encuentran en la gota apa recen como agujas
propias de algunas enfermedades reumáticas, en general, con sensibilidad y finas y largas con f uerte birrefringencia negativa y son, con frecuencia, intra-
especificidad limitada, pero de gran util idad en el d iagnóstico (factor reuma- ce lulares. Los de pirofosfato cálcico dihidratado de la condroca lcinosis suelen
to ide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolípi do ... ). ser pe queños, romboidal es y con birrefringencia débilmente positiva.

Examen del líquido sinovial Cuando se sospech a una infección, se debe realizar la tinción de Gram y los
cultivos apropiados (MIR 16-17, 191; MIR 15-16, 136; MIR 07"()8, 83).
El anál isis del líquido sinovia l es una técnica senci lla que permite diferen-
ciar el derrame caus ad o por procesos inflamatorios de aquél provocado por Pruebas serológicas específicas
procesos no inflam atorios o mecán icos. Asimismo, permite confirmar o des-
ca rtar la naturaleza infecciosa de la artritis, por lo que es prioritario ante Las pruebas serológicas para el factor reumatoide, anticuerpos antinuclea-
todo paciente con monoartritis aguda, especialmente febril, ya que ésta es res, niveles de complem ento, etc, únicamente deben re alizarse cu ando exis-
la presentación habitua l de la artr itis séptica. ten datos clínicos que sugieran un diagnóstico específico. La positividad de
un autoanticuerpo en ausencia de cl ínic a característica carece de valor diag-
Según las características estudiadas, el líqu ido sinovial se d ivide en no infla- nóstico (pueden existir fa lsos positivos en otras enfermedades, incl uso en
matorio, inflamatorio (Figura 3) o infeccioso (Tabla 2). sujetos sanos), y al contrario, ante un cuadro clínico característico no suele
ser necesaria para el diagnóstico la presencia del autoanticuerpo (pueden
existir formas seronegativas):
• Factor reumatoide (FR). Son anticuerpos, generalmente de clase IgM,
dirigidos cont ra la fracción constante (Fe) de la IgG. La determinación por
métodos de RIA (radioinmunoanálisis) y ELl SA (Enzyme-Unked Immuno-
Sorben t Assay) es más sensible y perm ite el estudio de otros factores
reumatoides diferentes al de IgM. Los FR no son específicos de la AR y
pueden encontrarse en otras enfermedades, e incluso en el 1-5% de las
personas sanas, aumentando su frecu encia con la edad. Solamente el
30% de los sujetos con FR poseen criterios para el d iagnóstico de AR. En
el momento del diagnóstico, aproximadamente el 70-80% de los paci en-
tes con AR tienen FR (lgM) positivo.
• Anticuerpo s antinucleares (ANA). Pueden detectarse por múltiples
métodos, pero el más utilizado es la inmunofluorescencia indirecta
sobre células Hepl. La positivid ad de los ANA en títulos bajos es inespe-
cífica, y puede ap arecer en cualquier enferm edad del tejido conjuntivo,
procesos infecciosos, e incluso en personas sanas. La positivid ad en títu-
los altos es propia de los siguientes procesos: LES (95%), lupus inducido
por fármacos (100%), enfermedad mixta del tejido conjuntivo (100%) y
esclerodermia (60-90%). La Tabla 3 resume los d istintos ANA y las aso-
ciaciones clínicas.
Líquido inflamatorio • Anticuerpo s anticitoplasmáticos. Anticuerpos anti péptidos citru lina-
dos. Son muy específicos de la AR (98%) e identifican formas agresi-
El líquido pue de ser hemorrágico en la artrosis, en la artropat ía microcrista lina vas de la enfermedad (MIR 08· 09, 87), apareciendo hasta en el 80% de
por hidroxiapatita y en los t raumatismos. Éste debe ser anal izado con micros- estos pacientes.

M&ánlro Inflamatorio Séptico


Aspecto Transparente Turbio Muy turbio, opaco
Purulento
ViscMidad Ah. Baja Muy baja
Glucosa Normal Normal-baja (! < 25% respecto a plasma) Muy baja (! > 50% respecto a plasma)
Células < 2.000 (mononudeares) 2.000-50.000· (PMN) > 50.000 (PMN)
PMN Hasta 30% 25-90% >90%
Proteínas Normal Alto Muyalto
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láctico Nonnal Alto Alto


Ejemplos Artrosis, traumatismo AR, LES, gota, artritis inflamatoria Artritis séptica
* La artritis infla matoria no infecdosa (p. ej., microcri stalinas) pueden superar aveces las 50.000 células. Por el contrario, las infecciones crónicas nosuelen superar estevalor
(1BC, Brure//a, hongos)
Análisis del líquido sinovial

3
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REUMATOLOGÍA

Tabla 3 proceso inflamatorio, en sus fases iniciales, la radiología no suele mostrar


Asodaciones dlnicas alterac iones (únicamente tu mefacción de los tejidos blandos). En cuanto a
la especificidad, es baja porque dife rentes procesos originan lesiones radio-
ANA: LES (98%), lupus inducido (100%), EMTC (95-100%), eKlerosissistémica (70-95%),
lógicas sim ila res. La radiolog ía convencional pe rmite apreciar lesiones óseas
síndrome de SjOgren (70-90%)
establecidas, por lo que es úti l en patología traumática o e n secuelas estruc-
Anti-ADN ss LES, otras enfermedades del tejido conjuntivo, inespecífico turales de procesos inflamatorios crón icos (erosiones en AR, sindesmofitos o
Anti-ADN ds LES (70%) específico. Se correlaciona con la actividad puentes óseos en sacroiliacas en espond il itis anqu ilosante).
de la enfermeilad yse asoda a lupus grave (nefritis, 5N(j
Anti-5m LES (30%). El más específico del LES La ecografía es una técnica no invas iva, rápida, barata, cómoda para el
paciente, no asociada a radiación y que perm ite la exploración "dinámica"
Antihistona LES inducido, pero también en LES espontáneo de las estructuras. Su principal limitación es que es operador dependiente.
Anti-Ro (SS-A) Síndrome de Sjügren primario (60-70%), LES (30%), lupus neonatal, Permite valorar con adecuada resolución las partes blandas intra y periarti-
LCSA. Menar riesgo dI' nefritis culares (úti l tanto en pato logía mecánica como inflamatoria: tendinopatías,
Anti-La (55-8) Síndrome de Sjéigren primario (50-60%), LES (10-1 5%) sinovitis, bursitis ... ), como la cortical ósea, aunque no llega al hueso subcorti-
Bajo riesgo de nefritis cal (po r lo que puede detectar erosiones en patología inflamatoria como AR)
(MIR 14-15, 16). Ade más, e l examen de flujo Doppler es muy útil para detec-
Anti-Sd-70 ESe difusa (70%), ESe limitada (15%), afe<lación intersticial pulmonar
tar procesos inflamatorios activos cuando existe poca expresividad cl ínica.
Anticentrómero ESe limitada (75%), ESC difusa (15%), hipertensión pulmonar
Anti-RNP EMTC (100%), LES (30-50%) La gammagrafía isotópica es una técnica muy sensible, ya que detecta las
alterac iones func iona les antes de que apa rezca una lesión estructural. Sin
Anti-lol Síndrome antisintetasa (miopatía, enfermedad pulmonar intersticial
embargo, es poco específica al no tratarse de una técnica mo rfológica. El
y manos de mecánico)
isóto po más frecuenteme nte empleado son los compuestos de tecnecio. El
Anticuerpos antinucLeares y asociaciones clínicas ga lio (Ga-67) es úti l para identificar las infecciones y los procesos neop lás i-
cos, ya que es en estos tejidos en los que se localiza .
• Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA). Existen dos
patrones por inmunofluore scencia: citoplásmico (e-ANCA), habitual- Los leucocit os marcados con Indio-ll1 se uti lizan para aumentar la especi-
mente d irigido e specíficamente contra la proteinasa 3 (anti-PR3) y ficidad de los compuestos de tecnecio en las infecciones osteoarticu la res.
muy característico de la granu lomatosis con poliange ítis de Wege-
ner; y perinuc!ear (p-ANCA), generalmente con especificidad con t ra La tomografía computarizada (Te) es la técn ica de elección para visua li zar el
la mieloperoxidasa (anti-MPO) y más característicos de la poliangeitis hueso, pero es infe rio r a la reson anc ia y a la ecografía para valorar las partes blan-
microscópica y de la granulomatosis eosinofílica con poliange ítis de das, de ah í que su uso sea más limitado a patología traumatológica (fracturas).
Churg-Strauss, aunque ta mbié n pueden aparecer en otras enfermeda-
des (enfer medad infl amator ia intestinal, hepatitis autoinmunes, glo- La resonancia magnética (RM) es excelente para visualizar las pa rtes blandas
meru lonefritis, etc.). y muy sensible para valorar alteraciones inflamatorias a nivel óseo, por lo que
• Anticuerpos antifosfolípido. Constituyen una familia not ablemente es la técnica de elección para valorar patología compresiva de la columna,
heterogénea de autoanticuerpos. Se d irigen, en rea lidad, contra los para el diagnóstico de patología meniscal o ligamentosa de la rodilla y para e l
complejos expresados e n las membranas celulares constitu idos por d iagnóstico rad iológico de procesos tales como osteomiel itis, osteonecrosis o
fosfolípidos (cardiolipina) y por proteínas (~2-g l icoproteína 1). Parecen sinovitis vellonodular pigmentada. Además, es útil para la valoración de pato-
interferir en la función de varios componentes de la coagu lac ión, lo que logía muscular inflamatoria (miositis) y para e l estudio de la inflamación pre-
podría explica r su asoc iación a fenóm e nos trombóticos. coz e n sacroilíacas y columna en procesos inflamatorios (espondiloartritis).
Los principa les son la anticardiolipina, y los anticuerpos anti - ~2 -gli­
coproteína 1, (aunque existen otros descritos: anti-fosfatid ilserina,
anti-protrombina, etc. ), que junto con el anticoagu lante lúpico consti-
tuyen los criterios de laboratorio de l síndrome antifosfolípido (SAF). El
llamado anticoagulante lú pico no constituye un anticuerpo reconocido Tratamiento en reumatología
contra ninguna estruct ura determinada, sino que consiste en una alte-
ración de determinados pa rámetros de la coagulación (alargamiento del
tiempo de cefa li na o trombopl asti na activada, que no se corrige al aña- Actua lmente, e l tratamiento en reumato logía est á sufriendo cambios y avan-
dir plasma en e l control de un sujeto sano y que depende de la presen- ces constantes, sobre todo debido a las nuevas terapias biológicas.
cia de fosfolípidos en la determ inac ión).
A grandes rasgos, el tratam iento puede diferenc iarse según se trate de pacien-
tes con síntomas leves (se emplearán dosis bajas de corticoides o anti inflama-
tor ios no esteroideos [AI NE], según la patología) o de casos en los que existe
afectación grave (se usarán dosis más alt as de corticoides y, con frecuencia, se
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asociarán inmunosupreso res [Tabla 4]). No obstante, en ocasiones se utilizan


inmunosupresores en casos de síntomas leves, especia lmente con finalidad
de las enfermedades articulares corticoahorradora en pacientes que requieren corticoides a largo plazo. Los
inmunosupresores más comúnmente empleados son metotrexato (MTX), aza-
tio prina, cic!ofosfamida y micofenolato. Por otra parte, en los casos de artropa-
La rad iología convencional es la técn ica más acces ible, pero carece de sensi- tías crónicas, se usarán fármacos como MTX, su lfasa laz ina (SSZ), leflunomida
bilidad y especificidad. La escasa sensibil idad se t raduce en que en cua lqu ier o antipalúdicos como la hidroxicloroquina, además de las terapias biológicas.

4
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al . Aspectos generales
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición de las enfermedades reumáticas

Tabla 4 Algunos de los fármacos biológicos más uti lizados en las enfermedades reu-
Sfntomas leves Sfntomas graves matológicas son:
No daño de órganos vitales Daño de órganos vitales • Anti·TNFa (etanercept, infliximab, adal imumab, golimumab, certol izu-
AINE Corticoides dosisaltas (1mg/kg/día) mab pegol). Fueron los primeros que se desarrol laron, utilizados en el
tratamiento de múltiples patologías: AR, espond ilitis anqui losante, artri-
± ±
tis psoriásica, artritis idiopática juven il (AIJ ), enfermedad inflamatoria
(orticoides dosis bajas (< 10-15 mg/día) Inmunosupresores
intestinal, psoriasis cutánea, vasculitis ... (MIR 15-16, 137).
Bases del tratamiento en reumatología • Anti·IL-6 (tocilizumab). Se utiliza en el tratamien to de la AR y de la AIJ,
además de en algunas vascu li tis.
Los fármacos biológicos han supuesto una revolución en los últimos años en • Inhibidor de la coestimulación de células T (abatacept). Se tra ta de una
el tratamiento de las enfermeda des inmunomediadas. Se trata de molécu- proteína de fus ión entre la IgG y el CTLA-4, un receptor de membrana de
las producid as en sistemas celulares (de ahí su nombre), d irigidas de forma los linfocitos T, que interfiere en la estimulación de los mismos. Se util iza
específica contra distintas cit oqu inas o sus receptores implicadas en diferen- fun da mentalmente en la AR.
tes procesos inflamatorios o disinmunitarios. Suelen ser anticuerpos mono- • Anti -CD20 (ritu ximab). Induce la depleción de linfocitos B m aduros que
clonales (fármacos cuyo nombre contiene el sufijo -mab), aunqu e otros expresan CD20, por lo que es de uti lidad en varios procesos hematoló-
son proteínas de fu sión que combinan diferentes receptores celul ares con gicos (I infomas y leucemias B), ad emás de en muchas enfermedades
fragmentos Fe de inmunoglobulinas (sufijo --cept), y otros son antagonistas mediadas por in mun idad humoral (AR, vas culitis asociadas a ANCA, LES,
recombinantes de receptores celulares (sufijo -ra) (Tabla S). En el caso de síndrome de sjogren, miopatías inflamatorias ... ).
los anticuerpo s monoclonales, pueden ser de origen completamente murino • Anti -IL·l . El antagonist a de receptor de Il-l an akinra se utiliza en la AR y
(-monab), quiméricos (-ximab, si incl uyen regiones variables murinas pero en la enfermedad de Still del adulto y del niño (AIJ sisté mica).
regiones constantes humanas), human izados (-zumab, sólo la zona especí- • Inhibidores del eje de las interleukinas IL-23 e IL·17. Están im plicados
fica de un ión al antígeno es de origen murino) o completamente humanos en la patogénesis de las espond iloartritis y enfermedades rel acion adas,
(-mumab o - umab); siendo menos inmunogénicos y produciendo menos re cientemente se han desarrol lado varios fá rmacos contra estas cito-
rechazo (desarrollo de anticuerpos anti-fármaco por parte del sistema cinas. El anticuerpo monoclonal anti-ll-17 secukinumab se uti liza en
inmune del paciente) cuando mayor se a el grado de humanización (Figura 4). espondilitis anquilosante, artritis psori ásica y psoriasis cutánea, mien-
tras que el ustekinumab (anticuerpo contra la subunidad común de las
Tabla 5 interleucinas 12 y 23) se util iza en la artritis psoriásica, la psoriasis y la
Diana Origen Tipo de molécula enfermedad de Crohn.
-osu: hueso -z(u): humanizado -ra: antagonista Re
Los corticoides son fármacos muy efectivos util izad os constantemente en
-kin: interleukina -o: ratón -mab: anticuerpo
la patología inflamatoria articula r o sistémica, pero con mucha f recuencia
monodonal
causan efectos secundarios, en ocasiones graves, sobre to do usados a dosis
-li: sistema inmune - xli): quimérico -(epI: proteína fusión altas. Son efectos secundarios de los corticoides los siguientes:
-tu: tumor -{mlh)u: humano • Susceptibilidad al desarrollo de infecciones.
• Endocrinos: síndrome de Cushing; trastornos menstruales; impotencia;
Ejemplo: Ri- tu-xi-mab: anticuerpo monodonal quimérico frente atumores
retraso del crecimiento; aumento de glucosa, lípidos y sodio; descenso
Nomenclatura de biológicos de potasio y calcio.
• Musculoesqueléticos: miopatía, osteoporosis, osteonecrosis.
• Oculares: catarata, glaucoma.
• Cardiovasculares: hipertensión arteria l (HTA), insuficiencia cardíaca.
• Gastrointestinales: úlcera, pancreatitis, hemorragia.
• Neuropsiquiátricos: hipertensión intracraneal ben igna, convulsiones,
psicosis.
• Dermatológicos: acné, hirsutismo, f ragilidad ca pilar, estrías, mala cica-
trización .

Murino Quimérico Humanizado Completamente


- monab - ximab - zu mab humano
.1 MIR 16-17, 191
- mum~b, -um ~b
.1 MIR 15-16, 136, 137
Ejem plo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: .1 MIR 14-15, 16
Muromonab Rituximab Tod lizumab Adalimumab .1 MIR 10-11, 204
(OKT3 ) Infli ximab Betimumab
.1 MIR 08-09, 87
Se<:ukinumab
.1 MIR 07-08, 83
Anticuerpos monoclonales
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s
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REUMATOLOGÍA

,/ Las articu laciones más numerosas en el organismo son las sinoviales y ./ El FR es una inmunoglobulina (habitualmente IgM) dirigida contra IgG
constan de cartílago, membrana y líqu ido sinovia l. que apa rece en el 70% de los pacientes con AR. Puede observarse tam -
bién en otras enfermedades autoinmun itarias, síndrome de Sjogren o
,/ El cartílago es avascular y se encarga de amortiguar la carga V dism inu ir el LE S, o de otra naturaleza.
la fricción.
./ Los ANA en títulos elevados aparecen en el LES, lupus inducido por fár-
,/ Los sinoviocitos B de la membrana sinovial sintetizan ácido hialurónico que macos, enfermedad mixta del tej ido conjuntivo y esclerodermia.
se añade al líquido sinovial, aumentando su viscosidad. El estudio del líqu¡·
do sinovial es especialmente útil en el estudio de la monoartritis aguda. ./ Los anticuerpos más específicos del LES son los anti -ADN de doble ca -
dena y los anti -Sm. Los pacientes con LES que presentan anti -Ro tienen
,/ En una monoa rtritis aguda es prioritario practicar una artrocentesis habitua lmente lupus cut áneo subagudo.
para averiguar su causa.
./ Los anticuerpos antifosfolípido se asocian a trombosis y abortos de re-
,/ El líquido sinovial no inflamatorio (menos de 3.000 células/mm', alta petición, produciendo el SAF.
viscosidad, glucosa normal y proteínas de bajo peso mo lecular del plas-
ma) es característico de la artrosis y de las articul aciones norma les. ./ Los e-ANCA son anticuerpos muy específicos de la granulomatosis con
pol iangeítis. Los p-ANCA aparecen en múltiples vasculitis sistém icas y
./ El líquido infeccioso (más de 50.000 células, baja viscos idad, glucosa en otras enfermedades inflamatorias.
muy baja y elevación de proteínas) aparece en las infecciones bacte -
rianas agudas. El diagnóstico definitivo, en este caso, lo dará el estudio
microbiológico (gram y cu ltivo).
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Enfermedades
metabólic a s óseas

En este c.lpítuloSI' estud iantres enfermedades:


• OsteoporOSiS. Se debe rt'{ordar la aortud terapéutica ylos características
de los principales f~rma(os que SI' emplean. asícornil difefe nciar una fractura
I'eI1clJral osteoporólka de unotumoral.
• Osteom.Jlacia. A¡liutado JIOCo i m¡¡ortmt~. Hay que fiJ.3rse ensu fiSiopatología
ysaber fe{()J)ocerla enun c.lSO dínio::o.
• Enfermedad de Pagct. Conviene revisar foto de la enfermedad, diagnóstko
ytratl miento.

La natura le za rígida del hueso hace pensa r que se trata de una estructura joso). Esta situación cond iciona un aumento de la fragilidad ósea y del riesgo
inerte, lo cual no es cierto. El hueso es un tej ido dinámico que desempeña de fractura.
una f unción tanto de sostén como metabólica . Todo el lo, gracias a un pro-
ce so continuo llamado remodelad o óseo (Figura S), cuyas func iones funda- La Organización Mundial de la Salud emplea los valores de la densit ometría
me ntales son: reparación de las fracturas y microfacturas; ad aptación de l ósea (DMO) (Figura 6) para definir diferentes conceptos (Tabla 6), siempre
esqueleto a las necesidades mecánicas en cada momento y mantenim ie nto basándose e n e l valor de T score (comparación del result ado con un adulto
de la homeostasis de, entre otros, calcio, fósforo y magnesio. joven del mismo se)(o).

El remodela do es un proce so muy complejo y no conocido aún en su tota li-


dad. De manera muy simplificada, const a de tres fases que, cuando se alte-
ran, originan las enfermedade s metabólicas óseas:
1. Fase de resorción . Las célu la s implicad as son los osteoclastos V sus
marcadores fundamentales, la hidro)( iprolina ur inaria V la fosfatasa
ácida.
2. Fase de formación. Las células implicadas son los osteoblastos y su mar-
cador, la fosfatasa alcal ina.
~ O,,

3. Fase de mineralizació n. Está regulada, entre otros, por el oste ocita, V


están im plicados en ella la vitamin a D, el calcio Ve l fósforo.

Fi ura 5 0,1

• Sin itUrT'lf>n.to Con itumento • Altl

Ejemplo de DMO

Orttobltstos

Interpretadón
Entre +1 y-1 DS Normal
Entre -1y -2,5 DS Osteopenia
<-2,5 0S Osteoporosis
< - 2,5 OS+ fractura por fragilidad Osteoporosis grave
Definiciones de masa ósea. OS = desviaciones estándar
Remodelado óseo
La masa ósea se va incrementando a lo largo de la vida y adquiere su pico má)(imo
entre los 25-35 años. A parti r de este momento, se produce un descenso pro-
gresivo que hará perder aproximadamente un 0,7% de masa ósea al año.

Osteoporosis Clasificación
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1. Osteoporosis primaria o idiopática . Es la más frecuente. Aunqu e apa-


La oste oporosis es la enfe rmedad metaból ica ósea más frecuente Vse carac- re ce en ambos se)(os con la edad, lo hace antes y es más frecu e nte en
te riza por un a reducc ión de masa ósea generalizada (mayor resorción que muje res, puesto que se ve acelerada tras la menopausia.
formación) Vun deterioro de la arquitectura del hueso (disminución de l gro- 2. Osteoporosis secundaria. En la Tabla 7 se e numeran algunas de las enfer-
sor cortical, as í como del número Vgrosor de las trabéculas de l hueso espon- medades y medicaciones asociadas con la d ism inución de masa ósea.

7
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REUMATOLOGÍA

Tabla 7 • Se dispone de la DMO que es la técnica de elección por su bajo coste,


Enfennedades • Hipoganadismo, hiperparatiroidismo, hipercorticismo fácil acceso y ausencia de daño al paciente. No obstante, tiene varios
endoainológlcas {exógeno o endógeno), hipertiroidismo, hipofmfatasia problemas, como verse interferi da por diversas situaciones (delgadez,
y metaMl1cas • Asodada a otras enfermei:lades metabólicas artrosis, presencia de prótesis... ) o medir solo la densidad ósea y no la
Enfennedades Osteogénesis imperfecta (MIR 10-11, 71), homodstinuria, actividad del remodelado óseo. Es una técnica poco sensible para pre-
genéticas síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Martan decir f racturas, por lo
EnfennedadM Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, que no se recom ienda
reumatológicas lupus eritematoso sistémico de forma sistemática en
(orticoides (MIR 14-15, 94; MIR 13-14, 160; las pacientes durante la
MI R 09-10, 83), ant¡coagulantes, ant¡convulsivos, menopausia.
antiestrógeno.'>, ddosporina, litio • La radiología conven -
Escorbuto, déficits nulricionales, mastocitosis sistémica, ciona l es un método
enfermei:lades pulmonares crónicas, insuficiencia renal poco sensible, puesto
que se precisa una pér-
Estilo de vida Alcoholismo, fumadare5, inmovilización
d ida mayor del 30% de
Causas de osteoporosis secundaria
la masa ósea para que
se detecte, aunque sí
RECUERDA
permite ver la presencia
La causa más frecuente de osteoporosis es la primaria. de fracturas o de acu -
La osteogénesis imperfecta es una enfermedad genética que ñam ientos vertebrales
produce un descenso d ifuso de la densidad ósea y se mani-
(Figura 7).
fiesta por fracturas. Se diagnostica mediante biopsia ósea.
• La prueba que permi-
tiría diagnosticar con
Manifestaciones clinicas certeza una osteoporo -
sis sería la biopsia ósea Múltiples aplastamientos vertebrales
La osteoporosis por sí sola no produce ningún síntoma, estos aparecen que, en esta enferme - dorsales en paciente con osteoporosis.
cuando se presentan fracturas. Hay que tene r muy presente que la aparición dad, se emplea sólo con Se observa, como hallazgo casual,
un gran aneurisma de aorta
de fracturas por fragi lidad afecta a la calidad de vida del paciente (dolor y fines de investigación.
pérdida de autonomía) y puede aumentar tamb ién la mortal idad. Y no se
debe o lvidar el coste social y san itario asociado. En cuanto a su local ización, Indicaciones de estudio
se d istinguen las sigu ientes:
• Las fract uras más f recuentes son las vertebrales, y pueden ser espon- Las ind icaciones de re alización de un estudio de la densidad ósea actual-
táneas o aparecer tras un traumatismo de bajo im pacto. Habitualmente mente serían:
aparecen entre 07 y L2 (hay que sospechar origen tumoral por encima • Mujeres> 65 años y varones> 70 años, independientemente de otros
de 06), y suelen ser anteriores generando deformidad en cuña. Pueden factores .
ser asintomáticas o manifest arse como un dolor de espa lda de inicio • Mujeres en la perimenopausia o postmenopáusicas < 65 años y varones
agudo con irradiación frecuente hacia el abdomen en cinturón y una entre 50-69 años con factores de riesgo.
duración variable que puede llegar a ser de hasta 4-6 meses. La conse- • Pacientes> 50 años con fractura por frag ilidad.
cuencia m ás inmediata es la disminución de la ta lla y el desarrollo de • Adultos con presencia de factores de r iesgo : antecedente de fractura
cifosis dorsal (MIR 07-08, 84). osteoporótica propia o en un familia r de primer grado a partir de los 50
• La f ractura de cadera precisa hospital ización e intervención qu irúrgica años, presencia de acuñam ientos en radiografía dorsolumbar, presencia
en casi todos los casos. Según las series, la fractu ra de cadera implica el de causas de osteoporosis secundaria (véase Tabla 7).
fa llecimiento del 20% de los pacientes en los primeros 3-6 meses.
• Las fracturas en húmero V antebrazo suelen tener una mejor curación Herramientas diagnósticas
con menor morbimorta lidad.
1. Historia clín ica completa recogiendo datos demográficos y factores de
RECUERDA riesgo.
La osteoporosis es una enfermedad asintomática hasta que 2. Exploración fís ica buscando deformidades y registrando peso y ta lla.
aparece la fractura, siendo la f ractura vertebra l la más fre - 3. Estudio de las prueba s de imagen que tenga realizadas el paciente (frac-
cuente. turas, acuñamientos ... ).
Las fracturas por f ragilidad se asocian con un aumento de la 4. Analítica completa con sistemático de sangre y bioqu ímica (inclu ir cal-
morbimorta lidad, la fractura de cadera es la que impl ica una
cio, fósforo, fosfatasa alcalina, función re nal, VSG proteinograma, vita-
mayor mortalidad.
mina O y PTH ) para poder rea li zar un adecuado diagnóstico diferencial
(véase Tabla 8).
Diagnóstico
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5. Densitometría ósea.
6. fndice FRAX si es necesario (Figura 8). Es una herramient a web que per-
Consideraciones generales mite predecir el riesgo absoluto de fractura osteoporótica de cadera en
ambos sexos a 10 años combinando factores cl ínicos de riesgo, con o sin
• Las indicaciones de la rea lización de un estudio hoy en día son muy con - la DMO. Cada país establece su punto de corte. Su objetivo es ayudar a
trovertidas, sobre todo por la ausencia de una técnica sencilla y exacta la toma de decisiones respecto al tratamiento farmacológico, pero hay
para diagnosticar la osteoporosis. mucha controversia en cuanto a su apl icabilidad en la práctica clínica.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02. Enfermedades metabólicas óseas

En primer lugar, se va lorará la presencia de factores de riesgo de fractura


mediante los datos obtenidos a través de la historia clínica, la exploración
física y las pruebas de imagen si se dispone de ellas.
• Riesgo de fractura elevado (por ejemplo, paciente mayor que va a reci-
Herramienta de Ctlilculo
bir dosis altas o prolongadas en e l tiempo de corticoides, antecedentes
.... _ , ........ _ ... ' ___ Lo.' q .. - . . _ _ ...

--_.- _.. de fractura por fragilidad reciente ... ) (M IR 16· 17, 195; MIR 15-16, 229;

--
DYO . _ DYO.

, .... MIR 13·14, 160; MIR 09·10, 83); directamente se realizaría tratam iento

,-_.--_._
_. . --" -- • -
u . _ ... . _ ... .
•••
• • •
farmacológico sin necesidad de estudiar la densidad ósea.
Riesgo de fractura bajo o intermedio. Se deben valorar las indicaciones

- - --
• • • !I. _""'-
0-_ _ •
de la realización de est udio (véase Diagnóstico).
Si no est á indicado (por ejemplo, mujer en la perimenopausia sin nin-
._~

_-
.._-_.-. _ .-
-•• •
•• •
c." .. 1" .......
gún otro factor asociado), no sería preciso realizar un estud io, se dar ían
re comendaciones generales .
Si e l cribado está indicado: analítica V DMO. De esta forma, se estable-
de FRAX cerá de nuevo el riesgo de fractura de una forma más exacta.
Riesgo bajo: recomendaciones generales.
Diagnóstico diferencial Riesgo alto: medidas generales Vtratamiento farmacológico activo.

El diagnóstico diferencial (Tabla 8) se debe realizar con aquel los procesos que Medidas generales
produzcan pérdida de masa ósea y fract uras, y con las causas de osteoporo-
sis secundaria (véase Tabla 7). Se basan en tres pi lares:
1. Reducir los factores de riesgo: abandonar el tabaco, moderar el consumo
Tabla 8 de a lcohol, rea li zarejerciciode impactode manera hab itua l (MIR 11·12, 74)
VSG aumentada, hipercalcemia, CIlmponente monoclonal Vasegurarse una adecuada exposición al sol.
Mieloma
en suero y orina 2. Prevención de caídas: adecuar el entorno del paciente, identificar fárma-
• Hipoca lcemia, hipofosforemia yaumento de la FA cos que puedan aumentar su riesgo y corregir déficits visuales.
Osteomalacia 3. Aconsejaruna alimentación adecuada con suficiente aporte de calcio (800-
• líneasdelooser-Milkm an
1.200 mgl día), vitamina D (800 UI/día) y proteínas. Si el paciente no alcanza
VSG aumentada, afectación del pedículo yarco posterior.
las neces idades mín imas, se proporcionarán suplementos en forma de calcio
Fundamentalmente por neoplasias de pulmón, mama,
con vitamina D. En pacientes con hipercalciuria sin antecedentes de cólicos
próstata, riñón yaparato digestivo
nefríticos cálcicos, en lugar de administrar calcio en suplementos, es posible
Elevación de los parámetros de resorción y forma ción ósea.
Enfennetlad de Pagel pautar tiazidas, puesto que corrigen la hipercalciuria (MIR 12·13, 135).
Gammag rafia
Diagnóstico diferencial de la osteoporosis Tratamiento farmacológico
Tratamiento • Antirresomvos:
Bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato, ibandronato).
Algoritmo de decisión Son análogos del pirofosfato inorgánico y potentes inhibidores de
e indicaciones de tratamiento (Figura 9) la resorción ósea. Disminuyen la aparición de fracturas vertebrales
y del cuello de fémur. Se pueden admin istrar vía oral o intravenosa
en pauta diaria, semanal, mensua l o anual.
, Efectos secundarios:
Frecuentes. Gastrointestinales (esofag itis, gastritis), mial-
gias y dolor óseo. La administración intravenosa se asocia
a síndrome pseudogripal.
51 _ _ _ Raros:
¿Tiene alto nesgo de fractura?
1. Osteonecrosis de mandíbula. Aparece tras un procedi-
miento dental donde se manipule e l hueso. la mayoría
No _ _ _•• de los casos descr itos se producen en pacientes onco-
<Tiene indiCaCiÓn de estud iO?
lógicos en los que los bifosfonatos se emplean para
el tratamiento de la hipercalcemia tumora l o de las
¡r - - - sr _----L-_ No
metástasis óseas (con dosis más e levadas y adm inis-
Analítica + OMO/FRAX tración intravenosa) (MIR 11·12, 165; MIR 10-11, 134;
MIR 09·10, 128).
Alto riesgo ••~_--.l___•• Bajo riesgo
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2. Fractura atípica de fémur.

¡ ¡
Medidas generales
Modificadores selectivos de los receptores estrogénicos o SERM
Tratamiento fa'mawlógico (ralox ifeno, tamoxifeno y bazedoxifeno). Actúan reduciendo el
remodelado. Previenen las fracturas vertebra les, no de cuel lo femo-
ral. El ralox ifeno reduce la incidencia del cáncer de mama sin incre-
Algoritmo de decisión en osteoporosis, indicaciones de tratamiento
mento en el riesgo de cáncer de útero (a diferencia del tamoxifeno).

9
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REUMATOLOGÍA

, Efectos secundarios. Incrementan el riesgo de enfermedad RECUERDA


tromboem ból ica, el ra lo)(ifeno aumenta la sintoma tología La primera línea de tratamiento habit ualmente son los bi·
del climaterio (especialm ente si se administ ra en los 2 años fosfonatos.
siguientes a la menopausia). Siempre que se pauten corticoides (> 5 mg durante más de 3
meses) a un paciente, se debe asegurar una ingesta adecua -
da de calc io y vitamina D asociando bifosfonatos.
Denosumab. Anticuer po monoclonal humano inhibidor del RANK
ligando que inh ibe la formación, la función y la su pervivencia de los
osteoclastos, disminuyendo la resorción ósea. Previe ne fracturas
vertebra le s Vno vertebrales. Administración subcutánea semestra l.
, Efectos secunda rios raros. Osteonecrosis de mand íbu la y frac-
~~~o===========
tura atípica de fémur, igua l que los bifosfonatos. Raquitismo y osteomalacia
• Osteoformador: PTH. Se utiliza la forma recombinante del fragmento
aminoterm inal 1-34 de la hormona (teriparatida) por su efecto paradójico La osteomalacia es una enfermedad caracterizada por un defecto en la
osteoformador cuando se adm inistra en bolos diarios. Es eficaz para frac~ mineralización ósea; cuando ap arece en la infancia se denomina raquitismo
turas vertebrales y de cue llo de fémur. Administrac ión subcutánea diaria. yen este caso se altera también el cartílago del crecimiento.
• Combinado (antirresortivo V osteoformador): ranelato de estroncio. Actúa
de forma dual, aumentando la formación y disminuyendo la resorción. Actual- La mineral ización requiere una concentración adecuad a de calc io y fósforo;
mente, su uso está contro lado por el aumento del riesgo cardiovascu lar. por ello las dos principales caus as de osteomalacia son las alteraciones en el
• Otros tratamientos. Cuando la osteoporosis es secund ar ia, hay que tra - met abolismo de la vitamina D y el fósforo.
tar la enfermedad desencadenante (por ejemplo, si existe un hipogona-
dismo se tratará con terapia hormona l sustitutiva). Fisiopatología
• Futuros tratamientos. Hay una serie de fármacos que se encu entran en
fases muy avanzadas de investigación (ensayos fase 11 1o más), y que se La Figura 10 resume el metabolismo de la v itam ina D y la Figura 11 los cam-
espera estén disponibles próximamente. bios que aparecen en los pacientes con una osteoma laci a por déficit de vita-
Odanacatib. Es un inhibidor reversible de la catepsina K que tendría mina D. La reducción de fosfato produce por sí misma osteomalacia, en estos
eficacia antiresortiva. casos no se observa hiperparatiroidismo secundario.
Romosozumab. Anticuerpo antiesclerostina con potencial efecto
osteoformador.
Aba loparatide. Pre senta eficacia como osteoformador.
Sinte~i~ end6genil
Terapia combinada. Se están re alizando estud ios comb inando teri~ Aporte exógeno
[luz ~olilrJ
paratida con un fármaco antiresortivo (bifosfonato o denosumab)
con bu enos resu ltados hasta el momento. ¡
AbsorciÓl1 diges1:ÍVil
Elección del fármaco
--~... Hk:I¡oxilación 25
La selección de un fármaco u otro dependerá de las características de cada
paciente, aunqu e en genera l el patrón de elección será el siguiente:
• Bifosfonato. Son los fármacos más uti lizados y habitu almente la pri-
mera línea de tratamiento en osteoporosis postmenonpáusica vía ora l
en pauta semanal. Si existe reflujo, problemas de adherencia al trata-
m iento o alto riesgo de fractura, se pu ede opta r por zoledronato (intra-
venoso en pauta anua l). 25(OH) " Ita mi"" O
• Denosumab. Mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de f ractura y Hk:lroxil"ción 1

pacientes con insuficiencia rena l.


• Teriparatida. Osteoporosis grave durante un máximo de dos años.
• SERM (raloxifeno). Mujeres postmenopáusicas jóvenes con escaso
riesgo de fractura extravertebral.
• Ranelato de estroncio. Alto riesgo de fractura en pacientes con imposi-
bilidad para uti li zar otros fármacos.
¡
U5(OH), vltilmlr.¡¡ O
Tratamiento de las fracturas
producidas por osteoporosis
¡
Re.:eptores
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• Fracturas de cadera. Generalmente requ ieren tratam iento qu irúrgico


asociado al rehab ilit ador. Metabolismo de la vitamina O
• Fracturas vertebrales. Se tratan con ana lgesia y reposo, cuando hay
dolor; se pu ede indicar un corsé. La inyección percutánea de cemento RECUERDA
artificial (vertebroplastia) logra mejoría del dolor, pero aumenta el r iesgo La sola d isminución del fosfato en sangre provoca osteo-
de fractura de las vértebras inmediat amente superiores e inferiores, por malacia, sin necesidad de hiperparatiroidismo secundario.
lo que su uso en osteoposrosis es limit ado.

10
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02. Enfermedades metabólicas óseas
R

• Osteomalacia:
Deformidades óseas: muy raras hoy en día, inclu irían el tórax en
campana y el esternón en quilla, entre otras.
I Fracturas patológicas: auténticas fracturas (por lo general, en e l
• Absonl6n 0 cuello de fémur) y pseudofracturas o líneas de Looser-Milkman
IrIttitlMl - o (Figura 12) (bandas rad iotransparentes que cruzan de forma per-
calcio

e,l
¡ pend icu lar la cortica l).
Lo más frecuente: dolor óseo, sordo y difuso que se exacerba a la pal-
pación, así como debilidad muscu lar, sob re todo proximal, afectando a
<0'" 11
cintura escapular y pelviana (con EMG y biopsia muscular normales).
I
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I bcrKDIi fól f_
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e," H o. .,.,.,
, 11 Cllciur<I J
mi "
F.IIuIl~ 11

Déficit de vitamina D

Etiología (T.bl. 9)

Tabla 9
Aporte insuficiente Ingesta inadecuada, escasa exposición al sol
(MIR 09-10, 77)
ú"'pula
Malabsorción intf'5tinal Resección intf'5tinal (MIR 12·13, 66),
enfermedad celíaca, enfennedad de Crohn ...
Alteraciones Insuficienda renal, insuficiencia hepática,
en su metabolismo tratamiento con anticonvulsivos
(MIR 09-10, 77), raquitismo congénito
tipo I(défidt de 2S(OH)) o tipo 11 (defectos
del receptor de la 1,2S{OH)¡ vitamina D)
Aporte insuficiente Ingf'5ta inade<uada, abuso de antiácidos
con aluminio
Disminución Raquitismo rf'5istente a la vitamina Dligado
de reabsorción tubular al cromosoma X, osteomalacia hipofosfatémica
resistente a la vitamina Dde aparidón
en eladulto, acidosis tubular renal, ingesta
de fármacos, síndrome de Fanconi
Causas de osteo malacia

Manifestaciones clínicas
• Raquitismo:
Deformidades óseas: abombamiento patológico del cráneo con
ensanchamiento de las suturas (cráneo tabes); prominencia de las
Localizaciones más frecuentes de pseudofracturas de Looser- Milkman
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uniones condrocostales (rosario raquítico). Sin tratamiento apare-


cen deformidades en pelvis y extremidades, arqueándose la tib ia,
el fémur, el cúbito y el radio. RECUERDA
Fracturas patológicas. La sintomatología más frecuente en la osteomalacia es el
Debilidad e hipotonía derivadas de la hipocalcemia, en casos graves do lor óseo y la deb ilidad muscu lar.
puede existir tetan ia. Es típ ico en la radiografía observar las pseudofracturas o lí-
neas de Looser-Milkman.
Trastornos del crecimiento.

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REUMATOLOGÍA

Diagnóstico En nuestro medio es la osteopatía más frecuente tras la osteoporosis con


una prevalencia de un 1,2% en mayores de SS años. La presencia de inclu·
Laboratorio (véase Figura 11): siones virales (paramixovirus como el sarampión, v irus resp iratorio sincitial o
• Sangre: calcio normal o bajo, fósforo bajo, fosfatasa alcalina y PTH altas (hiper- del moqui ll o can ino) en los osteoclastos de estos pacientes hace sospechar
paratiroidismo secundario), 25 (OH) D baja con 1,25(OH)2D normal o alta. que una infección vira l, que ocurriría en una edad temp rana, y que podría
• Orina: ca lcio bajo, fósforo alto con disminución de los receptores tubula res producir la enfermedad en sujetos predispuestos genéticamente, al alterar
de fósforo. la actividad de los osteoclastos.

En los pacientes con insuficiencia renal crónica hay niveles normales de Fisiopatología
25{OH)D y reduc idos de 1,25(OH)2D, puesto que el problema está a nivel rena l
(segunda hidroxilación). Se distinguen tres fases en cada episodio de actividad :
1. Fase osteoporótica, osteolítica o destructiva. Se produce un aumento
RECUERDA de actividad de los osteoclastos (se observa aumento de producción de
El parámetro bioquímico más útil en la osteomalacia es el IL-6 en los focos de la enfermedad, que puede contribuir a la activación
descenso de 25(OH)D. osteoclástica) y, por tanto, de la resorc ión ósea.
2. Fase mixta. la formación ósea se acopla a la resorción, aunque el hueso
neoformado se deposita al NazarN y es d iferente del hueso normal.
Radiología 3. Fase osteoblástica o esclerótica. Dism inuye la actividad osteoclástica y
aumenta la formación de hueso denso.
• Raquitismo. Las alteraciones más evidentes aparecen en el cartílago de
crecimiento epifisario, que aument a de tamaño, con forma de copa. El hueso afectado est á aumentado de tamaño con mayor vascularización y
• Osteomalacia. Se observan líneas de looser-Milkman (véase Figura 12), susceptibilidad a la fractura o deformidad.
y a lteración de los cuerpos vertebrales (forma bicóncava, borrándose el
patrón trabecular y dando un aspecto de vidrio esmerilado). Manifestaciones clínicas
Biopsia ósea El 60 % de los pacientes se encuentran asintomáticos, y el diagnóstico se
rea liza de forma casual por la elevación de los niveles de fosfatasa alca-
Proporciona el diagnóstico definitivo (tejido osteoide de grosor aumentado, con lina o por la aparición de alteraciones radiológicas caract erísticas. En la
un tiempo de desfase en la mineralización> 100 días, detectado mediante e l Figura 13 y la Tabla 10 se presentan las manifestaciones clínicas cuando
marcaje con tetraciclinas). Sin embargo, en la mayoría de los hospitales no se aparecen.
puede rea lizar esta técnica, por lo que el diagnóstico debe ser clínico y analítico.
la pelvis es la estructura ósea más afectada, seguida de la columna lumbosa-
Diagnóstico diferencial cra Vdorsal, fémur, cráneo, tibia, costillas Vclavícula.

Es importante rea lizarlo con procesos que producen do lor óseo (metástasis Tabla 10
óseas), deb ilidad muscular (miopatías), hipocalcem ia (hipoparatiroidismo) o Manlfestadones propias Dolor óseo (sordo, profundo, nocturno),
elevación de la fosfatasa alcalina (hepatopatías y otras osteopatías, como la de la enfemedad de Paget defomldad ósea, aumento de calor local
enfermedad de Paget).
locales • Artropatía secundaria
• Complicaciones neurológicas por compresián:
Tratamiento pares craneales (sordera porVIII par), raíces
nerviosas, medular
En general, se basa en administrar vitam ina O y/o fósforo si su déficit es la • Tumores lÍSe<lS (osteosarcoma en < 0,5%
causa de la osteomalacia. de los pacientes, suele localiza~e en fému r,
húmero, cráneo, huesos de la cara y pelvis)
RECUERDA
Sistémicas • Cardíacas: aumento delgasto
Si la osteomalacia es secundaria a una causa renal, se debe (por aumento de retorno venoso secundario
adm inistrar la vit amina D en su forma activada 1,25(OH)2D3, a la neoformacián vascular, en pacientes con
puesto que no se puede realizar la segunda hidroxi lación. cardiopatía previa puede producir insuficiencia
cardíaca)
• Calcificaciones
• Hipercalcemia, hiperuricemia
• Gota
Enfermedad ósea de paget Manifestaciones clínicas de La enfermedad de Paget

Diagnóstico
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la enfermedad de Paget es un trastorno esquelético crónico y focal de causa


desconocida. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres Laboratorio
y la prevalencia aumenta con la edad. Su d istribución geográfica es irregular;
con fuerte tendencia a la agregación fam iliar (compatible con una herencia • Elevación en sangre: fosfatasa a lcalina, fosfatasa ácida (no se suele deter-
autosóm ica dominante o con un mecanismo multifactoria l, con varios genes minar) y calcio (muy raro, sólo en casos de enfermedad muy activa).
actuando de forma conjunta con agentes ambientales). • Elevación en orina: hidroxiprolina, calcio (muy raro).

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3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. edición 02. Enfermedades metabólicas óseas
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Oflto,.nonWII 11"'1

Enfermedad de Paget

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REUMATOLOGÍA

Radiología Suelen coexistir lesiones líticas y blásticas (MIR lO-U , 17; MIR 10-11, 18).

Figura 14 Y Tabla 11. Véase también Figura 13. Para poder rea li zar un estudio de extensión de la enfermedad se emplea la
gammagrafía con bifosfonatos marcados con Tc-99.

El aumento de l do lor y de la tumefacción, junto con un incremento exa-


gerado de los niveles de fosfatasa a lca lina, deben hacer sospechar osteo-
sarcoma, para lo que resu lta de gran uti lidad la RM y la TC (confirmación
mediante biopsia ósea).

Tratamiento
En una gran parte de los pacientes no es necesario realizar un tratamiento.
Cuando está indicado, se emplean los bifosfonatos (zolendronato, el más
usado) y se controla la respuesta med iante la medición de la fosfatasa alca-
lina (MIR 16-17, 228).

Indicaciones

• Indicaciones claras : dolor óseo persistente, compresión nerviosa, defor-


midad ósea de progresión ráp ida que dificulta la marcha, insuficiencia
cardíaca, hipercalcemia e hipercalciuria, fracturas óseas y preparación
para cirugía ortopédica (para evitar sangrado quirúrgico).
• Indicaciones dudosas (en prevención de futuras complicaciones):
Aumento del fémur izquierdo, a eKpensas de engrosamiento de la cortical. pacientes asintomáticos con datos de actividad bioquímica (elevación
y trabécula heterogénea compatible con enfermedad de Paget. Protrusión de fosfatasa alcalina) o loca li zaciones problemáticas (huesos de carga,
acetabular. También hay afectación de ambas ramas isquiopubianas áreas cercanas a articu laciones grandes, cuerpos vertebrales, base del
cráneo).
Tabla 11
FaS!' lítica Imagen de Vinvertida en huesos largos,
·oste<lporosis circunscrita en cráneo
W

,/ MIR 16· 17, 195, 228


FaS!' mixta Engrosamiento cortical, rarefacción de trabéculas, ,/ MIR 15· 16, 229
aumento del tamaño del hueso
,/ MIR 14· 15, 94
FaS!' blástica Engrosamiento huesos largos, aumento ,/ MIR 13· 14, 160
de tamaño de los hueslM (MIR 12· 13, 104), ,/ MIR 12-13, 66, 104, 135
áreas mixtas de esdermis ylíticas ,/ MIR 11-12, 74, 165
Engrosamiento del díploe (on zonas algodonosas, ,/ MIR 10· 11, 17, 18, 71, 134
vértebras en marco, vértebra de marfil, protrusión ,/ MIR 09· 10, 77, 83, 128
icetabular, incurvacionM yfracturas ,/ MIR 07·08, 84
Características radiológicas del Paget

Ideasclave
,/ La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea igualo superior ./ La enfermedad de Paget suele presentarse en ancianos y descubrirse
a-2,S OS, respecto a la masa ósea de sujetos jóvenes del mismo sexo. por alteraciones radiológicas en la estructura ósea o elevación de fosfa -
tasa alcalina. Su extensión se puede conocer con la gammagrafía ósea.
,/ La forma más habitual de osteoporosis es la primaria. Como patolo- El tratamiento de elección en los pacientes sintomáticos son los bifos -
gías secundarias que pueden producirla, son importantes las enfer- fonatos.
medades endocrinas, las reumatológicas y algunos fármacos como los
corticoides. ./ La causa más frecuente de osteomalacia es el déficit de aporte de la
vitam ina D. El patrón bioquímico característico es: hipoca lcemia, hipo-
,/ El tratamiento actua l de la osteoporosis incluye, sobre todo, los bifosfo- fosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, e levación de la fosfatasa
natos, e l denosumab Vla teriparatida. alcalina y descenso de la 25(OH} vitam ina D.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 0 2. Enfermedades metabólicas óseas

Casosclínicos
¿Cuál sería su actitud frente a una mujer de 60 años delgada, fumadora ósea, captan la rodilla y la tibia . Entre las siguientes, la opción terapéutica
yen tratamiento con acenocumarol, que acude a su consulta muy preo- más apropiada es:
cupada, habiendo sido remitida por su médico de Atención Primaria para
valorar estudio de osteoporosis? 1) Antiinflamatorios no esteroideos.
2) Antiandrógenos.
1) Tranqui lizar a la paciente e indicarle que con su edad « 65 años) no es 3) Alendronato.
preciso hacer nada en este momento, salvo asegurar un adecuado apor- 4) Calcio y vitamina D.
te de calcio con la dieta y el ejercicio.
2) Iniciar tratamiento con teriparatida subcut ánea, puesto que presenta un RC: 3
alto riesgo de f ract ura.
3) Tranqui li zar a la paciente y solicitar un cribado de osteoporosis med iante Una mujer de 78 años presenta dificultad para subir escaleras y levan-
DMO; si se confirma, iniciar tratam iento con bifosfonatos junto con reco- tarse de una silla. Refiere anorexia y pérdida de 10 kg de peso desde un
mendaciones genera les. tiempo que no precisa . Ha estado deprimida desde el fallecimiento de su
4) A pesar de la edad de la paciente, ésta presenta varios factores de riesgo, marido, saliendo poco de casa. En la exploración se observa una debilidad
por lo que solicitaría una ana lítica completa junto con una DMO. Si se muscular señalada y dolor a la presión de la tibia . Las pruebas de labora-
confirma el d iagnóstico, iniciaría tratamiento con bifosfonatos junto con torio muestran calcio sérico 8,8 mg/dl (N: 8,5-10,5) con 4 g/di de albúmi-
medidas generales. na (normal); fósforo 2,2 mg/dl (normal 2,2-4,5); fosfatasa alcalina 312 U/I
(N < 120). ¿Qué prueba diagnóstica, de las siguientes, hay que seleccionar
RC: 4 para orientar la enfermedad?

Hombre de 86 años, con historia de dolor en rodilla derecha. En la ex- 1) 25 hidro)(icolecalciferol.


ploración, se observa que la pierna de ese lado es 3 cm más corta que la 2) 1,25 dihidro)(icolecalciferol.
izquierda, y que la tibia está ligeramente arqueada. Las pruebas de labo- 3) Prueba de supresión con de)(ametasona.
ratorio son normales, excepto una fosfatasa alcalina de 382 U/I (normal 4) Creatincinasa.
< 120 U/I) .la radiografía de rodilla muestra cambios degenerativos y la de
la tibia constata el arqueamiento y revela una cortical engrosada, con zo- RC: !
nas esclerosadas y radiotransparentes entremezcladas. En la gammagrafía
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Artritis reumatoide

Tema fuod.l mffital enel estud io de la Reumatología orienl3da hMia el MIR.


las preguntas ffi forma de calO dínÍ(o IOn mil)' frecLJe11tes, ¡¡or loque es
impr!'S(indible SillIer re(()nocet" el cuadro mediante elti¡¡o de afectaciónarticular
y estudiar muybien las manifestlciones extraarticulares. Adem.ls, el tratl miroto
de la ffifermeda des unode los JIImtos daVl' yque m~s ha ~ariado en los últimos
años, ¡¡or la apariciónde nuevos medica mentos. la artritis id iop~tica JU'lenil
casi nunca SI' ha preguntado, por lo que sólo SI' ha r~ reseña de los tipos m.ls
im¡¡ortantes.

Definición

La artritis reum ato ide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que
afecta de forma pre dominante a las articulaciones pe riféricas, producie ndo
una sinovitis inflamatoria de distribución simétrica que provoca destrucción
del cartílago, con e rosiones óseas y deformidades articulares en fases tard ías. ~;¡Il!6(16n dnoV~ por linlO(ltos 1
Puede presentar ocasionalmente una afectación sistémica que puede dañar C04 > CDt "fmonodtOI
órganos internos. Su etiología es desconocida, aunque existe una predis posi-
ción genética de base reconocida, junto a agentes ambientales no aclarados. 1
Su evolución es variable, desde un proce so con lesione s articula res mínimas, FOffMciOn df ttlldo df 9!lnlll.a6n
hasta una poliartritis progres iva con deformid ades articu lares im portantes. por IN"t"\'InOn de f'lbfobl.stol (ponrKIJ)
con .... lP'"rpl, JI. de e "móYiIeI

La prevalencia es del 0,8 -1% (0,3 -2,1%). En España es del 0,5%, y es similar
a la de otros países europeos. Es más habitua l su debut entre la cuarta y
sexta décadas de la v ida, y su afectación se produce más en las mujeres (3:1), M
/
• t:il~iontl [)cftN(0Óf'0 .,{i(\ll.,
aunque esta tendenc ia disminuye en las edades avanzad as y en las formas q.MBles por ( rtO(II"III Y61f. pcK ótOUMI
seropositivas de la enfermedad. l u ",I.cI'J 'orm~1
por 101 m K1Ófl9OS ft'O el ptIn/ICIJ
RECUERDA
El primer diagnóstico ante una pol iartritis crón ica, erosiva Etiopatogenia de la artritis reumatoide
y simétrica que afecta a manos es artritis reumatoide (MIR
07-08, 77). El interferón, sin la res puesta moduladora de Il-4, activa al macrófago que
produce var ias citoc inas, fund amentalmente TNF e Il·l. Estas citoc inas favo-
recen la neovascularización, el reclutam iento de cé lulas proinfl am atorias
(perpetuando el proceso), la activación de osteoclastos y la producción de
proteasas, con el consiguiente daño articular. Asimismo, estas citocinas son
Etiopatogenia IF;g"~ 15) la causa de síntomas sistémicos.

Es posible que los inmunocomplejos producidos dentro del tejido sinovial y


La etiología de la AR se desconoce. Se postula, como la teoría más acep - que pas an a la circulación tamb ién contribuyan a manifestaciones sistémi-
tada, la existencia de un agente ambiental (infecciones, tóx icos, etc.) como cas, como la vasculitis.
desencadenante de la enferme dad sobre un individuo genéticamente pre -
dispuesto. La predisposición genética parece cl ara, ya que existe mayor pre -
valenc ia entre los famil iares de primer grado, un 20% de conco rdancia en
homocigotos y una elevada asociación con HLA-DR1 y DR4 (70% en pacien·
tes con AR). La presencia de HLA-DR3 se asocia al desarrollo de toxicidad Anatomía patológica
rena l por sa les de oro y D-penicilam ina, y a la aparición de tox icid ad cután ea
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y hematológica por sales de oro.


En el estud io anatomop atológico se aprecia un aumento de células de reves-
A grandes rasgos, un antígeno desencadena una re spuesta inmunitar ia en el timiento, junto con inflamación perivascu lar por célul as mononucleares. La
huésped, provocando una reacción inflamatoria. Se activan linfocitos T en el sinovia l aparece edematosa e incrementa su tamaño en la cavidad articular
infiltrado sinovia l, predominantemente CD4 con actividad TH1 que producen con proyeccion es vellosas (pannus sinovial). Este pannus (tejido de granula-
INF-y (citocina proinflamatoria) y, en escasa med ida, citoc ina anti inflamato- ción formado por fibrobl astos, vasos y mononucleares) produce gran canti-
r ia (IL-4). dad de enzimas de degradación que dañan los tejidos.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 03. Artritis reumafoide

La cé lula infiltrante predominante es el linfocito T. Las células CD4+ (colabo-


radoras) predominan sobre las CD8+ (supresoras) V suelen hal larse en íntima Interfalang ieas
Tempofomand ibulaf
vecindad con los macrófagos HLA-DR+ y célul as dendríticas. Las CD8+ perte- Columna cefvical proximales
necen sobre todo al fenotipo citotóxico, V no al supresor (MIR 07-08, 231). 90%

Por último, se debe recordar que el nódulo reumatoide tiene una histología Hombro
característica, con una zona centra l necrótica, una intermedia con macrófa-
,,%
gas en empalizada que expresan antígenos DR y una zona externa con tejido
de granulación (Figura 16) .

' - Esternoclavicular
40%

",,,
- - -_ _ _ Cadera
50%

Carpo
80% : - -_ _ _ _ _ Rod illa
60%

Tobillo
, '.~, 55% 50%

Histología de un nódulo reumatoide Afectación articular de La artriti s reumatoide

RECUERDA
En las espond iloartropatias, la clínica suele ser al contrario;
se afectan las sacroilíacas, puede afectarse toda la columna,
Manifestaciones clínicas y la artritis periférica suele ser asimétrica V, sob re todo, de
miembros inferiores.

La AR es una enfermedad autoinmune que se caracteriza principalmente por Clínica articular


una poliartritis crónica simétrica de articulaciones periféricas (M IR 08-09,
91). En muchos casos se inicia de forma insid iosa con astenia, anorexia V sin- La clínica habitua l de la AR suele comenzar con dolor de ritmo inflamato-
tomatología musculoesquelética imprecisa hasta que se produce la poliartri- rio que se exacerba con el reposo e inflamación articular (con derrame y/o
tis, sobre todo, de manos, muñecas, rodillas y pies V, cas i siempre, simétrica. hipertrofia sinovia l) en las articulaciones afectadas. La rig idez articular es
predominantemente matutina y prolongada (> 1 h) V se debe a la acumula-
Manifestaciones articulares ción de exudado inflamatorio. Además de la inflamación y del dolor articular;
los pacientes pueden present ar tenosinovitis de los flexo res V extensores,
Distribución bursitis, roturas tendinosas y problemas musculares, como debilidad yatro-
fia. En la rodilla, el au mento de volumen y dolor en la zona posterior puede
En la AR lo más característico es la simetría y la afectación de las pequeñas traducirse en la aparición de un quiste poplíteo o de Baker.
articu laciones de las manos, aunque puede dañar prácticamente cualqu ier
articu lación diartrodial. Sin embargo, la afectación de las interfalángicas d is- En fases avanzadas, apa recen deform idades articulares de forma frecuente.
ta les (IFD) resulta muy excepcional. Las que más habitua lmente se afectan Se desarrollan subluxaciones y luxaciones causadas por anquilosis, destruc-
(Figura 17) al inicio de la enfermedad son las metacarpofalángicas (MCF) V, ción ósea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamen-
casi con igual f re cuenc ia, las interfa lángicas proximales (IFP). tos (MIR 14-15, 15). Las deformidades más características (Figura 18) de la
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enfermedad son: desviación en ráfaga cubital por subluxación de articul a-


A nivel axial solamente se afecta la columna cervical, f undamenta lmente la ciones MCF, dedos en ojal por hiperflexión de las IFP e hiperextensión de las
articu lación atloaxoidea, pudiendo llegar a producirse en fases avanzada s IFD, dedos en cuello de cisne por hiperextensión de las IFP e hiperflexión de
una subluxación anterior. Esta compl icación suele manifestarse con dolor las IFD V, específicamente, en el primer dedo, hiperextensión de la MCF con
occipital, pero con muy poca frecuenc ia puede provocar compresión medu- flex ión de IF (deformidad en Z). En los pies, la lesión más característica es el
lar. Si se presenta dolor lumbar o sacroilícaco, hav que considerar que se hundimiento del antepié, pero tamb ién el ensanchamiento del metat arso,
debe a otro motivo, a diferencia de lo que ocurre en las espond iloartropatías. el hallux valgus, la subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos.

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REUMATOLOGÍA

La existencia de un dedo en martil lo se presenta con una desviación lateral, m iento de la esclera (una complicación grave que requiere tratam iento
de forma que el primero se sitúa en ocasiones por encima o por debajo de l inmunosupresor).
segundo (MIR 07-08, 77), lo que conforma un "pie triangu lar". • Cataratas. En relación con la toma crón ica de esteroides.

RECUERDA
La artritis reumatoide a nivel ofta lmológico, al contrario que
las espondi loartropatías y la artritis idiopática juven il, no
suele producir uveítis sino escleritis.

Manifestaciones pleuropulmonares
t
Dedo en ojal •
5 -

Son más frecuentes en varones. Las más importantes son:


• Pleuritis. Es la más habitua l, aunque suele ser asintomática, pud iendo
alcanzar el 50% de los pacientes con AR. El líquido pleural presenta
aumento de proteínas (4 g/di), LDH V ADA, con un marcado descenso de
Dedo en cue llo los niveles de glucosa (30 mg/dl) y de comp lemento. El FR es positivo. A
dedsne menudo se resuelven cuando mejora la afectación articular (Tabla 12).

Tabla 12
AR TBC Empiema
Tipo Exudado Exudado Exudado Exudado
L
Celularidad Escasa Variable Variable Muy abundante
Dedo eo martillo
Glucosa Normal Disminuida Disminuida Muy disminuida
ADA Normal Aumentado Aumentado Normal
Diagnóstico diferencial del derrame pleural de la artritis reumatoide

Deformidades características de la artritis reumatoide • Enfermedad pulmonar intersticial. Presente hasta en un 19% de los
pacientes, sobre todo en bases pulmonares. Clínicamente muchos casos
RECUERDA son asintomáticos, pero pueden cursar con d isnea, tos y crepitantes.

La artritis reumatoide no afecta a las articu laciones sacroilía- Las formas más frecuentes son la neumonía intersticial usual (NIU) y
cas ni interfa lángicas dista les (IFD). la no específica (N INE). Puede producir una alteración de la capacidad
de difusión pulmonar inicialmente, y posteriormente el patrón en panal
característico. Empeora el pronóstico de la enfermedad.
Manifestaciones extraarticulares • Nódulos pulmo nares. Pueden ser únicos o múltiples, V suelen locali·
zarse en situación periférica y lóbulos superiores. Generalmente son
Las manifestaciones extraarticulares aparecen casi en el 50% de los pacien- asintomáticos, aunque pueden cavitarse y sobreinfectarse o provocar
tes con AR, especialmente en aquéllos con títulos altos de FR. Son, en su un neumotórax. Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se deno-
mayoría, leves, aunque tienen gran importancia en el pronóstico y ca lidad de mina síndrome de Caplan.
vida del paciente. • Bronquiolitis obliterante. Con obstrucción de pequeños bronquios y
bronqu iolos. Es poco frecuente, pero grave.
Manifestaciones cutáneas • Hipertensión pulmonar. Es muy poco f recuente, pero empeora el pro-
nóstico.
• Nódulos subcutáneos. Presentes hasta en el 35% de los pacientes con
AR. Pueden aparecer en cualquier órgano, pero suelen localizarse en Vasculitis reumatoide
zonas de presión, como codo, tendón de Aqu iles, rodilla, occipucio, etc.
Surgen en pacientes habitualmente con factor reumatoide positivo. Es más frecuente en varones con AR grave, de larga evolución y con títulos
Son de consistencia firme, están adheridos a planos prof undos y, salvo altos de FR.
cuando se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos.
• Úlceras cutáneas. Aparecen en miembros inferiores y son de causa mul- Produce desde lesiones digitales aisladas (infartos hemorrágicos en el lecho
tifactorial (est asis venoso, vasculitis, etc.). unguea l o en pulpejos), hasta cuadros sistém icos graves con impl icac ión del
• Atrofia cutánea. La piel se vuelve más fina con formac ión de hemorra- sNP (mononeuritis múltiple o polineuropatía), afectación cutánea (púrpura
gias por rotura capi lar, su causa más frecuente es por el uso crónico de pa lpab le, úlceras o necrosis cutánea, sobre todo en miembros inferiores) o
glucocorticoides. afect ación v iscera l (pulmón, intestino, hígado, bazo, etc.). La vasculitis rena l
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es excepcional. La histología de esta vascu litis es sim ilar a la de la PAN.


Manifestaciones oculares
Manifestaciones cardíacas
• Queratoconjuntivitis seca. Es la man ifestac ión ocu lar más común (20%),
pudiendo asociar un síndrome de sjogren secundario. • Pericarditis. La manifestación cardíaca más frecuente, aunque suele ser
• Escleritis. Es poco habitual, produce un dolor intenso y en algunos casos asintomática. El derrame pericárd ico tiene características sim ilares al
puede evolucionar hacia una escleromalacia perforante por el adelgaza- descrito en la pleuritis. Raramente evoluciona a taponam iento.

18
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03. Artritis reumafoide

• Enfermedad cardiovascular. Existe un aumento de la arterioesclerosis RECUERDA


en la AR, en re lación con la inflamación sistémica. Esto incrementa el El am iloide que se deposita en las formas secundari as es de
riesgo de eventos cardiovasculares adversos, t ales como la cardiopatía tipo AA. El diagnóstico se hace por biopsia renal, rectal o
isquémica o los accidentes cerebrovasculares. Esto puede motivar un aspiración de grasa abdom ina l (MIR 1()'11, 90).
aumento de la mortal idad incluso 50% superior a la población gene-
ral. La AR se considera un factor de riesgo independ iente para padecer Manifestaciones hematológicas
enfermedad cardiovascular.
La anem ia es multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crónico
Manifestaciones neurológicas como a la ferropenia. Suele existir una anemia normocítica y normocróm ica
como reflejo de una alteración de la eritropoyesis. Se relaciona con el grado
La compresión de nervios periféricos por la sinovitis/pannus inflamatorio o de afectación articular y es la manifest ación hematológica más frecuente.
por las deformidades articulares es la manifestación más habitual. Puede Puede observarse, en casos graves, eosinofilia y en relación con la actividad
producirse el síndrome del túne l del carpo (mediano), a menudo bilateral, de la enfermedad, trombocitosis. Habitualmente el recuento leucocitario es
por la frecuente afectación de las muñecas o del tarso, o atrapamiento de normal, pero suele existir leucopenia en el síndrome de Felty. Se ha re lacio-
otros nervios como el cubita l o radial. La presencia de vasculitis se puede nado la AR con una mayor probabilidad de desarrollar linfoma, sobre todo
asociar a mononeuritis múltiple. La subluxación atloaxoidea puede ocasionar de linfocitos grandes granulares. Esta complicación se ocasiona con mayor
una mielopatía (pérd ida de fuerza en miembros inferiores, hiperrrefllexia, probabilidad en los pacientes con actividad inflamatoria marcada, aunque
Babinski). La afectación del SNC es excepciona l. los tratam ientos administrados para la enfermedad podrían influir en esta
compl icación.
Manifestaciones óseas
Es habitual el desarrollo de una osteoporosis generalizada que puede provo-
car fracturas vertebrales y no vertebra les, de causa multifactorial (inmovili-
dad, tratam iento corticoideo y por la actividad de la enfermedad). Evolución y pronóstico
Manifestaciones renales
La evolución de la AR es variable (Figura 19), pero la mayoría tiene una acti-
Generalmente se producen debido al uso de fármacos (como la nefropatía por vidad manten ida, fluctuante, con un grado variable de gravedad. En los últi-
AINE), pero ante una proteinuria en un paciente con AR de larga evolución, mos años, se ha demostrado que una actitud terapéutica precoz y agresiva
también se debe cons iderar la posibilidad de amiloidosis (MIR 1()'11, 90). en los primeros meses de la enfermedad mejora el pronóstico a largo plazo
en términos de morbimorta lidad.
Manifestaciones hepáticas
No es infrecuente la elevación de las enzimas hepáticas en relación con la
Actividad
actividad de la enfermedad y asociada a la presencia de otros parámetros de inflamatoria
actividad. Pero también es habitual la elevación enzimática aislada secunda-
ria al uso de fármacos hepatotóxicos, como los AINE y, fundamentalmente,
metotrexato o leflunomida. Generalmente, se produce normal ización de los
_ Agresiva
niveles al suspenderlos. La cirrosis biliar primaria se asocia con frecuenc ia
a la AR, como lo hace con otras enfermedades de naturaleza autoinmune
(Sjtigren, esclerosis sistémica ... ).

Síndrome de Felty Fluctuante


{+ F}
Consiste en la aparición de esplenomegalia y neutropen ia en pacientes con
AR. A veces present an anem ia, trombopenia, fiebre, astenia, etc. Es más
frecuente en AR de larga evolución con niveles altos de FR, nódulos subcu-
táneos y otras afectaciones sistém icas. Suelen presentar inmunocomplejos
circulantes y consumo sistémico del comp lemento. Pueden producirse infec-
ciones como consecuencia de la neutropenia.
_ Autolimi tada
Amiloidosis
Años
Es una complicación infrecuente de los pacientes con AR de larga evolución y
Evolució n de la artriti s reumatoide
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persistencia de la actividad de la enfermedad. Puede ocasionar mú ltiples sín-


tomas por afectarse cualquier órgano (colestasis por depósito en el hígado,
d iarrea por depósito en el intestino o insuficiencia cardíaca), aunque el La esperanza de vida se acorta en la AR entre 5 y 10 años. La mayor parte
órgano más frecuentemente dañado es el riñón, donde aparece proteinuria de los pacientes fal lecen por alguna comorb ilidad, las más f recuentes son
que suele alcanzar rango nef rótico. Actua lmente, es muy infrecuente debido por enfermedad cardiovascu lar (40%), que puede dism inu irse mediante un
a un mejor manejo de la enfermedad y una mejora de los tratamientos exis- eficaz control de la actividad inflamatoria (MIR 09-10, 79), infecciones (15 -
tentes. 20%), patología respiratoria o algunos tipos de neoplasias sólidas.

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REUMATOLOGÍA

Determ inados rasgos clínicos y ana líticos se asocian a un peor pronóstico: información de esta estructura más allá de las erosiones corticales. Tiene
• Sexo masculino. indudables ventajas como un bajo coste económ ico, mayor accesibilidad
• FR elevado y/o anti -CCP positivos. y ausencia de radiac ión.
• PCR y/o VSG elevada.
• Nódulos subcutáneos y otras comorbilidades extraarticu lares.
• Gravedad de la enfermedad articular.
• HLA- DR4.
• Bajo nivel socioecon6mico.

RECUERDA

La enfermedad cardiovascu lar es la principal causa de muerte.

Diagnóstico

Datos de laboratorio
No existe ninguna prueba definitiva para el d iagnóstico de la AR. Los hallaz-
gos analíticos característicos son:
• Factor reumatoide. Los factores reumatoides son anticuerpos que
reaccionan con la porción Fe de la Inmunoglobul ina G (lgG). Genera l-
mente, el tipo de anticuerpo detectado suele ser IgM. El FR aparece en
las dos terceras partes de los pacientes adultos con AR, aunque no es Radiografía de un paciente con artritis reumato ide

específico de esta enfermedad en absoluto (MIR 13-14, 156). La positi-


vidad no establece el d iagnóstico de AR, pero puede tener importancia Criterios diagnósticos
pronóstica, ya que los pacientes con títulos elevados suelen tener una
afectación más grave y progresiva, con clínica extraarticular. Suele ser Los criterios de AR sólo se aplicarán a una determinada población diana que
constante en pacientes con nódulos o vascu litis. debe tener las siguientes características:
• Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anticitrulina o anti-CCP). • Present ar al menos una articu lación con sinovitis clínica (al menos una
Estos anticuerpos tienen una sensibilidad parecida al FR (8mb), pero son articulación inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el
más específicos (98%) que éste y resultan muy útiles en el diagnóstico pre- padecimiento de otra enfermedad.
coz, ya que se presentan en edades tempranas de la vida y tienen también • Tener una puntuación igua l o superior a 6 en el sistema de puntuación
un papel pronóstico, identificando formas más agresivas (MIR 12· 13, 101). que se presenta en la Tabla 13.
• Anemia normocítica y normocrómica. Es f recuente y se relac iona con
la actividad de la enfermedad. Tabla 13

• Reactantes de fase aguda (VSG y PCR). Suelen estar elevados en la AR Afectad6n articular
y se correlacionan con la actividad, no son específicos ( MIR 14-15, 15). 1articulación grande afe<tada o
• Líquido sinovial. Es inflamatorio. Resu lta útil para el d iagnóstico dife-
renc ial con otras artropatías (artritis séptica).
2·10 articulacianes grandes afectadas ,
1·3 articulacianes pequeñas afectadas 1
Estudios de imagen 4·10 articulacianes pequeñas afectadas l
> 10 articulacianes pequeñas afectadas S
• Radiografía simple. Inicialmente, únicamente existe tumefacción de par-
Serolag(a
tes blandas, como en cua lqu ier artritis. Cuando avanza la enfermedad,
hay un patrón característico con afectación articu lar simétrica, osteope-
FR Yanticuerpas anti·CCP negativas o
nia yuxtaarticu lar ("en banda")' pérdida de cartílago articular ("pinza - FR y/a antiruerpas anti-CCP pasitivas bajos (< 3 valar narmal) 1
miento articular") y erosiones óseas (subcondrales) (MIR 14· 15, 15) FR y/a antiruerpas anti-CCP pasitivas alto (> 3valor normal) l
(Figura 20).
ReactantM deJase aguda
• Resonancia magnética. La RM puede detectar muy precozmente ero-
VSG y PCR narmales o
,
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siones. Incluso con radiografías normales, descubre precozmente las


lesiones óseas. No suele usarse en el diagnóstico, salvo si existen dudas. VSG ylo PCR elevadas
También útil para detect ar sinovitis, tend inopatías y rupturas tendi - Durad6n
nosas.
< 6 semanas o
• Ecografía. Puede va lorar el grado de sinovitis, visualizar derrames y tiene
;:>: 6 semanas 1
mayor sensibilidad que la radiografía para detectar erosiones; hay que
Criterios diagnósticos de la artritis reumatoide (ACR/EULAR, 2010)
tener en cuenta que no puede penetrar en el hueso, por lo que no aporta

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03. Artritis reumafoide

Estos criterios también permiten hacer el diagnóstico en aquel los pacientes complicaciones gastrointestina les, aunque se debe tener cu idado con su uso
que presenten una AR evolucionada siempre que: debido a sus potenciales efectos secundarios ca rdiovasculares.
• Tengan erosiones típicas de AR.
• Presenten una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva), cuyos Corticoides
datos retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados.
• En escenarios de artritis de muy reciente com ienzo, en individuos que Se usan en dosis bajas (inferiores a 10 mg de predn isona al día) como fár-
no cump lan en un momento dado los crit erios pero que los cumplan maco antiinflamatorio y, en la m ayoría de los casos, mejoran los síntomas. En
con la evolución del tiempo. algunos estudios se ha demostrado que retrasan la progresión radiológica.
Sin embargo, debido a la f recuencia de efectos secundarios incluso en dosis
El diagnóstico diferencial en pacientes ancianos debe rea lizarse principal- bajas, se deben emplear con precaución y, como los AINE, como apoyo de los
mente con la artrosis de manos, la polimialgia reumática y la enfermedad por fármacos modificadores de la enfermedad. Se pueden usar tamb ién infiltra-
depósito de cr istales de pirofosfato cálcico. En los jóvenes se efectuará con ciones locales intraarticulares.
las artritis re activas, artritis por virus y otras artropatías inflamatorias como
la artritis psoriásica. Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME)

Se incluyen dentro de este grupo los fármacos que frenan o retrasan la des-
trucción articular. El tratamiento con ellos debe iniciarse desde el primer
momento en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrado que
Tratamiento su uso temprano modifica el curso de ésta. Su efecto no empieza a notarse
hasta trascurridas semanas o meses desde su inicio.

El t ratamiento en la AR tiene un enfoque globa l y su principal objetivo es la Si no se produce respuesta a uno de ellos, puede cambiarse por otro, o
elim inación de la inflamación que con lleva la remis ión de la enfermedad. En incluso utilizarse en te rapia combinada (MIR 08-09, 91). Se incl uyen:
enfermedades evolucionadas se considera aceptable obtener una enferme- • FAME sintéticos o tradicionales:
dad de baja actividad inflamatoria. Todo ello persigue fundam enta lmente el Metotrexato (MTX). Actualmente es el fármaco de elección para el
contro l del dolor y de la inflamación articular, para consegu ir evit ar las defor- tratam iento de la AR debido a su eficacia y tolerancia (MIR 10-11,
midades y conservar una buena capacidad funcional. Asimismo, se deben 93). Se administra en una única dosis semanal de 7,5 a 25 mg. El
contro lar los síntomas extraarticu lares si existen. uso simultáneo de ácido fól ico o folínico dism inuye algunos efectos
adversos. Los efectos secundarios que se deben tener en cuenta
Debe ser fundamenta lmente farmacológico, apoyado por una buena fisiote- para su contro l son: molestias gastrointestinales (que disminuyen
rap ia, y reservando la cirugía para casos precisos de alguna articulación en la con la adm inistración parentera l), úlceras orales, toxicidad hemato-
que ya no haya posibilidad de solución médica. lógica, hepática y desarrollo de neumonitis.
Sulfasalazína (SSl). Fármaco eficaz, aunque con f recuencia pre-
Tratamientos no farmacológicos senta intolerancia gastrointestinal. Suele util izarse en comb inación
con otros medicamentos (MTX, fundamentalmente ± HCQ). Es de
Se deben hacer recomendac iones generales de hábitos de vida saludables los pocos FAME que puede util izarse con relativa seguridad durante
como el cese del hábito tabáquico, factor de mal pronóstico reconocido que el embarazo.
se re laciona con una en ferme dad más activa y refractaria a los tratam ientos. Antimaláricos. Actua lmente se emplea más la hidroxicloroquina
El ejercicio adecuado es necesario para mantener la movi lidad articular y evi- (HCQ) que la cloroquina, debido a su menor frecuenc ia de efec-
tar la atrofia muscular. Se debe reservar el reposo para situaciones concretas tos secundarios (retinopatía, fundamentalmente). Se suele usar en
de brotes articul ares, evitando que éste sea prolongado. La fisioterapia es terapia combinada, sobre todo (con MTX, habitualmente ± SSZ).
fund amental para el tratamiento. La cirugía se rea liza en articulaciones gra- leflunomida (LEF). Inhibe la proliferación de linfocitos 1, impi-
vemente lesionadas mediante artroplastia (rodi lla, cadera). También puede diendo la síntesis de pirim id inas. Se puede admin istrar sola o en
llevarse a cabo, de forma más precoz, la sinovectomía, que mejora los sínto- combinación con MTX, atendiendo a su principal efecto secunda-
mas, pero no parece que retrase la destrucción articu lar. rio, la hepatotoxicidad, que aparece más frecuentemente cuando
se usa en comb inación con MTX. Constituye la principal alternativa
Fármacos al tratamiento con MTX.
Sales de oro y D-penicilamina. Apenas se usan actualmente,
En los siguientes subapartados se revisan los distintos fármacos empleados debido a su toxic idad hematológica y renal (desarrollo de glomeru-
en el t ratamiento de la AR. lonefritis mem branosa).
Otros inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfam ida y ciclos-
Analgésicos y AINE porina) se han utilizado en los pacientes con enfermedad grave y
parecen tan eficaces como otros FAME sintéticos aunque, dados
Su misión es d isminuir la inflamac ión y el dolor, pero no alteran el curso de sus efectos secundarios, han sido re legados a pacientes que no
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la enfermedad, por lo que se usan siempre acompañando a los tratamientos responden a otros tratam ientos o que pre sentan manifestaciones
mod ificadores, siempre que sean precisos. El AAS y otros AINE poseen pro- graves extraarticul ares, como la vasculitis.
piedades analgésicas y anti inflamatorias útiles en el contro l de los síntomas
de la enfermedad, aunque tienen muchos efectos adversos relac ionados RECUERDA
con la inhibición de la cicloox igenasa-l (irritación gástrica, hiperazoemia, d is-
El tratamiento de elección para la artritis reumatoide es el
función plaquetaria, exacerbación de rinitis alérgica y asma). Los inhibido- metotrexato.
res selectivos de la COX-2 ofre cen la ventaja de presentar menor riesgo de

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REUMATOLOGÍA

• FAME biológicos:
Son sustancias d irigidas contra citacinas y otras molecu las implicadas en MTX
la patogenia de la AR. Han demostrado eficacia en pacientes en los que
la terapia convencional con FAME sintéticos no ha resultado efectiva, y
también al principio de la enfermedad. Disminuyen la discapacidad y el 1
deterioro articu lar. Triple terapia (MTX + SSZ + HCQ¡
Fármacos anti·TNF·a (MIR 07-08, 241; MIR 11·12, 68) infliximab o
Leflunomida ± MTX (si es posible asociar MTX,
(anticuerpo monoclonal qu imérico [hum ano/ratón]), dirigido con -
salvo intolerancia o reacción adversa)
tra el TNF-a), adafimumab (anticuerpo totalmente humanizado
frente a TNF-a), etanercept {proteína de función recombinan te del
receptor TNF-a}, certolizumab (fragm ento Fab' de un anticuerpo 1
human izado) y golimumab (anticuerpo humanizado). Estos fárma - Biológico' ± MTX
cos se utilizan actua lmente con mucha f recuenc ia, sobre todo en
pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamiento anterior.
Resultan eficaces, con o sin MTX asociado, aunque parece que su
1
Otro biológico ± MTX
eficacia es menor sin éste, especia lmente en el caso de infliximab.
Como efectos secundarios, cabe dest aca r:
, Aumentan la posibilidad de padecer infecciones y, sobre todo,
• S(' pueden utilizar de entrada toci!;zumab, abata(ept O (ualquie r anti ·TNF
de reactivar una tubercu losis latente (hay que realizar Man-
toux, Booster y rad iografía de tórax para valorar la necesidad Esquema terapéutico de la artritis reumatoide
de profilaxis o trata m iento) (MIR 12·13, 228).
,
~===========
Pueden inducir la formación de autoanticuerpos, aunque rara
vez se desarrol la un lupus inducido.
, Reacciones locales en el lugar de inyección o reaccion es alér-
gicas. Artritis idiopática juvenil
, Empeoram iento de la insuficiencia card íaca.
, Rara vez pueden provocar una enfermedad desmielinizante.
Se engloban bajo este término todas las artritis de causa no conoc ida, de
Rituximab. Anticuerpo monoclona l dirigido contra los linfocitos B. más de 6 semanas de duración, que aparecen en pacientes de menos de 16
Tocilizumab. Anticuerpo monoclona l anti IL-6. años. Se habla de inicio poliarticular cuando se afectan 5 o más articu lacio-
Abatacept. Inhibidor de la co-estimulación (CTL4/CD28) de los lin- nes en los primeros 6 meses de la enfermedad, mientras que se habla de ini-
focitos T. cio ol igoarticular cuando se afectan 4 o menos articulaciones en ese periodo.

RECUERDA Se desconoce la etiopatogenia de esta enfermedad. Se han valorado infeccio-

Los fármacos anti-TNF aument an la posibilidad de que se nes extraarticulares por patógenos como el virus de Epstein-Barr, parvovirus
reactive una tuberculos is latente. o rubéola, y también una cierta base hereditaria, aunque son excepcionales
los casos dentro de una misma familia.

Esquema terapéutico farmacológico IF;g"~ 21} Se clas ifican en ocho grupos, según su evolución durante los 6 primeros
meses de enfermedad (Tabla 14):
La estrategia más utilizada es iniciar el M TX con el diagnóstico de la enfe r- • Artr itis sistémica.
medad; cuando la respuesta a éste ha sido insuficiente (después de 12-16 • Poliartritis seropositiva.
semanas) se añade un segundo FAME (genera lmente leflunomida) o triple • Poliartritis seronegativa.
terap ia (M TX + SSZ + HCQ). Si después de este paso el paciente continúa • Oligoartritis persistente.
present ando un estado activo de la enfermedad, se inicia el trata miento • Oligoartritis extendida.
con FAM E biológico, preferiblemente un anti -TNF -a, pero también están • Artr itis asociada a entesitis.
aprobados el abatacept y el toc ilizumab como primer biológico. Siempre • Artr itis psoriásica.
que sea posible, se debe mantener el tratam iento con MTX una vez iniciado • Artr itis indifere nciadas.
el fármaco biológico, ya que aumenta su eficacia. Ante la falta de respuesta
o efectos secundarios al FAME biológico, se aconseja camb iar éste por otro A continuación, se desarrollarán únicamente dos tipos, por su importancia y
de los dispon ibles. En las guias clín icas para el tratamiento de la AR también frecuencia.
se acept a el cambio de trat am iento in icialmente con MTX al uso de un fár-
maco biológico en casos de enfermedad activa y refractaria al trata miento Artritis idiopática juvenil sistémica
convenciona l. o enfermedad de Still
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RECUERDA La enfermedad de Still, que tamb ién tiene su forma de inicio en adultos
Por tanto, el t ratam iento suele realizarse con MTX (en oca - (véase el apartado sigu iente), afecta principalmente a niños menores de
siones con leflunomida) y, en ausencia de respuesta, se de- 5 años. Generalmente, cursa con episodios febriles rec idivantes acompaña-
ben combin ar tratamientos y/o pasar a terapias biológicas. dos de rash loca lizado en tronco y artra lgias o artritis, lo que constituye la
De manera concomit ante, se administran AINE y/o corticoi-
tríada clásic a. Pueden aparecer otras man ifestaciones sistémicas asociadas
des, si se precisan.
que, a menudo, dom inan el cuadro.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03. Artritis reumafoide

Tabla 14
Fonnas clrnlcas FR ANA Afectadón articular Complicadones sistémicas
Sistémica <5 M=H DR4, DR5, DRB Poiia rtritis/01 igoa rtritis Fiebre, ram en cara, tronco
yextremidades evanescente, adenopatías,
hepatoesplenomegalia, serositis
Poliartritis FR(+) >14 M>H + 50-75% + DR4, DR5, DR7 Poliartritis simétrica similar al adulto Fiebre, síndrome de Fetty . ..
Poliartritis FR(-) <14 M>H 20%+ DRB, DQ4 Poliartritis menos ag resiva, Febricula, anemia . ..
puede ser asimétrica
Oligoarticular <, M>H 75-90%+ DRS Oligoarticular asimétrica con afectación lridociditis crónica (sobre todo en ANA+)
pe~istente de grandes y pequeñas articulaciones
de las manos
Oligoarticular Oligoarticular asimétrica con afectación de grandes y
extendida pequeñas articulaciones de las manos
Artritis asociada >8 H>M HlA-B27 • Se engloban las espondiloartropatías (EII, EA, ARe) • EA: uvertis aguda anterior
a entesitis • Oligoartritis asimétrica de MM II • ARe: uretritis, conjuntivitis, lesiones
• Suelen inidarse como entesitis cutáneas excep<ionales
• Afectación axial posterior • EII: síntomas, gastrointestinales,
eritema nodoso, aftas .. .
Artritis Variable H<M 25-50% + DRl YDR6 HLA-B27 Oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas Dactilitis, pitting, psoriasis (o antecedentes
psoriásica si sacroileítis articulaciones fam iliares), saaoileítis, entesitis
Formas clínicas de la artritis idiopática juvenil

Este grupo tiene especia lmente mal pronóstico. Las características de las pueden evolucionar a formas poliarticulares con peor pronóstico funcio-
man ifestaciones más frecuentes son: nal. En las formas o ligoamculares persistentes, el mayor riesgo es desarro-
• Fiebre. Interm itente, con 1-2 picos diarios. No respo nde a antitérmicos. lla r uveítis crónica, que puede llegar a evolucionar a ceguera (M IR 09-10,
• Rash maculopapular rosado. Localizado en el tronco y las extremida- 138). Suele aparecer durante los 2 primeros años de la enfermedad e incluso
des, evanescente (coincid iendo con la fieb re), migratorio, y no suele ser puede preceder a la artritis.
pru rig inoso.
• Artritis. Afecta principa lmente a rodi llas, tobillos, muñecas y columna Si la artritis no se trata correctamente, puede dejar graves secuelas, aun
cervical; puede ser muy destructiva. cuando se trate de pocas articulaciones.
• Linfadenopatias generalizadas. En ocasiones la afectación mesentérica
puede dar luga r a do lor abdominal. El pronóstico oftalmológico depende del diagnóstico y de l t ratamiento pre-
• Esplenomegalia ylo hepatomegalia (me nos frecuente). coz, por lo que se deben realizar controles oftalmológicos muy frecuentes
• Manifestaciones pleuropulmonares. Generalmente pericard itis subclí- con lámpara de hendidura. El tratamiento se in icia con corticoides y midriáti-
nica. La miocarditis y la endocarditis son excepcionales. Menos frecuen- cos tópicos, y si no se controla, se pueden administrar comcoides subconjun-
temente se aprecia pleuritis aislada o asociada a pericarditis. tiva les, esteroides sistémicos, inmunosupresores o fármacos an ti-TNF.
• Otras. Pueden evolucionar a ami loidosis (5%) (debe sospecharse si
existe proteinuria). También pueden desarrollar un síndrome de acti- Tratamiento
vación macrofágica-síndrome hemofagocítico, que es potencia lmente
mortal. El tratamiento es similar al del adulto, adecuando la dosis de los fármacos a l
peso del niño. Su objetivo es lograr la remisión de la enfermedad. Las medi-
Durante los periodos de actividad de la enfermedad, se produce retraso de l das generales, como fisiote rapia, férulas y el ejercicio de movilización de las
crecimiento. Los marcadores inespecíficos de inflamac ión (VSG, PCR, ferr i- amcu laciones afectadas, son especialmente importantes en los niños para
tina, factores de complemento, IgG) se elevan, sobre todo, en fases de acti- evitar deformidades, atrofia muscula r y conservar la función amcular.
vidad. Característicamente se produce anemia, leucocitosis y trombocitosis. • AINE. Son la base de l t ratamiento inicia l, sobre todo, en las formas
El FR Ylos ANA son negativos. o ligoamculares y con buen pronóstico, aunque en aquellas formas
agresivas y poliamculares se debe rea lizar un tratamiento precoz con
El curso de la enfermedad puede ser en un único o varios brotes en unos modificadores de la enfermedad, igual que en el adu lto. Los salici latos
años, para posteriormente entrar e n rem isión o evolucionar en forma cró- apenas se usan como AINE debido a los efectos secundarios (hepáticos
nica recurre nte. Evidentemente, esta última presenta peor pronóstico, y los o síndrome de Reye); son preferibles otros, como e l naproxeno.
pacientes pueden desarrollar destrucciones amcu lares y retrasos o altera- • Corticoides. Debido a la alta tasa de efectos secundarios, debe lim itarse
ciones graves del crecim iento. su uso a las situaciones indiscutiblemente necesarias, fund ame nta l-
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mente en complicaciones y brotes de la forma sistémica. Sin embargo,


Artritis idiopática juvenil oligoarticular los comcoides int raamcula res se usan muy frecuentemente y son muy
útiles en las formas o ligoamcu lares.
Es la forma más frecuente. Predomina en niñas menores de 6 años. La artritis • FAME tradicionales. Se usa MTX (de primera elección en fo rmas poliar-
afecta, sobre todo, a grandes articulaciones (rodil las, tobi llos y codos), respe- ticulares o en aquellas con afectación persistente o grave, e incluso en
tando habitualmente la cadera y es frecuente la asimetría. El FR es negativo uveítis crón ica res istente a comcoides) o LEF, SSZ (en las espondiloartro-
y la mayoría tiene ANA positivo (70-90%). En algunos casos (hasta un tercio) patías) e HCQ (en combinación con MTX ± SSZ).

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REUMATOLOGÍA

• FAME biológicos. Etanercept y adalimumab. Se utilizan, sobre todo, en nefritis intersticial o por depósito de amiloide y síndrome de activa·
aquellos casos poliarticulares refractarios a M TX. En pacientes refrac~ ción macrofágica.
ta rios, especialmente en la artritis idiopática juvenil sistém ica, se están • Datos de laboratorio:
empleando en los últimos años los anti-IL-6 (tocil izumab, especia lmente Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR). Es típica la leu·
si predom ina la poliartritis agresiva), y los inh ibidores de IL-1 (anakinra) cocitosis (> 1O.Ooo/mm'). Uno de los parámetros típicamente ele -
e IL-1~ (canakinumab), más indicados cuando predominan los sínto- vados es la ferritina, que en estos pacientes puede alcanzar cifras
mas sistémicos como la fieb re . El abatacept (modulador de linfocitos T) superiores a 3.000-4.000 ng/ml, muy superiores a las de la pobla-
supone una alternativa válida a los fármacos anti-TNF cuando existe ción general. También cabe destacar la negatividad de m arcadores
contraindicación a estos o efectos adversos. de autoinmunidad (ANA, FR o anti-CCP).
• Inmunosupresores. Su empleo es muy lim itado debido a sus efectos
secundarios, aunque pueden considerarse en casos de formas sistémi - El tratamiento de estos pacientes es complejo y está dirigido al control de los
cas graves. Además, la ciclosporina puede ser eficaz en el tratamiento síntomas y manifest aciones predom inantes:
de la uveítis crónica refractaria a corticoides, y en el síndrome de activa- • AINE Y glucocortico ides. Los AINE, generalmente, son insuficientes para
ción macrofágica. el control de los síntomas y se precisa el uso de corticoides en dosis altas
(habitualmente 1 mg/kg/día) para e l control inicial de los síntomas.
• FAME tradicionales. Empleados como ahorrador de esteroides o en
caso de no respuesta. El MTX, e l más util izado, es especialmente útil
cuando existe artritis Vésta se hace crónica. Se han utilizado ciclofosfa-
Enfermedad de Still del adulto mida en bolos mensuales, azatioprina o micofenolato mofeti lo para el
control de los síntomas sistémicos (especialmente fieb re, ade nopatías,
organomegalias V serositis). En caso de evidencia de síndrome de activa-
Se trata de una enfermedad inflamatoria autoinmune de causa desconocida, ción macrofágica, es útil la ciclosporina A.
con una incidencia aproximada en España de 0,4-1,6 casos/100.000 habit an- • FAME biológicos. Se han empleado prácticamente todos, con d iferentes
tes/año. La edad de comienzo habit ual se encuentra entre los 16 y 35 años tasas de éxito, en casos refractarios a inmunosupresores convencionales.
y muestra un ligero predominio hacia el sexo femenino. Al igua l que en los Anakinra y tocilizumab pa recen especialmente útiles en esta enfermedad.
niños, cursa con brotes cíclicos de fiebre asociados a rash y artritis. El diag-
nóstico, complejo, es de exclusión; se debe descartar previamente todo tipo RECUERDA
de enfermedades autoinmunes, infecc iosas y hematológicas. Para ello, hay En un paciente con enfermedad de Sti ll, ya sea niño o adu lto,
que basarse en la clínica y en el empleo de pruebas complementarias: un brusco empeoramiento general asociado a leucopenia/
• Manifestaciones clínicas (MIR 16· 17, 31): trombopenia, coagulopatía, aumento de enzimas hepáticas,
Fiebre alta en picos de predominio vespertino. triglicéridos y de LDH, y descenso de la VSG, debe sospe -
charse un síndrome de activación macrofágica. En este caso,
Rash, evanescente y asalmonado que acompaña a los episodios
es útil añadir ciclosporina A a los corticoides.
febri les.
Poliartritis de predominio en carpos y rodil las, que in icialmente
puede estar re lacionada con los episodios febriles y, sin un ade-
cuado contro l de la enfermedad, puede evolucionar hacia la croni- ./ MIR 16· 17, 31
cidad, siendo especia lmente destructiva. ./ MIR 14-15, 15
Odinofagia sin lesiones exudativas. ./ MIR 13-14, 156
5erositis. Pleuritis y pericard itis aparecen en aproximadamente el ./ MIR 12-13, 101, 228
25% de los pacientes. ./ MIR 11-12, 68
Hepatoesplenomegalia y adenopatías. Es f recuente la alterac ión ./ MIR 10-11, 90, 93
./ MIR 09· 10, 79, 138
leve del perfil hepático.
./ MIR 08-09, 91
Otras manifestaciones menos frecuentes son: miocarditis, menin-
./ MIR 07-08, 77, 231, 241
gitis aséptica y encefa litis, afectación renal por glomerulonefritis,

,/ La AR es una enfermedad crónica sistémica, de etiología desconocida, teasas y osteoclastos. En el infiltrado sinovial se encuentran sobre todo
que clínicamente se caracteriza por ser una poliartritis crónica simétri - C04, pero también C08, y macrófagos y linfocitos B (producción de FR).
ca, bilateral, destructiva y erosiva, que afecta prácticam ente a cualquier
articulación, pero de manera predominante a pequeñas articulaciones ./ La AR puede provocar inflamación de cualquier articu lación diartrodial,
de las manos. pero característicamente no se afectan articulaciones IFD, articu lacio-
nes sacroilíacas ni de columna dorsal ni lumbar. En cervica les, puede
,/ Se supone que, sobre un individuo genéticamente predispuesto (HLA- producirse subluxación atloaxoidea. Las articulaciones más frecue nte-
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OR4), a través de la estimulación de un antígeno ambiental no conocido, mente afectadas al inicio son las MCF y IFP.
se produce una activación de linfocitos C04 que generan citocinas pro-
inflamatorias, con la consiguiente estimulación de macrófagos a nivel ./ La clínica consiste en dolor e inflamación articu lar, genera lmente acom·
sinovial que producen TNF~a e IL-1, responsab les de perpetuar los sín- pañados de rigidez articular prolongada. Posteriormente, es f recuente
tomas inflamatorios y de la sintomatología sistémica, además de contri - el desarrollo de deformidades. Afecta con más frecuencia a mujeres
buir a la degradación del cartílago y del hueso por la activación de pro- (3:1) y en edad media, pero puede darse en cualquier sexo yedad.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03. Artritis reumafoide

,/ La AR puede dar man ifestac iones extraarticulares, que suelen aparecer fármacos mod ificadores de la enfermedad. De ellos, el más utilizado
en los pacientes con FR positivo. por su eficacia y tole rancia es el MTX. Una alt ernativa a este tratamiento
es la leflunomida. Si fal la este tratamiento, se usan combinaciones de
,/ En la AR, la patogenia cor re a cargo de la inmun idad ce lular. Parel la, hay fármacos (M TX + HCQ + SSZ) y/o se pasa a terapi as bio lógicas.
poco consumo de complemento; si se observa una gran d isminución del
mismo, se estará ante una vascu litis reum atoide, crioglobulinemia o se ,/ Los fármacos biológicos más emp leados actualmente en el trat a-
debe desca rtar un LES. miento de la enfermedad son los dirigidos contra el TN F-a (infliximab,
etanercept, adalimumab, ce rto lizumab y golimumab). Si es posible,
,/ Las manifestaciones pulmonares apa recen más en varones. Las m ás im- deben util izarse en combinac ión con MTX. Su efecto secundario más
portantes son derrame pleural (con glucosa baja, adenosindeaminasa frecuente son las infecciones (hay que hace r cribado y profi laxis en
alta y comp lemento bajo), nódulos (pueden cavitarse e infectarse), la caso de tuberculosis). No deben usa rse tampoco en paci entes con
aparición en pacientes con neumoconiosis se llama síndrome de Ca - tumores, enfermedades desmielinizantes e insuficiencias cardíacas
plan, y en fermedad intersticial. graves.

,/ Otras manifestaciones que hay que conocer son síndrome de Felty (es- ,/ La forma más frecuente de art ritis id iopática juven il es la o ligoarticula r,
plenomegalia y neutropenia); pericarditis, osteoporosis, anem ia de tras- que se ca racteriza por afectar, sobre todo, a niñas pequeñas y con ANA
tornos crónicos y, aunqu e poco frecuente, am iloidosis (se ha de pensar positivo en la mayoría, con alto riesgo de desarrollo de uveítis cróni-
en ella ante el desarrollo de proteinuria en un paciente con AR de larga ca que puede evolucionar a ceguera. Ot ra form a importante es la sis-
evolución con actividad mantenida). tém ica, que se caracteriza por manifestarse con fie bre en picos, rash,
adenopatías, esplenomegalia y artritis. En los niños, el tra tamiento es
,/ En cuanto a la analítica, hay que saber que la VSG y la PCR son marca- sim ilar al adulto, aunque inicialment e las formas oligo articul ares suelen
dores de actividad de la enfermedad, así como la anemia. El FR aparece tratarse con AINE. El MTX Y los anti-TNF son los fármacos de fondo más
en el 70% de los pacien tes, y es un factor pronóstico y uno de los crite- empleados en las formas agresivas.
rios diagnósticos, pero no es en absoluto específico (apa rece en indivi-
duos sanos, in fecciones, hepatopatías, vacun aciones, etc. y, con mucha ,/ La enfermedad de Sti ll del adulto es análoga a la de la edad ped iátrica.
f recuencia, en el síndrome de Sjogren). Otros más específicos son los Consiste en brotes cíclicos de fi ebre, rash asalmonado en tronco y po -
anticitrulina, que identifican formas con mal pronóstico y tamb ién son liartritis que típicamente pued e cronifi carse y ser muy destructiva. A
criterios diagnósticos. nivel de laboratorio, destaca la presencia de niveles de ferritina S o 6
veces por encima de los valores norma les. Para su trat amiento, est án
,/ El t ratam iento de la enfermedad persigue la remisión o una enferme- indicad os los corticoides a dosis altas, el MTX para la actividad articula r
dad de baja actividad inflamatoria. Es una enfermedad grave que deja y pue den ser necesarios otros inmunosupresores para controlar ot ros
secuelas muy serias, por lo que deben instaurarse desde el principio sín tomas o ante la falta de respuesta a los primeros.

Casosclínicos
Una paciente de 40 años presenta una historia de 4 meses de evolución Ante un pa ciente diagnosticado de artritis reumatoide de larga evolución
de dolor y tumefa cc ión a nivel de las pequeñas articulaciones de amba s que presenta un sínd rome nefrótico, ¿cuál de las si guientes exploraciones
manos, de forma simétrica. Ante la sospecha de artritis reumatoide, elij a con sidera que estaría indicada inicialmente?
de las siguientes respuestas la co rrecta:
1) Renograma isotópico.
1) Para su d iagnóstico será imprescindible la positividad del factor reuma - 2) Ecografía renovesicaL
toide en la analítica de estudio. 3) Asp irado de grasa subcutánea.
2) La principal causa de muerte en estos pacientes son la infecciones deri- 4) Ecocard iograma.
vadas de los tratamientos inmunosupresores.
3) La primera escala del tratamiento será el uso de AINE y corticoides a RC: 3
dosis altas.
4) Se inicia rá un tratamiento modificador de la enfermedad, preferente- Paciente de 45 añ os, que fue diagnosti cado de artritis reumatoide hace
mente metotrexato, con el diagnóstico de la enfermedad. 5 años por un cuadro de po liartritis simétrica de manos con fa ctor reu -
matoide y péptido cíclico citrulinado posi tivos. Inicialmente, se indicó t ra-
RC:4 tamiento con metotrexato oral a dosis de 1S mg a la semana con buena
respuesta, pero desde hace 2 meses present a acti vidad de la enfermedad
En relación con las manifestaciones extraa rtic ulares de la artri tis reuma - a nivel articu lar, a pesar de haber iniciado tratamiento con AINE y corti coi-
toide, es FALSO que : des a dosis baj as V haber optimizado el t ratamiento con metotrexato a sus
dosis máximas. De las siguientes res puesta s, ¿cuál cre e más co rre cta en
1) A nivel ocular, la uveítis es la principa l complicación. re lación con la actitu d a ad o ptar con el paciente?
2) Los nódulos reumato ides suelen aparecer en zonas de presión.
3) La enfermedad pulmonar intersticial difusa se presenta en menos del 1) Está indicado un cambio de FAME sintético, preferiblemente leflunomi-
30% de los pacientes. da, ya que el metotrexato es claramente ineficaz para el control de la
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4) La actividad de la enfermedad es un factor de riesgo para el desarrollo enfermedad.


de osteoporosis. 2) Presenta una clara ind icación de FAME biológico, por lo que est aría indi-
cado añadir al tratamiento un fármaco anti-TNF.
RC:1 3) Dado que el paciente es factor reumatoide positivo, el fármaco biológico
que se debe emplear junto con el metotrexato es tocilizumab.

2S
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REUMATOLOGÍA

4) Se iniciará, si no existe contraindicación, terapia combinada de dos FAME 1) Suele aparecer en niños menores de 10 años.
sintéticos como la leflunomida. Si a pesar de e llo continúa presentando 2) Aunque puede presentar presentar una alta actividad inflamatoria a ni-
actividad de la enfermedad, estará ind icado el tratam iento con FAME vel articular, raramente produce deformidades.
biológico. 3) Es muy característica la aparición de un rash asalmonado coincidiendo
con los picos de fiebre, y desaparece con éstos.
RC:4 4 ) Está indicado de inicio el tratamiento con cornco ides a dosis de mg/kg/
día.
En referencia a la enfermedad de 5till (artritis idiopática juvenil sistémica),
¿cuál de las siguientes afir maciones es FALSA? RC:2
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Espondiloartritis

5<' trata de un tema mil)' preguntado, en el que, además, las preguntas 00


entrañan ex{esiva difi{ultad. Es primordial saller reconocer los mos dínicos que
describenespondil itiS anquilosante o artritis lI',¡{tiva. Las preguntas suelen tratar
sobre aspectos clínicos. como las manffesta{iones extraarticulares, ya que
los tratamientos son ~o "tloridos":

Dentro del grupo de las espondi loartritis, se engloba un conjunto de enfer- En cuanto a la evolución, la mayoría de estos pacientes, en torno
medades que comparten características cl ínicas, rad iológicas, patogénicas y al 85%, desarrollarán una sacroi le ítis radiográfica al cabo de los
de pred isposición genética. Las características comunes se hacen más evi- años.
dentes en la espond ilitis anquilosante (paradigma de estas enfermedades),
y son las siguientes: • Espondiloartritis con afectación periférica. Engloba todos los pacientes
o Afectación axial (sacroilíacas, columna). con inflamació n periférica (artritis, entesitis o dactil itis) con otras carac-
o Elevada frecuencia de entesitis (inflamación de la zona de unión de la terísticas de espondiloartritis.
fascia, ligamento, tendón al hueso).
o Asoc iación con e l antígeno HLA-B27 y agregac ión fam iliar. Tabla 15
o Mayor tendenc ia a producir oligoartritis de miembros inferiores cuando . Criterios ASAS de dasificad6n de espondiloartritls axiales
hay artritis periférica.
Diagnóstico: Criterios obligados:
o Presencia de manifestaciones características sistémicas (mucocutáneas, • Criterios obligados + sacroileítis • Edad de inido de síntomas < 45 años
gen itourinari as, oculares e intestinales, sobre todo) (MIR 07-08, 79). en imagen +:?: 1característica • Dolor lumbar> J meses
de espondiloartritis
Dentro de las espondiloartritis se incluyen las siguientes enfermedades: Sacroileítis en imagen:
o • Inflamadón aguda en RM
o Espondilitis anquilosante.
• Criterios obligados + HlA-B27 positivo • Sacroileítis radiológica según criterios
o Artr itis reactiva.
+ :?: 2características de espondiloartritis
o Artr itis psoriásica. de NuevaYork
o Artr itis de la EII. Características de espondiloartritis:
o Espondiloartritis de inicio en la infancia. • lumbalgia inflamatoria
o Espondiloartropatías ind iferenciad as (aquéllas que no pueden ser tipifi- • Artritis periférica
cadas dentro de un a entidad nosológica concreta). • Entesitis
o Síndrome SAPHO (síndrome caracterizado por sinovitis, acné, pustulo- • Uveítis anterior

sis, hiperostosis y osteítis, que es considerado una espondi loartritis por • Dactilitis
• Psoriasis
a lgunos autores).
• Enfermf'i:lad de Chron o colitis ulcerosa
• Buena respuesta a AINE
Actua lmente, se pretende clasificar a las espondiloartritis de manera con-
• Historia fami liar de espondiloartritis
junta para inten tar homogeneizar grupos y tratamientos, y para tratar de
• HLA-B27 positivo
evitar el retraso diagnóstico, sobre todo en las formas con afectación ax ial.
• PCR elevada
Para ello, se han desarrollado unos criterios ASAS:
o Espondiloartritis con afectación axial. Incluye pacientes menores de Criterios ASAS de clasificación de espondiloartritis axiales
45 años, con do lor lumba r inflamatorio y a) presencia de sacroileítis
en técnicas de imagen (Rx o RM) y al menos uno de los rasgos clínicos
característicos, o b) presencia de HLA-B27 y a l menos dos característi-
cas propias de espond iloartritis (Tabla IS) (MIR 16-17, 193). Dentro de
las espond iloartritis axiales se incluyen la espondil itis anquilosante y la Espondilitis anquilosante
espondilitis axial no radiográfica.
Espondiloartritis axial no radiográfica. Se diagnosticarían de espon-
dilitis axia l no radiográfica aquel los pacientes que cumplen criterios Es la más frecuente de las espondiloartritis y la que más se re laciona con
ASAS de espond iloartritis axial y que no cumplan criterios de sacroi- el HLA-B27. Se trata de una enfermedad crón ica, inflamatoria y sistémica,
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leítis en rad iografía simple. Clín icamente, son indistingu ibles de los que afecta pre dominantemente a esqueleto axial y entesis. Su hal lazgo más
pacientes con espondilitis anquilosante (EA); sin embargo, en este característico es la sacroileítis.
caso la relación varón/mujer es 1:1 y presentan tasas ligeramente más
bajas de HLA-B27 (en torno al 75-85%). En cuanto a l tratamiento es Epidemiología
comparable al de la EA; sin embargo, para e l uso de fármacos anti-TNF
es necesario que el paciente presente o bien e levación de PCR, o sig- la enfermedad es más frecuente en varones (2-3: 1) y suele comenzar entre
nos de activ idad en articulaciones sacroilíacas evaluado med iante RM. los 20 y los 30 años (es infrec uente antes de los 9 o después de los 40 años).

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REUMATOLOGÍA

La prevalencia en Europa varía en torno al 0,1-1,4%, asociándose estrecha- resistente a AINE, debido a la inflamación de las inserciones tend inosas. La
mente a la f recuencia de HLA-B27 (siendo muy infrecuente en africanos o afectación más frecuente es en forma de talalgia crón ica (por afectación de
japoneses). En torno al 90% de los pacientes con EA muestran HLA-B27, la inserción del Aquiles o de la fascia plantar), dolor perirotu liano, epicónd ilo,
frente a l 6-9% en la población general española. Existen, sin embargo, otros y del trocánte r mayor. También se puede presentar como dolor torácico por
determinantes tamb ién genéticos que favorecen la aparición de la enferme- afectación de las entesis costoesternales o manubrioesterna les.
dad. Así, mientras que el 1-2% de la población HLA-B27+ padece espond il itis
anquilosante, esta f recuencia se eleva al 10-30% cuando la población HLA-
B27 positiva analizada es famil iar de primer grado de pacientes con EA.

Otros genes que podrían estar implicados son otros genes del complejo
mayor de histocompatibilidad como B 60 Y DRBl 0101, el gen ERAP1, y el
receptor de la IL- 23.
Uvelti santefior
unilateral Oilalación de la falz
En la patogenia de la enfermedad, se sugiere un papel primordial del linfo- FibfO~i~ pu l mon~r
aórtica
cito T que reconocer ía péptidos propios o bacterianos presentados por el de lóbulos
Fra({ur~·luxadón
HLA-B27 (dada la asociación con enfermedad inflamatoria intestina l, se ha superiores
de vértebras
sugerido que la inflamación intestinal microscópica podría incrementar la . I
exposición a bacterias intestinales y ser fuente de péptidos favorecedores de CS, C6, C7
la enfermedad), habiéndose implicado citocinas como el TNF-a, IL-17 o IL-23,
tanto en actividad inflamatoria como en daño estructural.

Manifestaciones articulares Rigidez

Afectación axial Prostatitis crónica

Las principales manifestaciones clínicas son las referidas al esqueleto axial,


donde se puede producir afectación de cualquier segmento. El dolor lumbar
es el síntoma inicial más frecuente y característico, acompañándose de r igi-
dez matina l.

Se trata de un dolor de características inflamatorias que lo d ife rencia de


otras causas de dolor lumbar más frecuente. Las características del dolor
axia l inflamatorio son:
• Debut por debajo de los 40-45 años.
• Inicio insidioso.
Inflamación intestinal
• Duración mayor de 3 meses.
• Rigidez matutina de al menos 30 mino
• Mejoría con ejercicio, pero no con reposo. Saooi leíti s
• Mejoría con AINE.


Dolor nocturno.
Dolor alternante en nalgas.
/
Además, los pacientes suelen presentar dolor glúteo, sobre todo en el terc io
superior de la nalga, generalmente alternante y de perfil inflamator io por
afect ación de las sacroilíacas. A nivel de la columna vertebral, además de
la afectación lumbar (que es la más frecuente), puede haber dolor a nivel
torácico o cervica l que puede acompañarse de dism inución de la movilidad Espondilitis anquilosante
raqu ídea. Los pacientes suelen presentar r igidez matinal prolongada.
Artritis
La evolución de la enfermedad es variable, y el desarrollo de anquilosis se
produce sólo en algunos casos. Cuando esto ocurre, generalmente al cabo La afectación de las articulaciones perifér icas se produce en el 35-50% de los
de más de 10 años, llega a afectarse la columna cervical, de forma que el pacientes con EA, siendo la forma de inicio de la mayoría de las espondiloar-
paciente adopta una postura inconfund ible, con pérdida de la lordosis lum- tr itis juveni les. Las articulaciones que más frecuentemente se afectan son
bar; cifosis dorsal, aplanamiento torác ico y cifosis cervica l {Figura 22}. La cadera y hombro y las articulaciones de los miembros inferiores. El patrón
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compl icación más temida es la fractura, que se produce más habitualmente de afectación suele ser en forma de oligoartritis asimétrica de predom inio
a nivel cerv ica l bajo y que puede provocar daño medular. en miembros inferiores. Suele producir síntomas leves y transitorios y puede
ser erosiva. La afectación de la cadera, sin embargo, suele presentar un curso
Entesitis insidioso, localización bilateral y carácter muy invalidante.

Entre el 40-70% de los pacientes present aran entesitis en el curso de la enfer- La dacti litis o dedo en salch icha es una manifestación frecuente en pacientes
medad. Se presentará con dolor, generalmente persistente y en ocasiones con EA con forma periférica predominante.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04 . Espondiloartritis

Manifestaciones extraarticulares Otros test empleados son la flexión lumbar lateral y la distancia
dedo-sue lo (el paciente de pie contra una pared, se le pide que
Destacan las siguientes: haga una flexión latera l del tronco y se mide la distancia entre el
• Uveítis anterior aguda. Es la manifestación extraarticular más habi- dedo med io y el suelo).
tua l (25 -40%) e incluso en algunos casos puede preceder a la espon-
d il itis (MIR 08'()9, 82). Es más común en los pacientes HLA-B27 +, no • Para va lorar la movilidad de la columna torácica:
existiendo correlación entre la afectación ocu lar y la actividad articu- Expansió n torácica. Se cu antifica midiendo la diferencia del perí-
lar. Suele ser unilatera l y se manifiesta con dolor, fotofobia, lagrimeo metro torácico entre la inspiración V la espiración forzadas.
y visión borrosa. Los ataques de uveítis no duran más de 1-2 meses y
por lo general curan sin deja r secue las, aunque ti enen gran tendencia a • Para va lorar la movilidad cervical:
recurrir incl uso en el ojo contralateral. Distancia occipucio -pared y las rotac iones cervicales entre otras.
• Afectación cardiovascular. En pacientes con enfermedad evolucionada
puede encontrarse inflamación de la raíz aórtica que pued e ser clínica • Valo ración de sacroileítis. Puede demostrarse en la exploración en fases
o hemodinám icamente significativa, produciendo insuficiencia aórtica. inicia les por la pa lpación directa de las sacroi líacas o con diferentes
As imismo, se puede encontrar fi brosis del tejido de excitación -conduc- m aniobras de provocación que desencadenan dolor.
ción que provoca d iferentes grados de bloqueo AV.
• Manifestaciones pleuropulmo nares. Son poco habituales y se producen Exploraciones complementarias
ta rd íamente. La más f recuente y característica es la aparición de fibrosis
en los dos lóbulos su periore s pulmonares, que pu ede ser colon izada por La presencia de HLA-B27 se detecta en el 90% de los pacientes y puede ayu-
Aspergillus. Los test de función pulmonar no suelen estar alterados por dar al diagnóstico en pacientes con clínica sugestiva, pero no hay pruebas
la compensación que rea liza el diafragma, pero oc asionalmente puede de laboratorio diagnósticas. Como en cualquier enfermedad inflamatoria,
producirse una enfermedad pulmonar restrictiva secundari a a una d is- pued e encontrarse elevación de la VSG y de la PCR, si bien en esta enferme-
minución de la movilidad de la pared torácica y vertebral (caracterizada dad son normales con mucha frecuencia (40%). Pueden encontrarse niveles
por dism inución de la capacidad v ita l y aum ento del volumen residual). elevados de fosfat asa alcalin a, y en algunos casos aumento de los niveles de
• Alteraciones inflamatorias histológicas en colon e íleon. Muy frecu en- IgA. Por su parte, el líquido articula r es de características inflamatorias, sin
tes (30 -60%), son similares a la enfermedad de Crohn, pero no suelen ninguna peculiarid ad respecto a otras artropatías inflamatorias.
pre sentar clínica. Mas infrecuente es la coexistencia de una auténtica EII
con espondilitis anquilosante (5 -10%). Radiología
• Lesiones cutáneas. Aprox imadamente el 10% de los pacientes con EA
ti enen psoriasis. Generalmente, se asocia a formas de EA más graves y a La presencia de sacroi leítis rad iológica habitua lmente es bilateral y simétrica.
mayor afectación articular periféric a. Se produce borramiento de hueso subcondral, y aparición de erosiones V
• Manifestaciones neuro lógicas. Se pueden producir por fracturas y escleros is en el hueso subyacente (MIR 13·14, 9). Estos cambios aparecen
luxaciones vertebrales, sobre todo cervicales (C5 -C6, C6-C7) sublu xa- en los dos tercios inferiore s de la articulación y son el result ado de la condri-
ción atloaxoidea o síndrome de cola de cab allo secundaria a aracnoiditis tis y osteítis adyacente. La afect ación aparece inicia lmente en el borde ilíaco,
crón ica. ya que el cartílago es aquí mas fino que en la vertiente sacra.
• Manifestaciones genitourinarias. Las más frecuentes son las prostati-
tis crónicas y la nefropatía IgA. También puede producirse proteinuria, Se distinguen cinco grados evolutivos de sacroileítis de O a 4 (normal, sospe-
deterioro de la función renal y necrosis papilar inducida por analgésicos. chosa, mínima, moderada y anquilosis).
• Osteoporosis . La osteopenia es f re cuente en estad ios iniciales. La valo-
ración de osteoporosis mediante densitometría pued e dar va lo res fal- En la columna vertebral se afectan inicialmente las capas externas del an i-
samente elevados por la presencia de sindesmofitos V formación ósea. llo fi broso, allí donde se insertan en los bordes del cuerpo vertebral. Se
Los pacientes con osteopeni a y osteoporosis presentan más riesgo de produce una esclerosis óse a reactiva, que se traduce rad iológicam ente
fracturas, especialmente vertebrales. como un rea lce óseo de los ángulos anterosuperior y anteroinferior de la
• Amiloido sis secundaria. Es una complicación rara pero posible en for- vértebra (signo de Romanus), que condiciona un aspect o de cuadratura
mas de larga evolución. de las vértebras (squaring). Posteriormente, se va desarrol lando la gradua l
osificación de las capas superficiales del anillo fibroso, formando puen-
Diagnóstico tes entre las vértebras en sentido vertical (denominados sindesmofitos).
Simultáneamente, se puede producir inflamación y posterior anqu ilosis de
Exploración física las articulaciones interapofisarias y osificación de algunos ligamentos, lo
que origina, en fases t ardías, el aspecto de columna en Ncaña de bambú".
Puesto que inicialmente las manifestaciones clínicas y radiológicas pueden Ocasionalmente, se puede ver afectación del d isco intervertebral, dando
ser muy sutiles, resulta fundamental la demostración de la limitación de la lugar a una espond ilod iscitis aséptica o lesión de Anderson, que se carac-
movilidad de la co lumna lumbar V el tórax, así como la presencia de sacroi- teriza por esclerosis y erosiones en la porción central del margen superior
leítis. o inferior de los platillos vertebra les, con reacción esclerosa adyacente

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Para valora r la movil idad de la columna lumbar: (Tabla 16).


Test Scha ber. Se realiza con el paciente de pie, midiendo a la altura
de L5 (a la altura de la espina ilíaca posterosuperior) y 10 cm por A nive l de las entesis se pu eden encontrar erosion es, escleros is reactiva con
encima. Cu ando la movilidad esté conservada, al realizar el paciente posterior calcifi cación y proliferación ósea.
la flexión del tronco, la dist ancia establecid a entre las dos marcas
aumentará más de 5 cm, mientras que en los pacientes con limita- La radiolog ía simple es d iagnóstica en fases avanzad as; sin embargo, los
ción será menor de 4 cm. ha llazgos radiológicos pueden tardar años en aparecer. La RM es de uti lidad

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REUMATOLOGÍA

en fases precoces pa ra dete ctar el edema óseo, reflejo de la inflamación de Tabla 18


las sacroi líacas o segmentos verte brales. Además, es de espe cial uti lidad e n Espo nd ilitls anq uiIosante Enfennedad de Farestier
los pacientes con sínd rome de "cola de ca bal la N en los q ue puede identificar Inicio < 40 años >50 años
d ivertículos a racnoideos.
Dolor +++ (inflamatorio) +/- (mecánico)
limitación de la movilidad +++ +/-
Sacroileítis Siempre No
Hiperostosis ++ (·cera derretida")
• Sacroileítis bilateral
• Re<tificación dI' la lordosis lumbar Sindesmofitos +++
• Cuadratura vertebral Interapofisarias vertebrales +++
• lesión de Romanus Diagnóstico diferenciaL de la espondiLitis anquilosante y La enfermedad
• Sinde5mafillM de Forestier (MIR 10-11, 95)
• Columna en"caña de bambú'
• lesión de Andersan
Evolución y pronóstico
Manifestaciones radiológicas en la espondilitis anquilosante
La enfermedad tiene un curso lento, con exacerbaciones y, sobre to do, remi-
Criterios diagnósticos siones prolongadas. La evolución y el desen lace es muy vari able, desde for-
mas muy leves con sacroi leitis prácticament e asintomáticas V sin repercusión
Para el diagnóstico de la espondi li tis anquilosante se utilizan, a pesa r de las funcional, hasta formas muy graves con an quilosis complet a de la columna.
limitaciones para el diagnóstico de formas t em pranas, los crit erios de Nueva Las form as invalidantes con an quilosis no son la norma, e incluso muchos
Yor k modificados de 1984 (Tabla 17). de los pacientes con camb ios radiológicos muy acusado s tienen una capaci-
dad funcion al acepta ble. Factores que se asocian con peor pronóstico son:
Tabla 17 com ienzo precoz (antes de los 16 años), sexo masculino, afectación de arti-
Criterios dfnlcos cu laciones periférica s (cade ras, sobre todo), lim itación precoz de movilidad
lumba r, dactilitis, manten imient o de VSG elevada, pobre respuesta a AINE,
4. Dolor lumbar inflamatorio> 3 meses
tabaquismo y nivel socioeconóm ico bajo.
S. limitación de la movilidad lumbar en los planos sagital yfrontal
6. limitación de la expansión torácica Tratamiento
(riterio radlol6gico El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas, preven ir el daño estruc-
1. Sacroileítis bilateralgrado 2 o superior osacroileítis unilateral grado 3 o4 tural V preservar la f unción. Para ello, se dispone de medidas farmaco lógicas
y no farmacológicas (Figura 24):
El diagnóstico se establece cuando el paciente cumple el mterio radiológico yal menos
• Medidas farmacológicas:
un criterioclínico
Antiinflamatorios no esteroideos. Son la base del tra tamiento,
Criterios diagnósticos de espondilitis anquilosante fundamentalment e para a la afect ación axial. Se deben probar
dos tipos de AINE dife rent es, a dosis plenas d urante 4 sem anas,
Para la identificación de form as precoce s deben usarse los cr iterios ASAS antes de plantear el fallo de estos fá rmacos. En torno al 60% de los
para clasificac ión de espondilo artritis axial pacientes sólo precisa rán AINE. Se ha sugerido que la administra-
ción de fo rma continua podría retrasar la prog re sión radiológica.
Diagnóstico diferencial Corticoides. Pueden ser de utilidad de forma int ra lesiona l en la
ente sopatía o en sinovitis persistent e. El uso de corticoide s o ra les
Debe rea lizarse el d iagnóstico d iferencial con otras caus as de dolor infla- no su ele ser de uti lidad (MIR 13-14, lO).
matorio, incluyendo tumores. Asimismo, hay que
d iferenciar lo de la hi pero stosis an quilosant e ver-
tebral (enfermedad de Forestier), que afecta a
ind ividuo s de edad más avanzad a, suele ser asin -
tomática y no afecta a sacroilíacas ni articul acio -
nes intera pofisa rias (M IR 11-12, 69). En ambas
se producen puent es óseos que pue den llegar
a fus ionar la columna por comp let o, pero éstos
son más grueso s V exubera ntes en la hiperostosis
anquilosante (Figura 23 V Tabla 18).
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Otra entidad a t ener en cuenta es la osteítis con -


densante del ilíaco, que puede confundirse radio -
lógicam ente con sacroileítis. Cursa con un patrón
de esclerosis limitado al hueso il íaco y suele darse
en mujeres postparto que cursan con dolor lum-
bar crón ico; en las fa ses pre coces puede haber
edema de méd ula ósea. Diferencias radiológicas entre espondilitis anquilosante (A) y la hiperostosis anquiLosante (B)

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Fármacos modificadores de la enfermedad convencionales. Los Clastridium difficile. Las formas de origen entérico no muestran predo-
fármacos convencionales como S5Z, MTX, no han demostrado efi- minio sexua l.
cac ia en las formas axiales ni en entesitis. La SSZ puede tener un • ARe de origen genitourinario. El principal agente desencadenante suele
papel en la artritis periférica. ser Chlamydia trachamatis y, con menor frecuencia, Ureaplasma urea/yti-
Terapia biológica. Los fármacos anti·TNF, tales como etanercept, cum. Las form as de origen genitourinario son más frecuentes en varones
infliximab, adalimumab, certolizumab o golimumab, se emplean en (quizá porque es más fácil de diagnosticar la uretritis que la cervicitis).
casos refractarios con evidencia de actividad. Son eficaces en el con - Otros gérmenes impl icados son la Chlamydia pneumoniae causante de
tro l tanto de síntomas axiales, periféricos y extraarticula res (algunos infecciones resp iratorias, Escherichia coli, Mycoplasma genitalium o
de ellos son eficaces en uveítis o enfermedad inflamatoria intestinal), Bacillus Calmette-Guerin.
habiéndose sugerido una reducción de la progresión radio lógica, si
bien se precisan estudios a largo plazo para valorar el efecto. El secu - Se trata de una enfermedad propia de adult os jóvenes con un pico entre la
kinumab, un anticuerpo anti·ll17A es otra terapia biológica, recien - 3.' -4.' década, aunque se han descrito casos en ancianos y niños. Se ha descrito
temente aprobada, que puede ser utilizada en pacientes refractar ios. una frecuencia de artritis reactiva entre el 5-10% de los casos tras la exposición
a gérmenes patogénicos. La asociación con el HLA-B27 se estima en torno al
• Medidas no farmacológicas. La rehabil itac ión y el ejercicio fís ico son 30-50%, si bien en aquellos casos más graves asciende hasta el 60-80%.
un pilar básico para mantener la movilidad espinal y mejorar el dolor y
la rigidez. Patogenia
• Tratamiento quirúrgico. La cirugía de cad era o espinal puede ser bene -
fkiosa en ciertos pacientes en casos de lim itación funcional grave o Tod as las bacterias involucradas en el desarrollo de la ARe son intracelula-
subluxación atloaxoidea con afectación neurológica. res y afect an característicamente a las mucosas, sugiriendo una respuesta
inmune anormal en éstas. Probablemente, el mecanismo sería la ap arición
de una re spuesta antibacteriana loca l, que posteriormente se reproducir ía
Sintomatología Axial Periférka; artritis, enteSltis, en la sinovial, al existir en ésta componentes que guardarían una simil itud
predominante dattiliti~ morfológica con alguna estructura bacteriana.

Primera Ifnea · AINE Aunque el papel del HLA-B27 no esté completamente desvelado, probable-
· Terapias no (arma<ológi<as: ejer<l(io, fisioterapia,
mente la molécula HLA jugaría un pape l en la presentación del antígeno bac-
rehabilitación
teriano a los linfocitos T, en los que induciría una respuesta que produciría la
reacción cruzada entre un péptido bacteriano y otro estructura lmente simi-
SlJlfasalazina
lar, derivado del tejido articu lar normal.

Cortkoides intralesionales
Manifestaciones clínicas
Segunda linea · Anti·TNF (etanef<ept, infliximab, adalimlJmab,
golimlJmab, <ertolizumab)
El antecedente de infección no se recoge en todos los casos de la enferme-
· Anti ·IL-17A (seClJkinumab) dad, e incluso la evidencia analítica de infección no se documenta siempre.
La infección precede en 1-4 semanas a los síntomas articulares. ~stos sue-
Esquema de tratamiento de la espondiLitis anquilosante len ser los que dominan el cuadro clínico en fo rma de artritis de comienzo
abrupto monoarticular u oligoarticular, ad itiva, asimétrica, y de predom inio
en miembros inferiores, que afecta a rodi llas, tobil los, metat arsofa lángicas e
interfalángicas de los dedos de los pies.

Artritis reactiva Al presentarse de forma aguda, la artritis suele ser inicialmente monoarti-
cu lar y mostrar signos inflamatorios muy acusados (el líquido sinovial será
inflamatorio con muy elevada celularidad, superando los 50.000 polimorfo-
La artritis reactiva (ARe) es una sinovitis estéril; es decir, una inflamación nucleares/mm'), lo que obl iga al diagnóstico diferencial con artritis séptica o
articu lar aséptica (no se identifica germen en la articulación), que se produce microcristalinas (MIR 14-15, 111).
tras un proceso infeccioso (no siempre demostrado), generalmente gastroin-
testinal o genitourinario, con un periodo de latencia no superior a un mes y Otras man ifestaciones periféricas incluyen la dactilitis, que es la tumefac-
que comparte rasgos clínicos propios de las espondiloartritis. Hay que d istin- ción d ifusa de un dedo producida por afectación del apa rato tendinoso, muy
guir la ARe de las artritis postinfecciosas; es decir, aquéllas que se producen típic a de la ARe y de la artritis psoriásica. Puede acompañ arse de entesitis
tras algún tipo de infección, ta les como la enfermedad de Lyme, la fiebre reu- (siendo lo más común la afect ación de la entesis aqu í1ea o fascia plantar)
mática o las artritis virales, pero que no comparten características clínicas de y menos frecuentemente de afectación del esqueleto axia l, donde puede
las espondiloartritis. El síndrome de Reiter (térm ino en desuso) definido por man ifestarse como dolor lumbar (espondilitis) y glúteo (sacroileítis) (M IR
la tríada uretritis, artritis y conjuntivitis, representa sólo una parte del espec- 09-10, 23). La afectación axial ocurre con mayor frecuenc ia cuando la ARe se
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tro de la ARe, y por tanto, es más correcto utilizar esta última denominación. cronifica, y se asocia con positividad para el HLA-B27.

Etiología y epidemiología Manifestaciones extraarticulares 1M'. 11-12, 230)


Existen dos formas principa les de ARe: • Urogenitales. En las formas de origen entérico es posible que exista
• ARe de origen entérico. Los principal es gérmenes responsables son una uretritis estéril, como manifest ación clínica de la fase reactiva de la
Shigella f1exneri, Sa/manella, Yersinia, Campylobacter (MIR 09· 10, 25) Y enfermedad. En los varones es común el desarrollo de prostatitis, mien-

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REUMATOLOGÍA

tras que en las mujeres se puede producir uretritis, cistitis V cervicitis, lidad de los cu ltivos se reduce. Las serologías suelen ser el método de detecc ión
tanto como manifestación desencadenante como man ifestación clínica de la infección pasada; sin embargo, es aconsejable tomar muestras de heces y
acompañante, en ese caso estéri l, durante la fase de estado. exudados uretrales, vag inales o faríngeos. Si se sospecha Chlamydia, se puede
• Lesiones en piel V mucosas. Se encuentran lesiones ungueales d istrófi- detectar med iante técn ica de PCR en muestras de orina o frotis genitales. En
cas, de aspecto hiperqueratósico sim ilares a las de la psoriasis ungueaL más de la mitad de los casos no se consigue determinar el germen causante.
Asimismo, pueden aparecer úlceras orales, genera lmente superficiales,
transitorias e indoloras, por lo que suelen pasar desaperc ibidas. El eri- El análisis de l líqu ido sinovial muestra características inflamatorias inespe cí-
tema nadoso se suele ver en aquel los casos cuyo origen ha sido una ficas . las serologías son de uti lidad para la detecc ión de infecciones previas.
infección por Yersinia. Otras man ifestac iones mucocutáneas son la que-
ratoderm ia blenorrágica V la balanitis cireinada. Las alteraciones radiológicas no suelen aparecer en las fases inicia les de la
Queratodermia bleno- enfermedad, sino en las formas evolucionadas. Suelen producirse en esos
rrágica (Figura 25). lesio- momentos erosiones y disminuc ión del espacio articu lar en las arti culaciones y
nes en forma de vesícula pueden presentarse otras características típ icas de las espond iloartritis, como
o pústula que se vuelven periostitis o irregularidades óseas y calcificaciones (entesofitos), que pueden
hiperqueratósicas y son darse sobre las zonas de entesopatía (como desarrollo de espolón ca lcáneo).
indistinguibles, clínica e
histológicamente, de la El d iagnóstico es cl ínico y se establece ante la presencia de un cuadro articu·
psoriasis pustular. Suelen lar compatible (oligoartritis as imétrica y de predom inio en m ie mbros infe rio-
localizarse en palmas y res), aso ciado a alguna de las manifestac iones extraarticu la res características
plantas. (uretritis, cervicitis, diarrea, conjuntivitis, aftas orales, queratoderm ia o bala-
Balanitis drcínada. Con nitis) con e l antecedente de infección reciente.
lesiones vesiculares loca-
lizadas en e l glande, indo- El principal diagnóstico diferencial se debe establecer con la artropatía
loras y que, al romperse, psoriásica, con la que comparte algunos rasgos clínicos (dacti litis, onico-
prod ucen una lesión ero- patía, lesiones cutáneas o uveítis). Las principales d iferencias radican en la
siva superficial, rodead a distribución articular. La artropatía psoriásica no muestra predom inio por
de un halo eritematoso. Se los miembros infer iores, sue le tener un comienzo progresivo y no abrupto,
prod uce más frecuente- como la ARe, tampoco produce uretritis, úlceras orales ni síntomas gas-
mente en ARe secundaria tro intestinales. La asoc iación con e l HLA-B27 únicamente se produce en la
a infección por Chalmydia. artropatía psoriásica cuando ésta present a afectación del esqueleto axial.
En las formas de origen venéreo, se debe realizar e l diagnóstico d iferencial
• Oculares. Es frecuente la presencia de una conjuntivitis leve que, a con la gonococemia diseminada, e n la que también puede existir oligoartri-
menudo, suele pasar desapercibida, mientras que el desarrollo de un a tis, fiebre, uretritis, conjuntivitis y lesiones cutáneas. No obstante, en ésta no
uveítis anterior grave es menos habitua l. se produce afectación del esqueleto axial. Participan con igual frecuencia las
• Síntomas generales. Fiebre, astenia, anorex ia o pérd ida de peso. extremidades superiores como las inferiores, no se produce queratodermia
• Síntomas cardiovasculares. En casos de enfermedad crónica se puede blenorrágica ni ba lan itis, no hay entesopatía, no se asoc ia al HLA-B27 y la
afect ar e l sistema card iovascular en forma de aortitis, insuficiencia aór- respuesta a l tratamiento antibiótico es espectacular.
tica o afectación del sistema de conducción.
Tratamiento
Evolución
EL control de las manifestac iones articulares se consigue en la mayoría de las
El pronóstico de la artr itis reactiva var ía seg ún el germen desencadenante y ocasiones con AINE, por lo que éste es el tratam ie nto inicia l, además del uso
la predisposición genética de l individuo, la mitad de los pacientes presenta- de infi ltraciones de corticoides, que puede n resultar especialmente útiles
rán un cuadro que se limitará en menos de 6 meses, y la mayoría se resol- en las entesitis. Se recomienda además de l tratamiento fisioterap ia. En las
verá en un pe riodo de menos 12 meses; sin embargo, en el 15-20% de los formas refractarias, en los pacie ntes con afectación crónica o en casos de
casos, el cuadro podrá cronificarse, con un incremento en la frecu e ncia de la enfermedad e ros iva, puede resultar de utilidad el empleo de FAME conven-
sintomatología ax ia l (llegando a cumpl ir en algunos casos criterios de espon- ciona les, especialmente SSZ o MTX.
d ilitis anqui losante). La presenci a de HLA-B27 es e l principal factor pred ispo-
nerte a cronicidad o recur re ncias, siendo otros fact ores la historia fam iliar En casos graves y refract arios al trat amiento anterior o en aquéllos con des a-
de espond iloartritis y la inflamación intestinal crónica. Probablemente, los rrol lo de sacroileítis/espondil itis cón icas, la alt ernativa de tratamiento son las
casos desencadenados por infección por Yersinia tengan menos tendencia a terapias biológicas anti-TNF.
la cronicidad que los provocados por Shigella.
El uso de antibióticos frente a la infección desencadenante no ha sido con-
Diagnóstico trastado como útil para el tratam ie nto de la enfermedad. En casos de infec-
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ciones entéricas, e l tratam ie nto antibiótico en fase ag uda no reduce e l riesgo


La VSG y otros reacta ntes de fase aguda se elevan durante los periodos de ARe, por lo que la indicación o no de tratamiento, vendrá determinada
inflamatorios. Incluso puede aparecer anem ia. La presencia de HLA-B27 (en por el germen causa l y las comorbilidades de l paciente . En casos de infección
torno al 50% de los pac ien tes ) se asoc ia con un peor pronóstico. genitourinaria aguda por Chlamydia se recomienda e l tratamiento an tibió-
tico de la misma, si ésta no ha sido tratada previamente (se sugiere que e l
Cuando se presentan los síntomas articulares y, por tanto, se plantea el diag- tratamiento precoz de la infección por Chlamydia podría red ucir e l riesgo de
nóstico, la infección desencadenante ya ha desaparecido, por lo que la rentabi- ARe). Una vez la ARe está establecida, no se ha demostrado que las pautas

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largas de antibioterapia se an beneficiosas en los casos de infección entérica, • Forma mutilante. El 5% de los pacientes desarro lla una forma de artri -
siendo controvertidos los resultados si la ARe era secund aria a una infección tis muy destructiva, con resorc ión de fa langes, metacarpianos V meta-
por Chlamydia (rifampicina con doxcicilina o az itromicina) (M IR 09-10, 24). tars ianos, observándose el fenóm eno de "telescopaje~ en ocasiones.
Puede ser una fo rma aislada, o bien la evolución de alguna de las otras
formas cl ínicas.

La forma muti lante V la afectación aislada de IFD son los patrones más espe-
Artropatía psoriásica cíficos de artritis psoriásica.

Otras manifestaciones
Epidemiología y patogenia
• Afectación ungueal . Es especia lmente frecuente en psoriasis con afec-
La artropatía psoriásica afecta hasta al 30% de pacientes con psoriasis. Apa- tación articular (80-90%), m ientras que sólo aparece en el 40% de los
rece, generalmente, en la cuarta o quinta década de la vida, pudien do aparecer pacientes con psoriasis sin artritis. Es más común en los pacientes con
en la infancia y juventud. El comienzo de la enfermedad articular se produce afectación de IF D. Puede encontrarse prácticamente cualquier tipo
en la mayoría de los pacientes (70%), posteriormente a la clín ica cutánea. No de onicopatia (p iqueteado, estrías, mancha de aceite, on icodist rofia,
obstante, la afectación articular puede preceder (15%) o comenzar de forma hiperqueratosis ... ). La gravedad de la on icopatía se ha re lacionado con
más o menos simultánea (15%) a las manifestaciones cutáneas. Por lo general, la extensión V gravedad de tanto la afectación cutánea como articular.
la gravedad de la afectación cutánea no se corre laciona con la afectación arti- • Dactilitis o " dedo en salchicha". Es muy característico de esta enferme -
cular. Aunque globalmente no existe predomin io sexual, las diferentes formas dad, V se encuentra en algún momento de la evolución en más del 40%
cl ínicas tienen mayor tendencia a producirse en varones (afectación aislada de de los pacientes.
las IFD o del esqueleto axial) o en mujeres (formas poliarticula res). • Entesitis. Al igual que en el resto de espond iloartritis, es una hal lazgos
muy habit ual entre el 30-50% de los pacientes, aunque con frecuencia
Existe una predisposición genética a padecer la enfermedad, aunque las aso- infraestimado.
ciaciones con haplotipos HLA son más complejas que en otras patologías. La • Manifestaciones extraarticulares similares a las de las demás espondi-
principal asociación genética en la psori asis V, en menor medida en la artritis loartritis (conjuntivitis, uveítis, insuficiencia aórtica, enfermedad infla-
psoriásica, es con el alelo del gen HLA-CW6. La asociación con el HLA-B27 se matoria intestinal).
limita a un porcentaje de pacientes con afectación axial, habiéndose impli-
cado también el B38 V B39, entre otros. Diversos alelos de genes de molécu- Diagnóstico
las MHC de clase 11, como HLA-DR17, entre otras, también se han asociado a
la susceptibilidad o a las manifestaciones cl ínicas de la enfermedad. Además, Exploraciones complementarias
debe destacarse la asociación de esta enfermedad con d iversos genes de
citocinas implicadas en la respuesta TH17, como los que codifican para una No hay pruebas d iagnósticas de APs. Además de la elevación de los reactan-
de las subunidades de la IL- 23 o su receptor. De hecho, en la patogenia de tes de fase aguda (VSG, PCR), se puede hallar FR (2 -15%) V ANA positivos (a
la enfermedad, las citocinas que se producen en la respuesta TH -1 V TH-17, título re levante en el 14% de los casos) e incluso APCC positivos (5-16%),
como el TNF-a o la IL-17, desempeñan un papel importante. sobre todo en enfermedad erosiva o poliarticular. Es frecuente la coexisten-
cia con hiperuricemia. Se encontrará HLA-B27 asociado únicamente a aq ue-
Manifestaciones clínicas llos casos con afectación axia l (50-70% en estos casos). Las características del
líquido sinovial son inespecíficas.
Clásicamente, se han diferenciado cinco patrones articu lares d iferentes de
la enfermedad (forma oligoarticular, poliarticular, axial, afectación aislada de En el contexto radio lógico (Figura 26), esta entidad evoluciona genera l-
IFO V formas mutilantes). Sin embargo, en la actualidad, se tiende a simplifi- mente como una artritis erosiva V destructiva, por lo que en las radio-
car en poliarticular, o ligoarticular o axial. También hay que tener en cuenta grafias se encontrarán, sobre todo, erosiones y disminución del espacio
que hay pacientes que con frecuencia mezclan varios patrones o evolucionan articular similares a lo encontrado en la AR. A diferencia de ésta, en la
de una forma a otra. artropatía psoriásica se encuentra más proliferación ósea, aparece perios-
• Poliartritis simétrica. La afectación articular simétrica se produce en el titis, se tiende a producir más anquilosis de pequeñas articu laciones, se
40% de los pacientes, de forma simi lar a la AR. Las principales diferen- pueden encontrar con f recuencia entesofitos o calc ificac iones en las zonas
cias con la AR son la presencia de onicopatía, la afectación de las IFO y la de entesis V se afectan las IFD con mucha frecuencia. Además, es posible
ausencia de nódulos subcutáneos. encontrar imágenes características en casos evolucionados en dedos por
• Oligoartritis asimétrica. Aparece en el 30%, con afectación frecuente de reabso rc ión de las falanges distales o de una de las partes de una articu -
rodillas u otras grandes articu laciones de miembros superiores o inferiores lación IFD o IFP. En esas ocasiones, el otro extremo presenta una prol ife-
• Afectación aislada de articulaciones IFD. Se produce en el 15% de los rac ión ósea, produciendo una imagen característica de "lápiz-copa"; en
pacientes, y se acompaña de afectación de la uña correspond iente. otros casos se reabsorben los dos extremos, producien do una imagen de
• Espondilitis/sacroileítis aislada. En el 5% de los pacientes la enferme- " lápiz -l ápiz". Las alteraciones rad iológicas en el esqueleto axial se presen -
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dad se localiza de forma excl usiva en el esqueleto axial (en fo rma de tan en forma de sacroile ítis y sindesmofitos, sim ilares a las p resen t ada s en
sacroileítis o espondilitis). Clín icamente, cursa de form a similar a una las espondil itis anquilosantes, salvo porque en esta enfermedad los hallaz-
espondilitis anqu ilosante, con dolor inflamatorio, desarrollo de sacroi- gos tien den a ser mas asimétricos V quizás se afecta más el cuel lo y m enos
leítis V espondil itis; sin embargo, la sacroileitis suele ser asimétrica. La la zona dorsal. En la afectación axia l, la reso nancia, al igual que en el resto
afectación axial, sin embargo, coex iste más frecu entemente con afecta- de espondi loartritis, ha adquirido un papel importante en los últimos años
ción periférica; aproximadamente la mitad de los pacientes con artritis para el estudio de sacroileítisjespondilitis, así como la ecografia en el estu-
perifér ica present an además afectación espina l. dio de las entesis.

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REUMATOLOGÍA

sulfasalazina. A pesar de que los antipalúdicos (HOQ) pueden mejo-


rar los síntomas articulares, no se emplean por e l riesgo de empeorar
las lesiones cutáneas. El apremilast, inhib idor de la fosfodiesterasa 4,
puede usarse en pacientes con artr itis psoriásica (parece que podría
ser de uti lidad en pacientes con entesitis y dactilitis), y con otras
comorbilidades en los que se prefiera evitar FAME convenciona les.
No se debe emplear en pacientes con enfermedad erosiva, dado que
no ha mostrado capacidad de evitar daño articular. Tiene un perfil de
seguridad muy bueno, si bien aún no se dispone de larga experiencia
con este fármaco.
• En los casos que no respondan a los tratamientos previos, o en los que
exista una afectación muy agresiva o afectac ión ax ia l que no responda a
los AINE, debe plantearse tratamiento con terapias biológicas. El trata-
miento con anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab,
certolizumab) ha mostrado muy buenos resultados, tanto a nivel arti-
cu lar como cut áneo (pese a que también hay descritos casos paradó-
jicos de aparic ión de psoriasis de novo en pacientes tratados con estas
terapias). Recientemente, se han aprobado otras terap ias biológicas,
Artropatía psoriásica secukinumab (un anticuerpo monoclonal anti -interleucina 17A) y uste·
kinumab (un anticuerpo monoclonal contra la subunidad p40 de la IL ~ 12
Criterios diagnósticos Y de la IL-23) han mostrado eficacia tanto en el tratamiento de la psoria-
sis como la artr itis psoriásica.
El diagnóstico es cl ínico, al encontrar la existencia de artritis y psoriasis. Sin • El tratamiento no farmacológico incluyendo fis ioterapia, ejercicio, es
embargo, hay que recordar que las lesiones cutáneas de psoriasis pueden de gran importancia en estos pacientes.
ser mínimas y ocu ltas (cuero cabelludo, pl iegue interglúteo). Actualmente se
emplean para el diagnóstico los criterios CASPAR {Tabla 191.

Artritis asociada a la enfermedad


PatolG!Jía articular (inflamación articular periférica, vertebral o de la5 entesis),
junto (on los siguientM: inflamatoria intestinal
• Psoriasisactual (2), historia de (1), historiafamil iar (1)
• Distrofia ungueal (1)
• FR negativo (1) Las manifest aciones articulares son frecuentes en la EI I (t anto en la EC
• O¡ctilitis actual (1), historia de (1) como en la CU), afectando aprox imadamente al 25% de los pacientes, aun-
• Rx (pie o mano) con formación de hueso (t) que las cifras var ían bastante según las poblaciones estudiadas. Suponen la
man ifestación extra intestinal más frecuente, englobándose dentro de las
Para cumplir los uiteri~ debe preSl'nlar patología articular y3 o más puntos en las categorías
espondiloartropatías (Tabla 20). Otras patologías intestina les de carácter
Criterios (ASPAR para la artritis psoriásica no necesariamente inflamatorio como la enfermedad de Wh ipple, la enfer-
medad celiaca o la anastomos is intestinal, se asocian a síntomas articulares,
Evolución y pronóstico aunque en estos casos no adoptan las características propias de las espon-
d iloartropatías.
En torno al 20% de los pacientes desarrol la formas graves y destructivas, pre-
sentando erosiones aprox imadamente el 70% de los pacientes. Son factores · Tabla 20
de mal pronó stico: mayor número de articulaciones inflamadas, aumento Artritis periférica Afectadón axial
de VSG o PCR, refractariedad a trat amientos previos, evidencia de daño arti-
Fre<uenda 5-15 {algunas series hasla el 50%) 10-2QI1ó
cu lar y menor puntuación en escalas de ca lidad de vida. Los pacientes con
artritis psoriásica tienen un riesgo incrementado de enfermedad card iovas- Sexo No predominio Predominio masculino
cu lar y síndrome metabó lico.
HLA-B27 • Tipo 1: 25% so-mó
• Tipo 11: no asociación
Tratamiento
Extraa rticulares Ocular, cutánea No
• Tratamiento sintomático. Empleo de AINE o, si es preciso, corticoides,
(urso • Tipo 1: oligoa rlritis (paralelo a EII) Independ iente de EII
preferiblemente en infiltraciones locales. Se debe evitar el uso de cor-
• Tipo 11: poliartritis (independiente de EII)
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ticoides orales o util izar la menor dos is posible y en el menor tiempo,


dado que se ha relacionado la suspensión de los mismos con e l rebrote Manifestaciones articulares en la EII
de la psoriasis cut ánea.
• Tratamiento modificador de la enfermedad . Los FAME convencio- La afectación del intestino grueso, la actividad de la enfermedad intestinal, la
nales son de util idad en las manifestaciones periféricas, pero no han presencia de otras man ifestaciones extra intestinales (eritema nodoso, uveí-
mostrado eficacia en afectación ax ial. El MTX es de especial eficacia tis, pioderma, etc.) o el tabaquismo son facto res de riesgo para la afectación
frente a la afectación articular y cutánea, as í como la leflunomida y la articu lar.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04 . Espondiloartritis

La artritis pe rifé ri ca aparece en eI5-1S% de los casos, si bien algunas series Cuando se afectan simultáneamente las articulaciones periféricas, suele
han reportado frecuencias de hasta el 50% de los casos. Afecta de forma localizarse en cadera y hombros. Existe una asociación con el HLA-B27 (SO-
simi lar a ambos sexos. Se asocia con la aparición de otras manifestaciones 75%). Los ha llazgos radio lógicos son simila res a los de la espondi litis anqui-
extraintestinales (uveítis, eritema nodoso). No es destructiva, no apare- losante (sacroi leítis y sindesmofitos) Algunos pacientes (S-18%, aunque
ciendo erosiones en la radio logía. Se d istinguen dos patrones de afect ación, algunas series aportan cifras muy superiores) con EII presentan sacroileítis
tipo I u oligoarticularytipo II o pol iarticu lar. El tipo I se caracteriza por afectar radiológica, sin clín ica asociada.
a menos de S articulaciones, siendo la rod illa la articulación más frecuente-
mente afectada. Cursa en forma de episod ios agudos autolimitados, sie ndo Por lo general, e l tratamiento de la EII mejora la clínica articular. Desde e l
el curso articular para lelo a la actividad intestinal. Se asocia con positividad punto de vista articular, se emplearía tratamiento sintomático con AINE
para HLA-827, 835 Y DR81 0103. (siempre con precaución por la posibil idad de que desencadenen un
brote intestina l) o corticoides, FAME convencionales (SSZ, metotrexato,
El tipo 11 se caracteriza por afectar a más de cinco articulaciones, presenta azatioprina) para formas periféricas refractarias y finalmente los anti-T NF
un curso más persistente e independiente de la actividad intestinal. Las arti- para casos periféricos refractarios a 55Z o para afectación axial resistente
cu laciones más frecuentemente afectadas son las metacarpofa láng icas. Se a AINE (se debe recordar que e l etanercept no está aprobado para el tra-
asocia con positividad para el HLA-844. tam iento de EII) .

La afectación axial (espondi litis/sacroile ítis) se produce en torno al 10-20% Otras manifestaciones que se pueden present ar en pacientes con EII son
de los pacientes con EII (se han reportado frecuencias dell al 26%). Es más osteoartropatía hipertrófica, osteonecrosis, osteoporosis y osteomala-
frecuente en varones y puede preceder a los síntomas gastrointestinales. El cia.
curso clínico es independiente de la actividad de la enfermedad intestinal.
Las manifestaciones son similares a las que se producen en la espond ilitis A modo de resumen, la Tabla 21 muestra las características de las diferentes
anqui losante, con dolor lumbar inflamatorio y rigidez (MIR 15-16, 141). espondiloartropatías vistas hasta el momento.

Tabla 21

Asociación HLA-B17
Espondilitis/
f..:
.
Artntis periférica Manifestadones I Tratamiento
sacro11 elUs extraart1cu1ares
Espondilitis 90% • Predomina • 30-50% • Uveítis anterior: 30-50% • Fisioterapia
anquilosante sobre el resto de • Afectación sobre todo de cadera (más frecuente) • AIN E
manifestaciones y hombro • Afe<tación del lóbulo superior • SZP sólo en artritis periférica
• Precoz, simétrica del pulmón con sobreinfecci6n • Biológic!M en mos
• Fase final: columna por Aspergillus refractarios: anti- TN F
M
en Mcaña de bambú • Insuficiencia aórtica • Anti-IL-17A
y anquilosis sacroilíacas • Inflamación intestinal similar a EC • Cirugra de cadera
• Nefropatía IgA
• Prostatitis crónica
• Subluxación atloaxoidea
• Síndrome de cola de caballo

AR. 30-50% • 25% • Monoarticular u oligoarticular, • Conjuntivitis y uveítis anterior • Indometacina


• Más tardía asimétrica yaditiva • Úlceras orales • SSZ o MTX
(en casos de cronicidad) • Más fre<uente MM II • Onicopatía • Anti-TNF en casos refractarios
• Dactilitis • Uretritis, cervidtis
• Entesitis • Balanitis circinada y queratodermia
• Recidivas blenorrágica (más frecuente
si origen genitourinario)

AP, S610 en las fonnas axiales 5% similar a la EA • Varias formas,la más frecuente • Afe<tación cutánea • Similar a AR
(50-70) (sacroileítis asimétrica) poliarticular simétrica • Onicopatía (90%) • Muy eficaz MTX para
• Pre<ei:lida por afectación • lridociditis afectación cutánea y articular
cutánea (70%) • Evitar antipalúdicos
• Dactilitis (empeoran la psoriasis)
• Prei:lominio MMSS • Biológic!M en casos
• Imagen lápiz-copa refractarios: anti-TNF,
secukinumab, ustekinuma b

Artritis • 50-75% en espondilitis • 2-20% de EII • 10-25% casos de EII • Acropaquias • AIN E(precaución brotes El!)
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asociada a EII • 25% en artritis tipo I • Curso no paralelo a EII • Tipo 1: paralelo a EII • Amiloidosis • MTX, SSZ o terapia biológica
• Más frecuente • Tipo 11: independiente • Osteomalacia (anti-TNF)
en varones • Mayor frecuencia • Osteoporosis
de manifestaciones oculares
y cutáneas
Características de Las diferentes espondiLoartropatías

3S
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REUMATOLOGÍA

Espondiloartropatía indiferenciada
Espondiloartropatías en pacientes con el VIH Den t ro de este grupo se incluyen pacientes que presentan rasgo s cl ínicos,
rad iológicos y biológicos propios de las espondiloartropatías, pero que no
pueden se r tipificados dentro de una entidad nosológica concret a por no
Los pacientes con in fección por el VIH pre sentan form as de espond iloartro- cump lir los crit erios uti lizados habitu almente para el diagnóstico de éstas
patias especialme nte agresivas, sobre todo e n cuanto a lesiones cutáneas, (psoriasis cután ea, infección desencadenante, EII o crit erios de espond iliti s
q ue su elen ser las que protagonizan el cuadro cl ínico. La ARe es la forma más anqui los ante). Po drían re presenta r fases abortivas de dichas enfermedad es,
frecuente de artr itis en estos pacientes. En este contexto, la ARe no se asoc ia formas de superposición o fase s precoces que posteriormente se d iferen-
necesariamente al HLA-B27. En el tratamiento, se debe t ener preca ución con ciarán a una entidad nosológica concreta. Se trata de un conce pto de diag-
el uso de inmunosupresores; no o bstante, el uso de zidovudina pue de ser de nóstico provisional q ue se diferencia de otras enfermedades reumáti cas (AR,
utilid ad en el tratamient o de la psoriasis V la APs. conectivopatías), con las im plicacion es pronósti cas y terapéuticas que esto
implica.

.1 MIR 16--17, 193


Otras espondiloartropatías .1 MIR 15-16, 141
.1 MIR 14--15, 111
.1 MIR 13-14, 9, 10
Artritis idiopática juvenil asociada a entesitis .1 MIR 11-12, 69, 230
.1 MIR 1(}'11, 95

Afecta a varones con eda d supe rior a 7-8 años, con artritis asimétrica de articu~
.1 MIR 09-10, 23, 24, 25
.1 MIR 08--09, 82
laciones de ext remidades in feriores y entesopatía. Se asoci a al antígeno HLA-
.1 MIR 07-08, 79
B17 (80%) Y pued e evolucionar a una espondilitis anqu ilosant e.

.1 Las espon diloartropatías se caracter izan por afectac ión pe riférica (oli - .1 La ba se del tratamiento son los AINE y la reha bilitación. los anti -TNF
goartritis asim étr ica de predom ino en miembros inferiores), afectació n están mostrando result ados más que alentad ores en estos pacientes.
axial (sacroileítis o espondi li tis), entesitis y asociación con el HLA-B2 7 .
.1 La ARe es una si novitis estéril q ue se pro duce como complicac ió n de
.1 El síntoma más f rec uente y com ún de la espond ilitis anquilosante es infeccione s gast ro intestinal es (ShigeJ/a, Salmonella, Yersinia y Campylo-
el dolor lumba r inflamatorio, de com ienzo insidioso por debajo de los bacter) o genitourinar ias (Chlomydia), tras un periodo de latencia de
40 años, que empeora co n el repos o y se acompaña de rig idez tras la 1-4 semanas.
inactividad.
.1 La dactil itis o "dedo en salchicha" pro ducido por afectación del aparato
.1 El crite rio rad iológico necesa rio pa ra el diagnóstico de espon dilitis an - te ndinoso del dedo es propia tanto de la ARe, como de la artropatía
quilosante es la pre sencia de sacroileítis. psoriásica.

.1 En la espond ilitis anq uilosante, la uveítis anterior agu da es la man ifes- .1 La forma poliartícular simétrica de la APs se diferencia de la AR en que
t ación extraarticular más frecuente. Suele ser unilate ral, ben igna y re- hay afect ación de las IFD, hay on ico patía y ausencia de nódulos subcu-
current e. tá neos.

Casosclínicos
Hombre de 25 años que, 10 días después de acudir a una despedida de Refiere haber notado mejoría de los síntomas a partir del tratamiento con
soltero, com ienza con inflamación de ro dilla derecha y de ambos tobillos, diclofenaco. la explorac ión física únicamente muestra limitación ligera de
conj untivitis bilateral, aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas la movilidad lumbar. ¿Cuál de las siguientes pruebas cons idera más ad e-
en el glande . ¿Cuál sería el d iagnóstico más probable? cuada, inicia lmente, para establecer un diagnóstico?

1) Enfermedad de Sti ll. 1) Resonancia magnética lumbar, para descartar proceso compresivo radi·
2) Infección gonocócica. cular, infeccioso o neoplásico.
3) Artritis reactiva. 2) Determinación del antígeno HLA-B27, para confirmar el d iagnóstico de
4) Sífilis. espondi litis anqu ilosante.
3) Te de articulaciones sacroi líacas, para determinar la presencia de ero-
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RC: 3 siones yuxtaarticulares, lo que establecería el diagnóstico de espondil itis


anquilosante.
Un hombre de 32 años, con antecedentes familia res de espon dilitis anqui - 4) Radiografía anteroposterior de pelv is, para valorar la presencia de sacroi-
losante, consulta por dolor lumbar de 6 meses de evolución, de presenta - leítis bilateral, que confirmaría el diagnóstico de espond ilitis anqu ilosante.
ción durante el reposo noct urno, acompañado de rig idez matutina intensa
que mej ora con la activida d, hasta desaparecer 2 h después de levanta rse. RC: 4

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04 . Espondiloartritis

Mujer de 45 años con histo ria de psoriasis en placas q ue consulta po r cua- 3) La asociación con el HLA-B27 se da solamente en aquellos casos con
dro de poliartritis simétrica con evidencia de afectación de muñecas, me- afectación ax ial.
tacarpofalángicas, e interfa lángicas distales. Respecto al diagnóstico que 4) Puede presentar erosiones en la radiología.
sospecha, señale la respuesta FALSA:
RC:2
1) En e l 90% de los casos asoc iarán onicopatía.
2) Es frecuente la presencia de nódulos subcutáneos similares a los nódu-
los reumatoideos.
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Artritis por microcristales

l os temas más imrorta ntes son laartritisgotOs.J y la (Ondroca1cinosis. Hay que


aprender adistinguirl as seg ún susant('{edentes, localiIa{ión, líquido sinO'lial
y tratamiento. De lagota,lo m.ls i m llOrta nt~ es el triltamiento; es tonveniente
recordar también los factores d~f1(adena ntes. En la{oodrocaldnosls, es muy
útil hacer una lista ton las enfermedades sistémicas asod.ldas. En el resto,
simplemente {oo~ien~ ltalrdar lafoto tíJliGl d~ la enfermf'dad.

Déficit de HGPRT (hipoxantina guamina fosforribosiltransferasa).


Es un trastorno ligado al cromosoma X. El déficit puede ser com-
Hiperuricemia y gota pleto o parcial:
, Déficit completo de HGPRT (síndrome de Lesch -Nyhan). Mani-
fiest a hiperuricemia, hiperaciduria, cá lculos de ácido úrico y
El ácido úrico es producto de la degradación de las purinas. los uratos son la gota debido a la sobreproducción de uratos. Asimismo, con-
forma ionizada del ácido úrico V predominan en plasma, líqu ido extracelular lleva automutilación, coreoatetosis y otros trastornos neuro-
y líqu ido sinovial. Se denom ina hiperuricemia a la concentrac ión de ácido lógicos.
úrico en plasma a partir de la que éste se satura y, por tanto, puede precipitar , Déficit parcial de HGPRT (sindrome de Kelley-Seegm iller). Úni-
en los tejidos; esto ocurre a partir de concentraciones de 7 mg/ dl. camente presenta gota y cálculos renales.

El urato únicamente se sintetiza en tej idos que contienen xa ntina oxidasa, Excreción disminuida de ácido úrico
sobre todo, hígado e intestino delgado. La mayor parte del urato se elimina
por los riñones (60-75%) y gran parte del resto lo hace en el intestino. Representa el 90% de las causas de hiperuricem ia. En la práctica no siempre
se identifica el mecanismo por el que se produce la dism inución de la el imi-
Los nive les séricos de ácido úrico se mantienen muy bajos antes de la puber- nación de ácido úrico:
tad. Posteriormente, en los varones, aument an progresivamente, y en las • Aumento de la absorción renal . Se produce en situaciones de dismi-
mujeres ascienden después de la menopausia, pero sin alcanzar los niveles nución del vo lumen extracelular (diuréticos, diabetes insípida, etc.). El
de los varones. Esto puede expl icarse por el efecto uricosúrito de los estró- empleo de diuréticos constituye, en la actual idad, la causa identificable
genos (M IR 14-15, 206). más frecuente de hiperuricemia.
• Disminución de la secreción renal. Se produce en aquel las situacio-
Etiología de la hiperuricemia (Tabla 22) nes en las que hay ácidos que compit en con el úrico en el sistema de
transporte tubular (cetoacidosis diabética, acidosis láctica ... ). Fárma-
Síntesis de urato aumentada cos como el ácido ace lti lsalicíl ico en dosis bajas, el ácido nicotínico, el
etambutol y la ciclosporina A también pueden producir hiperuricemia
Representa el 10% de las causas de hiperuricemia: por esta vía.
• Hiperuritemia por aumento del catabolismo de purinas. Se observa • Reducción de la filtración renal de urato. Contribuye a la hiperuri-
cuando hay un aumento de recambio/destrucción celular: enferme- cemia de la insuficiencia rena l. A pesar de la presencia invariable de
dades mielo y linfoproliferativas, mieloma y otros tumores, sobre todo hiperuricem ia en la insuficiencia renal, el porcentaje de pacientes con
si se tratan con quim ioterapia por la gran destrucción ce lular que se artritis gotosa sólo es discretamente superior al de la población genera l
deriva; hemólisis, pol icitem ia vera, psoriasis extensa, enfermedad de (ap arece en menos de un 1% de los pacientes con insuficiencia rena l
Paget, rabdomiolisis, etc. crón ica). La poliquistosis renal es una excepción, con una prevalencia
• La dieta, que es también una fuente de purinas que se pueden met abo- del 30% de artritis gotosa. En los pacientes en hemod iálisis se pueden
lizar a ácido úrico, tiene menor importancia. La restricción estricta de la presentar ataques recurrentes de artritis o periartritis aguda, t anto por
ingesta de purinas reduce la concentración plasmática med ia de urato crista les de urato como de hidroxiapatita cálcica u oxalato cálc ico. En
en sólo 1 mg/d l. Cuando se ingieren al imentos con alto contenido en los pacientes con trasplante rena l se pueden apreciar frecuentemente
ácidos nucleicos (riñones, hígado, etc.), se incrementa la concentración ataques de gota, sobre todo, en los que reciben ciclosporina.
de urato.
• Defectos hereditarios enzimáticos (causa extremada mente infrecuente RECUERDA
de hiperuricemia): La causa de hiperuricemia identificable más habitual es el
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Aumento de la actividad de PRPP (fosforribosilpirofosfato) sinte- empleo de diuréticos.


tasa. Es un trastorno ligado al cromosoma X. El aumento de la acti-
vidad de PRPP sintetasa increment a la síntesis de PRPP y acelera la
biosíntesis de novo. Los sujetos que padecen este trastorno meta- • RECUERDA
@02
bólico congénito tienen sobreproducción de purinas, hiperuricem ia
00 0 Los salicilatos en dosis superiores a 2 g/día son uricosúricos.
Sin embargo, a dosis bajas, que son las habit uales, aumen-
e hiperaciduria, por lo que presentan cálculos de ácido úrico y gota O
antes de los 20 años. tan la uricem ia.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05 . Artritis por microcrisfales

Mecanismos combinados puede ser poliarticu lar. las articulaciones más afectadas son las perifér icas de las
ext remidades inferiores, Vde ellas, la que lo hace más típica Vfrecuentemente
Alcohol. Produce hiperuricemia por ambos mecanismos, aumenta la sínte- es la primera metatarsofalángica (podagra), seguida de la rodi lla y el tob illo.
sis de uratos V puede causar hiperlactacidemia que bloquea la secreción de
ác ido úrico. Por este motivo, se desaconseja su consumo en pacientes con A menudo, en los ataques se pueden identificar situaciones desencadenan-
man ifestaciones clínicas de hiperur icemia. tes: traumatismos, infecciones, hospit alización, cirugía, ayuno, d isminución
de peso, comidas copiosas, alcohol y medicamentos como los diuréticos. los
cambios bruscos en la uricemia, t anto los ascensos como los descensos (por
Dismlnudón de la exaedón (90%) ejemplo, el inicio del tratamiento con fármacos que mod ifican la uricemia),
• Recambio celular aumentado: • Insuficiencia renal pueden precipitar crisis agudas.
Enfermedades mieloproliferativas • Enfennedad renal poliquística
o linfoproliferativas, hernólisis, • Diabetes insípida Tras e l primer ataque de gota, lo habitual es que se produzca alguna recu-
rabdomiólisis, etc. • Acidosis (Iáctica, cetoacidosis) rrenda en un tiempo que es variable. El 75% sufre una segunda crisis en los
Paget, psoriasis extensa • Hipotiroidismo, hiper-PTH, saturnismo 2 años sigu ientes, aunque este intervalo puede ser de hasta 40 años. No
• Fármacos: salicilatos « 2 g/día), obstante, aunque menos frecuente, existen casos de un ún ico episodio de
• Alteraciones enzimáticas: diuréticos, etambutol, pirazinamida,
Déficit HGPRT(lesch-Nyharn; gota sin afectación posterior.
cidosporina A, ácido nicotínico,
Kelley-Seeg mi111' r) levodopa, algunos retrovirales
Aumento actividad PRPP sintetasa El diagnóstico de artritis gotosa aguda es anatomopatológico, V únicamente se
(didanosina, ritonavir)
puede rea lizar identificando cristales de ácido úrico en el líquido sinovial infla-
• Ejercicio, obesidad matorio de la articulación afectada mediante artrocentesis: cristales en forma de
• Glucogenosis 111, V, VII aguja con birrefringencia negativa (Figura 27) (MIR 13-14, 15; MIR 12-13, 102).
MeGnismo combinado
, Déficit de glucosa-6-fosfatasa Figura 27
, Déficit de fructosa-l-fosfato-aldolasa
, Alcohol
Etiologia de la hiperuricemia

Manifestaciones clinicas
la preva lencia de hiperuricem ia oscila entre el 2-13,2%, mientras que la
prevalencia de got a varía entre e l 1,3-3,7% de la población general. Cuanto
mayor es la concentración plasmática de urato, mayores son las probabilida-
des de padecer gota. Sin embargo, se debe tener en cuenta que sólo e l 10%
de los pacientes con hiperuricem ia desarrol larán manifestaciones clínicas

las man ifestaciones clínicas podrían seguir una secuencia que comprendería
la progresión desde hiperuricemia asintomática, artritis gotosa aguda, gota
intercrítica (paciente as intomático, pero que ya ha presentado clínica atri- Cristales de urato en forma de aguja en microscopio con luz polarizada.
buible a la hiperuricemia en alguna ocasión) Vgota crónica con formac ión de (Autor: C. Méndez Perles. Fondo de imágenes de la Sociedad Española
tofos (gota tofácea crónica). No todos los pacientes con artr itis gotosa for- de Reumatologia)
man tofos, la mayoría sólo presentan ataques agudos. la nefrolitiasis puede
aparecer antes o después del primer ataque de artritis gotosa. Gota intercrítica
Hiperuricemia asintomática Se denomina así a los periodos asintomáticos entre los episodios de artritis
gotosa aguda.
Se denomina hiperuricemia asintomática a la presencia de cifras elevadas de
uricem ia sin asociarse a ninguna man ifestación clín ica. El 90% de los pacien- Gota tofácea crónica
tes con hiperur icem ia as intomática nunca llegará a presentar manifestaciones
cl ínicas; por e llo, en la mayoría de estos casos no está indicado el tratamiento En algunas ocasiones, con el tiempo (años), y si no hay tratamiento, se puede
de estos pacientes. En caso de aparecer manifestaciones, lo harán tras años de desarrollar gota tofácea crónica (Figura 28).
hiperuricemia, y lo más común es que se presente una artr itis gotosa aguda.
los tofos son granulomas que se forman progresivamente alrededor de cristales
Artritis gotosa aguda de urato monosódico. Se comportan como una enfermedad de depós ito, poco
inflamatoria. El depós ito no es doloroso, por lo que el paciente en ocasiones
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Característicamente la gota empieza a manifestarse clínicamente como episo- no consulta. Tienen gran capacidad erosiva en los huesos afectados. Sus locali-
dios de monoartritis aguda de repetición, aunque a menudo se ven implicadas zaciones más características son la primera articulación metatarsofalángica, las
otras estructuras sinoviales, como las bursas, en forma de bursitis aguda. En los articu lac iones de manos, tendones como el aqulleo, bursas como la del codo V
episodios, los signos inflamatorios son muy intensos (tumefacción, aumento de en superficies cutáneas como los pabellones auriculares o e l dorso de las manos.
la temperatura, eritema y dolor), e incluso puede asoc iarse febrícula. la dura-
ción de l cuadro es de unos días, rem itiendo aun sin tratamiento (que acelera la alteración radiológica típ ica que se aprecia en la gota es una erosión ósea,
esta remisión y disminuye los síntomas). Ocasionalmente, e l ataque de gota que puede ser intraarticular, paraarticular o a d istancia de la articulación.

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05 REUMATOLOGÍA

Otras manifestaciones clínicas


Igualmente, la hiperuricemia puede ocasionar
d iversos trasto rnos re nales como los que se expo-
nen a continuación:
• Nefrolitiasis. Las personas con hiperuricemia
present an litiasis con frecuencia. Cuando los
ataques de gota y la nefro li tiasis se producen
en un mismo paciente, el orden de aparición
no es constante (la nefroli tias is puede prece -
der a la instauración de la artritis gotosa en el
40% de los pacientes).
• Nefropatía por urato. Es un tipo de nefro-
patía intersticial causada por el depósit o de
este materia l. Se produce en fases avanzadas
de la enfermedad, típicamente en pacientes
con gota tofácea crónica, y no puede diag-
• nosticarse en ausencia de artritis gotosa. El
espectro de afectación clín ica es muy varia -
ble y de lenta instauración, ya que va desde
Tofos gotosos. (A) y (B) Codo y manos; (e) Oreja (Autor: S. Castañeda. Fondo de imágenes de la Sociedad casos asintomáticos, hasta el desarrollo de
Española de Reumatologia) proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal
crónica con años de evolución.
Las erosiones suelen ser redondeadas y con un borde bien definido ("en • Nefropatía por ácido úrico. Se presenta en situaciones de producción
sacabocados") y están rodeadas de un borde esclerótica (Figura 29). intensa y aguda de ácido úrico (por ejemplo, cito lisis por quimioterapia). El
urato se deposita en los túbulos distales y colectores, produciendo insufi-
ciencia renal aguda. Si se diagnostica de forma precoz, puede ser reve rsible.

Tratamiento
Tratamiento de la hiperuricemia asintomática

Actua lmente no está indicado el tratamiento de la hiperuricemia asinto·


mática, pues la mayoría de los sujetos con hiperuricemia nunca desarrollan
gota. Si se diagnostica hiperuricem ia asintomática, es necesario determinar
la causa. Si se trata de un trastorno secundario, se deben corregir los factores
etiológicos y controlar los problemas metabólicos asociados: hipertensión,
hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad.

RECUERDA

La hiperuricemia asintomática no se trata.

Tratamiento de la artritis gotosa aguda

El tratam iento adecuado de esta alteración requi ere un diagnóstico definitivo


mediante la demostración de cristales de urato intracelulares en los leuco-
citos del líquido sinovial o en los agregados tofáceos obtenido mediante aspi-
ración o artrocentesis. Una vez confirmado el diagnóstico de artritis gotosa,
el tratamiento se re aliza con:
• Reposo de la articulación y crioterapia.
• AINE. Se toleran mejor que la colchic ina, por lo que en la actua lidad
se eligen en la mayoría de los pacientes, en monoterapia o combin a-
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dos con dosis bajas de ca lchicina (O,S -l mg/12- 24 h). La eficacia entre
los distintos AINE es sim ilar. El tratamiento es más eficaz cuanto más
pre cozmente se inicie, y se mantiene durante 3-4 días después de la
Erosiones óseas que se producen en la gota. (A) Lesiones rad iológicas
erosivas "en sacabocados" en ambas metatarsofalángicas en paciente desaparición de los signos de inflamación. Están contra ind icados en
con gota tofácea crónica (Autor: F. Manzano y M. Riesco. Fondo de imágenes pacientes con enfermedad péptica activa y se deben utilizar con pre-
de la Sociedad Española de Reumatologia); (B) Erosiones en manos caución en pacientes can insuficiencia cardíaca y re nal. Pueden producir
de un paciente con gota tofácea crónica
hiperpotasemia e insuficiencia renal (MIR 13-14, 16).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05 . Artritis por microcrisfales

• Colchicina. Inhibe la liberación del factor quimiotáctico leucocitario frecuencia en pacientes con insuficiencia renal o tratamiento con diuréti-
inducido por cristales. Su eficacia se ve lim itada por el hecho de que cos tiazíd icos. Es conveniente tener en cuenta las posibles interacciones
las dosis necesarias en monoterapia se asocian a efectos secundarios farmacológ icas con el alopurinol. Dado que la 6-mercaptopurina y la aza -
gastrointestinales frecuentes (diarrea, dolor abdominal), aunque puede tiopr ina se inactivan por la xantina oxidasa, el alopurinol prolonga la vida
presentarse en algunos casos toxicidad grave hematológica, renal o media de ambos agentes y potencia sus efectos terapéuticos y tóxicos.
hepática. Por el lo, se utiliza a dosis bajas (O,S - l mg/12- 24 h) que son 2. Febuxostat. Fármaco de segunda línea inhibidor selectivo y potente del
mejor to leradas, sola o asociada a AINE para mejorar la respuesta. receptor de la xantina oxidasa, de mayor potencia que el alopurinol a
• Gluoocorticoides. Se ha recomendado la inyección intraarticular de glu- dosis altas. El febuxostat debe cons iderarse en pacientes con intoleran-
cocorticoides en pacientes con gota aguda con diagnóstico confirmado cia a alopurinol. No requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal
que no pueden tomar medicación oral, cuando la co lchicina o los AINE crónica. Está contraindicado en cardiopatía isquémica e insuficiencia
están contraindicados o en los casos resistentes (MIR 08· 09, 90). En ca rdíaca moderada o grave. También tiene las m ismas interacciones far-
caso de no poder utilizar la vía intraarticular, se pueden emplear por vía macológicas que alopurinol.
oral o parentera l durante cortos períodos de tiempo (M IR 16-17, 194). 3. Uricosúricos. Fármacos de tercera línea, el único comercializado en
• Cabe mencionar que el tratam iento de la artritis aguda por cualquier nuestro pa ís es la benzbromarona. Están ind icados en hiperuricemia
microcristal (pirofosfato, hidroxiapatita u oxa lato) se real iza de la misma atribuible a un descenso de la excreción renal de ácido úrico (< 600 mg
forma. en 24 h) con función renal satisfactoria (filtrado glomeular > 30) yausen-
cia de antecedentes de nefrolitiasis. Los sal icilatos bloquean la acción
Tan importante como llevar a cabo estas med idas, es evitar modificar los uricosúrica de estos agentes. Al favorecer la excreción de ácido úrico, los
niveles plasmáticos de ácido úrico durante el episodio agudo, por lo que agentes uricosúricos pueden desencadenar la aparición de nefrolitiasis.
el tratam iento hipouricemiante o uricosúrico no debe iniciarse ni retirarse o Con la benzbromarona existe riesgo de aparición de tox icidad hepática
modificar la dosis, si ya se estaba realizándolo, durante el periodo sintomá- grave por lo que es un fármaco poco usado, y requ iere una estrecha
tico (MIR 11-12, 73). mon itorizac ión de las pruebas de función hepática. Se puede plantear el
tratamiento comb inado con alopurinol y uricosúricos en pacientes nor-
Tratamiento de la gota intercrítica mosecretores o hiposecretores con got a tofácea grave, y en los que tie -
y de la gota tofácea crónica nen respuesta insuficiente a monoterapia con alopurinol o febuxostat.

Debe tratarse la hiperuricemia en todos los pacientes con artritis aguda reci-
d ivante (> 2 episodios al año), los que han presentado artritis gotosa junto
con nefrolitiasis y los que padecen artropatía crón ica tofácea. Los niveles de 1.° Alop1.lrinol

uricemia pueden re ducirse por dos mecanismos diferentes: disminución de


la síntesis de ácido úrico por inhibición de la xantina oxidasa (hiporurice· Si efecto adverso
o ineficacia
miantes: alopurinol o febuxostat) o aumento de su eliminación renal (uri·
cosúricos: benzbromarona, su lfinpirazona y probenecid) (MIR 11· 12, 91).
2.°Febuxostat
RECUERDA
Si paciente ca rdiópata
o efecto adverso o ineficacia
Los uricosúricos están contraindicados si ha habido nefroli-
tiasis y son ineficaces en la insuficiencia renal.
Mirar uricosuria en 24 h

Antes de iniciar el tratam iento con fármacos modificadores de la uricemia, el


paciente no debe presentar signo alguno de inflamación y debe haber comen-
< 600 mg > 600mg
zado a tomar colchicina como profilaxis. El descenso brusco del urato plas-
mático, como consecuencia del inicio del tratam iento con hipouricemiantes o Otras opciones
terapéuticas
uricosúricos, puede prolongar o precipitar un ataque agudo, por este motivo No en insuficiencia renal g rave infrecuentes
se deben siempre iniciar con colchic ina. El tratamiento con hipouricemiantes o No en nefrolitiasis

uricosúricos se mantendrá de por vida, con dosis bajas de colchic ina durante los
6-12 primeros meses, hasta la norma lización de la uricemia. El papel de la dieta Actitud terapéutica en la gota i ntercrítica y tofácea cró nica

es limitado. Sin embargo, el consejo dietético es importante para el contro l com-


pleto del paciente y se dirige contra los factores de riesgo cardiovascular, como Tratamiento de la nefrolitiasis
obesidad, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensión y consumo de alcohol.
La elección del tipo de fármaco mod ificador de la uricemia según las guías de El tratamiento hipouricem iante es recomendable en pacientes con artritis
práctica clínica de nuestro país se rea li za en el siguiente orden (Figura 30): gotosa y nefrolitiasis. Se aconseja la ingesta de agua suficiente para crear un
1. Alopurinol. Es el fármaco de primera elección por su eficacia, bajo pre- volumen de orina al día mayor de 2 1, Y alcalinizar la orina con bicarbonato
cio y buena toleranc ia. Suele iniciarse a dosis de 100 mg/d ía, y se puede sódico o acetazolamida para aumentar la solubilidad del ácido úrico.
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ir aumentando progresivamente la dosis cada 2-4 semanas, si fuera pre-


ciso, hasta alcanzar un control adecuado de la uricemia hasta 900 mg/día. Tratamiento de la nefropatía por urato
Los efectos colaterales más frecuentes son: erupción cutánea, malestar y ácido úrico
digestivo, diarrea y cefaleas. Los efectos adversos graves comprenden:
alopecia, fiebre, linfadenopatías, supresión de la médu la ósea, toxicidad La nefropatía crónica por urato se trata como la gota tofácea (véase Tra-
hepática, nefritis intersticia l, insuficiencia rena l, vasculitis por hipersen- tamiento de la gota intercritica y de la gata ta/ócea crónica), para evitar el
sibilidad y muerte. Esta toxicidad es excepcional, pero apa rece con más desarrollo de una insuficiencia renal crón ica de lenta instauración.

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REUMATOLOGÍA

Por otro lado, e l trat am iento del fracaso renal agudo por ácido úrico requiere Tabla 24
diversas estrategias. La hidratación intravenosa intensa y la furosemida diluyen Enfennedades predisponentes al depósito de caldo
el ácido úrico en los túbulos y aumentan el flujo de orina, min imizando las
posibilidades de que el saluto precipite. la administración de acetazolamida Enfennei:lad Determinación
y de bicarbonato sód ico incrementa la alcalinidad de la orina y disminuye las
• Hiperparatiroidismo primario • Ca, P, PTH
posibilidades de que el ácido úrico precipite. Además, se debe admin istrar alo-
• Hemocromatosis • Fenitina, estudio genético
purinol de forma temporal para bloquear la síntesis de ácido úrico. La rasburi-
• Hipofosfatasia • Fostatasa alcalina
casa (urato oxidasa) sería una alternativa al alopurinol (Tabla 23).
• Hipomagnesemia • Magnesio
• Ocronosis • Acido homllgentítico (orina)
Tabla 23
• Gota tofácea • Depósitos tisulares ácido úrico
Nefropatla pnrurato Nefropatia por áddo úrico Nefrolitiasis
Enfermedades metabólicas asociadas al depósito de piro fosfato
• Gota tofácea • Paciente5 oncológicos • PacientM con cálculos
• Insuficiencia renal crónica • Fracaso renal agudo renales de ácido úrico
• Depósito intersticial • Depósito tubular Afortunadamente, en la inmensa mayoria de las ocasiones el depós ito es
un proceso asintomático¡ no obstante, al ser un proceso tan común, e l
• Tratamiento: alopurinol • Tratamiento: • Tratamiento: pequeño porcentaje de casos en los que se producen manifestaciones clí-
Hidratación Hidratación nicas basta para que se trate de un motivo de consulta habitual. E)(isten
Furosemida Bicarbonato diferentes manifestaciones clín icas provocadas por el depósito de pirofos-
Bicarbonato Antinflamatorios fato:
Alopurinol (o
• Pseudogota. Es similar a la artritis gotosa aguda.
rasburicasa)
• Artropatía crónica por pirofostato. Se asemeja a la artrosis.
Diagnóstico diferencial y tratamiento de la afectación renal por ácido úrico • Depósito poliarticular. Se parece a la artritis reumatoide.
• Depósito intervertebral. Es similar a la espondi litis anqu ilosante.
Tratamiento de la HTA en pacientes con gota • Artropatía destructiva. Se parece a la artropatía neuropática.

De acuerdo con sus efectos sobre los niveles séricos de ácido úrico, los blo- Artritis aguda (pseudogota)
queantes de los canales de calcio y ellosartán se asocian con un menor
riesgo de incidencia de gota, por lo que serian los fármacos de e lección en Da lugar a episodios de monoartritis aguda de repet ición como la artritis
pacientes hipertensos con gota. En estos pacientes se deben evitar los diu- gotosa aguda, pero a diferencia de lo que ocurre en ésta, la pseudogota
réticos para el tratamiento de la hipertensión (MIR 12-13, 221). afecta sobre todo a mujeres de edad avanzada. La articu lación que más
frecuentemente resu lta imp licada es la rodilla, seguida del carpo, pero
también suele afectar a hombros, tobil los, codos y pequeñas articula-
ciones de manos y pies. El diagnóstico se establece mediante el estudio
de l líquido sinovial que muestra crista les rombo idales con birrefringen-
Artritis debida a depósito de cristales cia débilmente positiva, en un líqu ido de característ icas inflamatorias
(Figura 31).
de calcio
Puede acompañarse de febrícu la o de fiebre.

Depósito de cristales Figura 31


de pirofosfato cálcico dihidratado

~ ,
El depósito de cristales de pirofosfato cálcico dih idratado (PPCD) en estructuras •
articulares es un proceso muy frecuente, especialmente en edades avanzadas, • "-
alcanzando entre el 30-60% de las personas de más de 80 años. Lo habitual es
• •
que en las personas que presenten depósito de pirofosfato no exista ningún
proceso subyacente.
'.
• •

• •
• ~
• "
E)(isten muy escasas situaciones en las que este depósito afecta a personas jóve- •
<
nes, es entonces cuando habrá que sospechar una enfermedad metabólica o
hereditaria subyacente. Entre los procesos metabólicos que estimulan el depós ito
de PPCD cabe destaca r: hiperparatiroidismo primario, hemocromatosis, hipofos-
• •,

•• •
fatasia e hipomagnesemia. Otros procesos a los que se ha asociado el depósito de • • • ,
• •
pirofosfato con menor evidencia son hipotiroidismo, enfermedad de Wilson, ocro-
nosis (alcaptonuria) y gota tofácea. E)(isten formas fam iliares que suelen iniciarse


't.
..
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entre la tercera y la quinta década de la vida, con afectación poliarticular grave. Cristales de pirofosfato en el microscopio polarizado (Autor: N. Gómez
El mecanismo de transmisión parece ser autosómico dominante. Por esta razón, Rodriguez. Fondo de imágenes de la Sociedad Española de Reumatologia)
en los pacientes jóvenes que desarrollan la enfermedad (menos de 50 años) es
necesario realizar pruebas para descarta r las enfermedades antes mencionadas. Se han descrito los mismos desencadenantes (hospitalización, intervencio-
Se solicitarán niveles séricos de calcio, fósforo, PTH, fosfatasa alcalina, magnesio y nes quirúrgicas) que los ya especificados en la gota. El tratamiento es idén-
ferritina, y se rea lizarán estudios de agregación familiar (Tabla 24). tico al de la artritis gotosa aguda. En caso de episod ios muy frecuentes de

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pseudogota, el empleo de forma mantenida de dosis bajas de colchicina o


AINE para evitar e l desarrollo de estos episodios puede ser de util idad. Este
tratamiento disminuirá el número de at aques agudos, pero no se dispone
de ningún fármaco para disminuir o deshacer el depós ito de estos cristales.
Como es lógico, los modificadores de la uricemia no tendrán ningún papel en
esta enfermedad (MIR 15-16, 142).

Artropatía crónica (artropatía por pirofosfato)


Se trata de un cuadro muy parecido a la artrosis primaria; es decir, un pro-
ceso escasamente inflamatorio, lent amente progresivo Vfundamentalmente
degenerativo. Incluso su radiología presenta muchos ha llazgos comunes con
este proceso como la disminución irregular de l espacio articular, la esclerosis
subcondra l y los osteofitos.

A diferencia de la artrosis muestra una distribución articular diferente, en


la que ambos procesos comparten la rod illa como una localización habi-
tual, pero la artropatía por pirofosfato afect a a las articulaciones metacar-
pofa láng icas (MCF), muñeca, codo, hombro y tobil lo, localizaciones que son
impropias de la artrosis primaria. Rad io lógicamente se diferencian en que la
artropatía por pirofosfato muestra depósitos densos puntiformes, lineales o
ambos a los que se denom ina condrocalcinosis, y que se pueden apreciar en
la rodil la, en e l ligamento triangular del carpo o en la sínfisis del pubis, entre
otros (Figura 32).

RECUERDA
La condrocalcinosis se aprecia característicamente en elli·
gamento triangular de l carpo, la rodil la y la sínfisis del pubis.
Otros crist ales cálcicos como el oxalato pueden producir un a
imagen idéntica, pero mucho menos frecuente.

Otras formas clínicas


Ocasionalmente, el depós ito de pirofosfato se produce en las articulacio-
nes metacarpofalángicas dando lugar a un cuadro de po liartritis simétrica
de pequeñas articulaciones de manos, que remeda la artritis reumato ide.
Esto ocurre tamb ién cuando esta artropatía se asoc ia a la hemocromato-
sis.

Otras veces, el depósito predomina en el disco intervertebral originando sín-


tomas que pueden parecerse a los de la espondil itis anquilosante. Incluso
est án descritos procesos inducidos por e l pirofosfato en los que se produce
una intensa destrucción articular que puede parecerse a una artropatía neu-
ropática.

Enfermedad por de'p'ósito


de hidroxiapatita calcica
Patogenia
La hidroxiapatita cálcica es el mineral principal del hueso y de los dientes.
La mayor ía de las calcificac iones de partes blandas de l organismo son pro- Condrocalcinosis radiológica en la interlinea de la articulación de la rodilla
duc idas por la hidroxiapatita. En la mayoría de los casos, como ocurre con e l (A), sinfisis púbica (B) y carpo (e) (Autores: M. Martinez-Morillo.1M. Pego,
depósito de cristales de pirofosfato, e l depós ito es idiopático, pero existen P. Vela. Fondo de imágenes de la Sociedad Española de Reumatologia)
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una serie de enfermedades asociadas en las que el depós ito está favorecido;
entre éstas se pueden mencionar las siguientes: Manifestaciones clínicas
• Conectivopatias: lupus eritematosos sistémico, dermatomios itis (espe-
cialmente infantil), esclerosis sistémica. Los depós itos articulares y periarticulares suelen ser asintomáticos, pero cuando
• Enfermedades metabólicas: hiperparatiroidismo, insuficiencia renal producen manifestaciones clínicas las más frecuentes son (M IR 07-08, 82):
crónica, hiperfosfatem ia, intoxicación por vit amina D, síndrome de • Periartritis calcificante. El hombro es la loca lización más habitual. En la
leche-alcal inos, hemodiálisis y d iabetes mel litus. radiología suele observarse calcificación sobre la estructura afectada:

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bursa subacromiodeltoidea o tendones del manguito rot ador. Cuando Tratamiento


estos se inflamen, cursarán con dolor a la movil ización de hombro (ten-
d initis o bursítica cálcica). En los episodios de inflamación aguda se pueden adm inistrar AINE, co lchi-
• Artritis aguda. Es similar al cuadro de pseudogota descrit o anterior- cina o infiltraciones con esteroides. Puede ser necesaria la cirugía ortopédica
mente. La loca li zación habitual suele ser el hombro. reparadora en los casos con graves camb ios destructivos.
• Artropatía destructiva. Afecta preferentemente a l hombro (hombro
de Milwaukee"), pero puede afectar a la rodi lla. Predomina en mujeres Enfermedad por depósito de cristales
mayores de 60 años. Se caracteriza por la marcada destrucción articular de oxalato calcico
con inestabilidad, debida a la degeneración del manguito de los rotado -
res. Se acompaña de derrame sinovial de características mecánicas V, en Patogenia
ocasiones, hemorrágico.
• Artrosis. Se han identificado cristales en el líquido sinovial en aproxima - El oxa lato es un producto final del metabolismo del ácido ascórbico y de algu-
damente un 50% de los pacientes con artrosis. Se desconoce si son un nos aminoácidos. Se alcanzan concentraciones séricas de sobresaturación
fenómeno primario que favorece su desarrollo o son secundarios a la como consecuencia de una excreción renal d ism inuida y de otros factores,
degeneración del cartílago. como ingesta elevada de vitamina C. Aunque existe una forma de oxa losis pri-
maria, enfermedad hereditaria infrecuente asociada a hiperoxalemia, nefroli-
Diagnóstico tiasis, insuficiencia renal V muerte alrededor de los 20 años, la mayoría de los
casos de oxa losis se asocia a insuficiencia renal terminal (oxalosis secundaria).
La radiología puede mostrar calcificaciones intraarticulares o periarticulares,
con o sin camb ios en el hueso vec ino, como erosiones o destrucción (Figura Manifestaciones clínicas y diagnóstico
33).
Los agregados de oxalato cálcico pueden loca lizarse en el cartílago, la sinovial
El aspirado de líquido sinovia l presenta un líquido con pocas células y los tejidos periarticu lares, pudiendo producir artritis más o menos agresiva
(menos de 1.000/mm'), mecánico en lugar de inflamatorio, que puede ser y periartritis. Se afectan con más frecuencia las articulaciones de rodillas V
hemático. manos.

El diagnóstico definitivo se basa en la identificación de los crist ales en el La radiografia puede mostrar condrocalcinosis, un rasgo común al depósito
líquido o en el tejido sinovial. Los cr istales son muy pequeños (no identifica· de pirofosfato y oxa lato. Los derrames sinovia les inducidos por oxalato no
bies en microscopia óptica), no birrefringentes, y solamente pueden obser- suelen ser inflamatorios, sino mecánicos, como en la hidroxiapatita. En el
varse con microscopia electrónica o con tinciones de calcio (púrpura con la microscopio óptico lo más frecuente es que sean bipiramidales V con birre-
tinción de Wright y de rojo bri llante con al izarina roja). fringencia muy positiva.

Tratamiento

La artropatía por cristales de oxalato se trata con AINE, colch icina V corticoi-
des intraarticulares. Actua lmente, se evitan los suplementos de vitamina e
en los pacientes con insuficiencia renal. El incremento de la frecuencia de la
hemodiálisis únicamente produce mejoría parcial.

En la Tabla 25 se resume el contenido tratado sobre los distintos tipos de


artritis por microcristales .

.1 MIR 16--17, 194


.1 MIR 15· 16, 142
.1 MIR 14--15, 206
.1 MIR 13· 14, 15, 16
.1 MIR 12· 13, 102, 221
.1 MIR 11· 12, 73, 91
.1 MIR 08-09, 90
Tendinitis cálcica por hidroKiapatita .1 MIR 07· 08, 82
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Tabla 25
Urato monos6dlco Pirofosfato cálcico dlhidratado Hidroxlapatita OJalato cáldco
Edad má5 Varón a partir 5.' Mcada • Ancian05 Anciano5 • Oxalosis secundaria a insuficiencia renal terminal
frecuente • Si es menor de 50 años, hay que pensar (IRl) en diálisi5 yvitamina C
en alteración metabólica o hereditaria • Oxalosis primaria en paciente menor de 20 años
localizadón • 1.' metatarsofalángica • Rodilla • RO<Iilla • Rodilla
más fre<uente • Rodilla • Muñeca • Hombro • Manos
• Tobillo • Tobillo
• 1m, • ,,~,

Presentación Artritis gotosa aguda • Asintomático5 • Asintomática Sinovitis en paciente con in5uficiencia renal terminal
clínica • Aguda: 'pseudogota N
• Artritis aguda
• Crónica: artropatía por pirofosfato • Periartriti5
• Otras: poliartritis simétrica • Hombro de Milwaukee
Radiología • Erosiones en sacabocados Condrocalcinosis Calcificaciones amorfa5 Condrocalcinosis
• Geodas
Diagnóstico • Micro5COpio • Mioo5COpio Microscopio electrónico • Microscopio
• Polarización • Polarización Se tiñe de rojo • Polarización
con alizarina roja
Forma del cri5tal Aguja Romboidal Muy pequeños Bipiramidal
>- \ ""- •


Birrefringencia Fuertemente negativa Débil + Notiene Fuertemente positiva
líquido 5inovial Inflamatorio • Inflamatorio (pseudogota) Mecánico Mecánico
• Mecánico (artropatía
• por microcristales)
Tratamiento Reposo yfrio
agudo Antiinflamatolio5 ± colchicina
Glucocorticoides intraarticulares sies necesario
Si las anteriores no son posibles, glucocorticoides orales
Artritis por microcristales

,/ La hiperuricemia se define como ácido úrico en sangre superior a 7 mg/ ,/ Los crista les de pirofosfato tienen forma romboidal y son débilmente bi·
di, y es muy raro que aparezca antes de la pubertad en los varones, y de rrefringentes, mientras que los de urato tienen forma de aguja y fuerte
la menopausia en las mujeres. birref ringenc ia negativa.

,/ La hiperuricem ia por aumento de producción de ácido úrico se debe ,/ La hidroxiapatita es el único cristal que no se observa en el m icroscopio
al aumento del catabolismo de las purinas (enfermedades tumorales, óptico. Se deposita fundamentalmente en el hombro.
psoriasis) o a trastornos hereditarios.
,/ El depósito de oxalato cá lcico generalmente se man ifi esta como una
,/ La hiperuricem ia asintomática no se trata. artritis en un paciente con insuficiencia renal term inal sometido a diá·
lisis.
,/ La artritis gotosa aguda se trata con reposo, crioterapia, AINE, colchicina
o corticoides intraarticulares. ,/ El tratam iento de un episodio inflamatorio articu lar agudo por micro·
cr istales es independiente del tipo de cristal: colch icina o AINE o corti·
,/ El depósito de crista les de pirofosfato es muy habitua l en ancianos, en coides intraarticulares.
su mayoría asintomáticos.
,/ La única forma de poder asegurar el diagnóstico de una artritis por mi·
,/ En las personas de menos de 50 años que presentan depósitos de cris· crocrista les es med ia nte el estud io del líquido sinovial, al visual izar los
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t ales de pirofosfato, hay que descartar cuatro enfermedades metabóli· cr istales en este medio.
cas que favorecen su depósito: hiperparatiroid ismo, hemocromatosis,
hipofosfatasia e hipomagnesemia.

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Casase Inieos
Una causa común de hiperuricemia es: 1) Determinación de hormonas tiroideas.
2) Radiología de manos y rodi llas.
1) Uso de diuréticos. 3) Determinación del índice de saturación de transferrina V ferritina.
2) Administración de fármacos anticoagulantes. 4) Determinación de hormona paratiroidea.
3) Esteatorrea.
4) Ingesta excesiva de líqu idos. RC: 3

Re: 1 Un hombre de 58 años, diagnosticado de artritis gotosa tofácea V litiasis


ureteral por cálculos de ácido úrico no tratado previamente, consulta por
Una paciente de 66 años acude a su consulta por presentar dolor intenso monoartritis aguda de rodilla . El análisis del líquido sinovial obtenido por
V tumefacción en su rodilla derecha desde el día anterior, confirmándose artrocentesis muestra abundantes microcristales de urato intraleucocita-
la presencia de un derrame sinovial en la exploración. Una radiografía de rios. El ácido úrico sérico es de 9,4 mg/dl (valor normal < 7 mg/dl) y la
la articulación podrá aportar datos útiles para el diagnóstico solamente si creatinina está en rango normal. ¿Cuál de las siguientes estrategias tera-
el paciente sufre: péuticas le parece más adecuada?

1) Artr itis séptica. 1) AINE o colch icina durante el episodio de artritris aguda, profi laxis de
2) Espondiloartropatía. nuevos episod ios de artritris con colchicina, 1 mg diario oral y dieta con
3) Artr itis por pirofosfato cálcico. restr icción de purinas. Una vez resuelto el episodio agudo, administrar
4) Ataque de gota. alopurinol, 300 mg diarios, como tratamiento hipouricemiante.
2) Colchicina oral, 3 mg diarios, hasta la reso lución del episodio agudo de
RC:3 artritis; V dieta con restricc ión de purinas y fármacos uricosúricos, como
benzobromarona (100 mg diarios), como tratam iento hipouricemiante.
Un varón de 36 años, con artritis de rodilla causada por microcristales de 3) AINE durante el episodio de artritris aguda, y colchicina oral, 1 mg diario,
pirofosfato cálcico, presenta una analítica sanguínea con glucemia basal de forma ininterrumpida, como profilaxis de nuevos episodios de artritis.
de 230 mg/dl (valor normal < de 90) y hepatomegalia. ¿Qué pruebas com- 4) Meti lprednisolona intraarticu lar como tratamiento de la artritis aguda, y
plementarias cree más específicas para valorar la presencia de alguna en- alopurinol, 300 mg diarios, como tratamiento hipouricemiante.
fermedad asociada a su artropatía?
RC: !
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Infecciones
osteoarticulares

Es funda mental sospeíllar ~ diagnostiw la monoartritis séptica mediante


artrocffitesis yevaluación de las características bioquímicas ~ mi<robiológicas del
líquido sinovial. Adem~s, es importante conocer comosubtipo ~rti<ul.¡r la artritis
gonocócica, vírica yla 05teomielitis vertebral.

Tabla 26
Situad6n dínlca (jennen
Artritis séptica lactantes < 1 año • s.aureus
• Enterobacterias
• Estreptococos grupo B
Es un proceso infeccioso de la articulación secundario a la colonización por
un microorganismo. Puede ser bacteriano, más frecuentemente piógeno, lo Niños de 1 a 5 años • S. aureus
que puede constitu ir una urgencia médica dada su tendenc ia a destruir la • Estreptococos grupo A
articu lación, aunque también puede ser producido por bacterias de creci- • Hoemophilus influenzoe (no vacunados)
miento lento, por vi r us o incluso por hongos. > 5 años sin inmunodepresión • S. aureus
• Estreptococos en global
Patogenia • Neisserio gonorrhoeoe

La vía de infección más frecuente en cualquier edad es la hematógena, pues • UDVP • S. aureus
la vascularización de la membrana sinovial favorece la co lon ización en caso • Inmunodepresión o OC (fónica • Bacilosgramnegativos(induye
de bacteriemia. Menos habituales son la extensión desde una infección • Comorbilidades: diabetes, hemodiálisis, PJeudomonas)
vecina (osteomielitis, bursitis) o por inoculación externa directa (infiltración
AR • Estreptococos, S. epidermidis
intraarticular, fracturas abiertas, cirugía, etc). Prótesis • S. epidermidis
• S. aureus
Etiología y factores predisponentes
Inoculación di recta • S. aureus
• S. epidermidis
El germen más frecuente en todos los grupos etarios e independientemente
de factores de riesgo es el Staphylococcus aureus (50-60% de los casos), con • Mordedu ras humanas Anaerobios
importancia creciente dei S. aureus resistente a metici lina (SARM) en el con- • Úlceras porde<úbito
texto de infección nosocomiaL El segundo microorganismo globalmente más • Abscesos intraabdominales
importante es Streptococcus sp.
Arañazos o mordedura de gato Posteurel/a mu!tocido

En f unción de la edad: Poliartritis • Virus (parvovirus Bl 9, enterovirus, VHB)


• En niños lactantes menores de 1 año cobran especial importancia (aparte • S. aureus
deiS. aureus), estreptococos del grupo B (aga/odiae) y las enterobacterias. • Neisserio meningitidis ogonorrhoeoe
• Por debajo de 5 años predom inan S. Qureus, estreptococos de grupo A
Artritis crónicas • Mycobocterium tuberculosis
y, en caso de no haber sido vacunados, H.influenzoe.
• Brucella
• En adultos, además de los consabidos s. aureus y estreptococos, se ha
• Borre/io burgdorferi
de considerar la Neisseria gonorrhoeae, pero con importancia decre-
ciente en Europa. Etiologia de artritis séptica

5. epidermidis es el primer microorgan ismo en infecciones protésicas y Manifestaciones clínicas


segundo tras S. aureus, asociadas a inoculación directa. En caso de fracturas
abie rtas, es habitual la infección pol imicrobiana y, si se asocian a mo rdeduras Suele manifestarse como una artritis monoarticular. Afecta más frecuente-
humanas, úlceras de decúbito o abscesos intraabdominales en las que es mente a articulaciones de carga de miembros inferiores, siendo la rodilla la
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habitual la participación de anaerobios. Los arañazos o mordeduras de gato más afectada seguida de la cadera (MIR 13-14, 228).
pueden producir artritis por PasteureJ/a multocida.
El síntoma principal es dolor, con signos inflamatorios de la articu lación
Los bacilos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas, deben considerarse en afecta, limitación de la movilidad y frecuente fiebre y ma lestar general. En
situaciones debilitantes como ancianos o comorbi lidades: diabetes, inmuno- niños menores de 1 año la sintomatología más destacada es la sepsis más
depresión, corticoterapia crón ica, insuficiencia renal, artropatía previa, cirro- que la inflamación local. La artritis por gramnegativos puede ser más indo-
sis, uso de antibioterapia previa y también en UDVP (Tabla 26). lente y, por tanto, más difícil de diagnosticar.

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REUMATOLOGÍA

Los pacientes UDVP presentan artritis séptica en el contexto de bacteriem ia no es accesible (cadera) o si la evolución clínica es desfavorable y existen
estafilocócica y es habitual la afectación de articulaciones axiales: vertebra- complicaciones (material t abicado, absceso, prótesis) o cultivos persistente-
les, esternoclaviculares y sacroilíacas. mente positivos a los 5-7 días de tratamiento antibiótico correcto.

RECUERDA RECUERDA
Ante la sospecha de artritis séptica debe iniciarse inmedia-
La presentación más frecuente es monoarticular, loca lizada
tamente antibioterapia, aunque las características dellíqui-
en rodil la.
do no sean del todo compatibles.

Diagnóstico La elección de l antibiótico se basa en el resultado de la tinción de Gram del


líqu ido articular y, en su defecto, empírico según características del paciente.
El examen fundamental es el estudio del líqu ido sinovial (MIR 09·10, 169), En estos casos suele iniciarse un tratamiento antiestafilocócico y est reptocó-
que es de características infecciosas: aspecto turb io o puru lento, recuento cico con cloxaci lina y ceftriaxona (Tabla 27).
celular habitualmente superior a 50.000 leucocitos/mm', de predominio
pol imorfonuclear V consumo de glucosa. El punto de corte de 50.000 células No está clara la duración del tratamiento antimicrobiano. En general, se
no permite, sin embargo, diferenciar entre artritis m icrocr ista linas y sépticas, acepta que las artritis gonocócicas sean tratadas durante 7-10 días, los
pues las primeras pueden sobrepasar frecuentemente dicho umbra l. estreptococos o Haemaphi/us durante 2-3 semanas, estafilococos durante
4 semanas y bacilos gramnegativos hasta 6 semanas. Se aconseja que, al
Por otro lado, si hay sospecha clínica de infección se inst aurará tratamiento menos las dos primeras semanas, el tratam iento sea intravenoso.
antibiótico independientemente del recuento celular, hasta que los cu ltivos
sean negativos (M IR 16-17, 191; MIR 15-16, 136). La infección de una prótesis articular requiere, en general, la extracción de
la misma, del cemento y del hueso necrótico. Sin embargo, si la infección es
Para el diagnóstico etiológico debe realizarse una tinción de Gram, que es precoz (menos de 3 meses desde la implantación de la prótesis) y la articu -
positiva en el 75% de las artritis por cocos grampositivos, pero en menos del lación está estable, se puede rea lizar sólo limpieza quirúrgica sin sustitución
50% por bacilos gramnegativos. El cultivo del líquido es diagnóstico en más protésica y tratam iento antibiótico prolongado.
del 90% de los casos y permite, mediante el antibiograma, d irig ir específica-
mente el tratamiento. Se recomienda también la realización de hemocultivos,
pues tienen una rentabilidad en el proceso febril en torno al 40-50% en artritis Antibiótico
no gonocócicas y son de especia l importancia en el diagnóstico de artritis de
(ocos grampositivos (loxacilina ± gentamicina
localización axial, por la dificultad de tomar muestra de forma d irecta.
(ocos grampositivos (sospe<ha de SARM) Li nezo Iidlda ptomi ci na/va ncomi ci na
Respecto a las pruebas de imagen:
(ocos gramnegativos (gonocO(o) (eftri axo nalcefotaxi ma
• La radiología convencional no se utiliza para la evaluación inicial, pero
puede ser útil para el segu imiento del proceso (aparición de lesiones Bacilos gramnegativos • (eftriaxonalcefotaxima ± amikacina
erosivas). • Valorar antipseudomónico si existe
• La ecografía permite evaluar la presencia de líquido en articu laciones sospecha
profundas de difícil acceso y guiar la artrocentesis.
Gram sin gémenes o no realizado
• TC y RM permiten, aparte de evaluación d iagnóstica, determinar la pre-
sencia de osteítis o abscesos y, en consecuencia, evaluar la necesidad No prótesis • Cloxacilina + ceftriaxonalcefotaxima
de cirugía. • (eftarolina
• Las técnicas isotópicas se utilizan menos por su menor especificidad,
Infección protkica aguda Daptomicina/linezolid/vancomicina +
pero también tienen su uti lidad en articulaciones profundas y ayudan
ceftazidima
a real izar un diagnóstico precoz en las primeras 24-48 h, especialmente
en diagnósticos dudosos. Infección protkica crónica Levofioxacino + rifampicina
Tratamiento empírico de artritis séptica
RECUERDA
La presencia de un líquido sinovial de características infec-
ciosas y el Gram y cu ltivo del mismo son fundament ales
para el d iagnóstico.

Tratamiento Otras artritis infecciosas


Ante la sospecha de artritis séptica, el trat amiento se debe iniciar de forma
inmediata sin esperar a los resu ltados del aná lisis. Se basa en la administra- Se engloban distintos tipos de artritis infecciosas que tienen una presenta-
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ción de antibioterapia sistém ica y el drenaje de la articu lación infectada (M IR ción clínica con características propias:
12-13, lOO).
Artritis gonocócica
Cuando la articulación tiene un fácil acceso, como ocurre en la rodilla, el dre-
naje de l material purulento se puede realizar diariamente mediante artro- Se da en los jóvenes y adu ltos menores de 40 años siendo más habitual en
centesis, mientras persista el derrame. En ocasiones es conveniente recurrir mujeres, ya que la infección genitourinaria cursa asintomática más frecuen-
al drenaje quirúrgico, mediante artrotomía o artroscopia, si la articu lación temente que en el varón y es más fácil que llegue a diseminarse sin diagnós-

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tico. Debe sospecharse en pacientes con promiscuidad sexual o sospecha de lesiones rad iológicas puede producirse dolor cronificado durante semanas o
infección de trasmisión sexual en el último mes (aunque menos del 25% de meses, lo que favorece el retraso diagnóstico.
los individuos con gonococemia presentan síntomas genit ourinarios).
De mayor a menor frecue ncia se pueden encontrar las siguientes formas clí-
En el curso clínico se identifican dos fases (Figura 34): nicas:
o Inicial (enfermedad gonocódca diseminada). Está caracterizada por • Espondilitis tuberculosa o mal de Pott (véase Enfermedades infeccio-
la presencia de artritis migratoria o poliartralgias con tenosinovitis, fie- sas). Es la más frecuente (la mitad de las man ifestaciones óseas) y se
bre y lesiones cutáneas (pápu las o pústulas en tronco o superficie de produce habitualmente en las vértebras dorsales bajas o lumbares altas.
extensión de las extremidades) (MIR 14·15, 120). En esta fase el líquido Afecta la zona anterior de l espacio interve rtebral con extensión poste -
sinovial suele ser estéril, con bajo recuento leucocitario (lO.OO0-20.000 rior y puede producir una verdadera masa abscesificada ("absceso frío")
células) y los hemocultivos son positivos en un 40% de los casos. y llegar a ocasionar compresión medu lar.
o Posteriormente, los síntomas evolucionan a una verdadera artritis u • Artritis tuberculosa. Predominantemente monoarticular en el 90% de
oligoartritis séptica sin lesiones cutáneas. En esta segunda fase los los casos y de curso crónico, en articu laciones de carga como cadera o
hemocultivos se negativizan y podría aislarse el gonococo en el líquido rodilla (Figura 35). El líquido sinovial contiene unas 20.000 células/mm'
sinovial, aun con una rentab ilidad limit ada del 40%. y el d iagnóstico puede rea lizarse mediante cultivo en medio de Lowens-
tein (80% de positivos), pero al ser un diagnóstico t ardío se puede
optim izar mediante biopsia (se aprecia la presencia de granu lomas) o
mediante técn icas de amplificación del ADN (peR). La tinción de Zieh l
Artritis migratorialpoliarlra lgias
l .' fase tiene baja rentab ilidad (20% de los casos).
Tenosinovitis
Enfermedad Hemocultivo 40% + o Enfermedad de Poncet. Es una poliartritis inflamato ria simétrica de
Lesiones (utáneas
gono(ódu Cultivo si novial-
(pápula --> pústu la) grandes y pequeñas articulaciones en el contexto de tuberculos is visce-
di~e mi n ~d3
ra l. Suele ser aséptica y se piensa que está producida por un mecanismo
Liquido sinovial: 10.000-20.000 cel.
inmunológico.

2.' fase
¡ Cultivo de
uretral
exud~do

Las micobacterias atípicas (Mycobacterium kansasii, M.avium, M.marinum,


Art ritis Monoartrltlslollgoartrltls aguda Hemocult ivo -
etc.) pueden producir una artritis granu lomatosa crónica. Su loca lización más
gonocócica Cu ltivo sinovial 40% +
Liquido sinovial: >50.000 cel. habitual son los dedos de las manos y se asocian generalmente a inmuno-
depresión.
Curso clinico de la artritis gonocócica

En cualquiera de estas fases debe rea lizarse un cultivo de exudado uretral o


cervical en medio de Thayer Martin (MIR 08-09, 129).

Si la sospecha persiste y los test microbiológicos son negativos, la excelente


respuesta al tratam iento con cefalosporinas de tercera generación perm itiría
asumir el diagnóstico.

RECUERDA

Ante una sospech a de artritis gonocócica debe sol icitarse


hemocultivos y frotis de exudado genita l.

Artritis virica
Es la causa más frecuente de poliartritis aguda. La cl ínica es var iable con
poliartralgias, ol igoartritis, poliartritis o artritis migratoria. Genera lmente son
autoli mit adas.

Se re laciona con una gran cantidad de virus: parvovirus B19, enterovirus Sacroilei ti s tuberculosa

(Coxsackie y Echovirus), adenovirus, VEB, CMV. Asimismo, es frecuente en


el VHB (suele anteceder la aparición de ictericia). También se relaciona con Brucelosis
virus trasmitidos por artrópodos como el dengue y chikungunya.
Inicia lmente esta enfermedad se comporta a menudo como un episod io
Los síntomas previos de tipo gastrointestina l, exantemático o resp iratorios agudo de fi ebre, sudoración y artrom ialgias, en un ambiente epidem io lógico
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y el contexto epidemiológico (contacto con niños, etc.) son los que darán la compatible en re lación con ganado. La afectación muscu loesquelética es la
clave para sospechar este tipo de artritis (MIR 09-10, 80). más frecuente (40%) y los tipos más habitua les son:
o Espondilitis. La más frecuente, se produce en pacientes mayores de 40
Tuberculosis ósea años y presenta una mayor duración del cuadro. Suele localizarse a nivel
lumbar y rad iológicamente se caracteriza por un estrechamiento del disco
Supone el 10% de las manifestaciones extratorácicas. Se produce tras la reac- intervertebral, erosión de las carillas articulares adyacentes y desprendi-
tivación de focos linfohematógenos latentes. Antes de la aparición de las miento del ángulo epifisario anterosuperior (signo de Pedro Pons).

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REUMATOLOGÍA

• Sacroileítis. Con dolor de local ización más baja que la anterior. Es más • Estadio IV. Osteomie li tis difusa. Se extiende por la total idad o gran parte
frecuente en jóvenes. de la sección del hueso comprometiendo su estabil idad.
• Artritis periférica. Suele local izarse en la rodilla. Es más frecuente en
niños V jóvenes.

Muchas veces el diagnóstico se obtiene mediante pruebas serol6gicas (el


rosa de benga la es la más util izada pre cozmente). El hemocultivo en medio
de Castañeda es positivo sólo en fase aguda y el cultivo sinovia l tiene una
rentabi lidad del 50%.

Artritis por espiroquetas


La enfermedad de lyme es producida por la Borrelia burgdorferi transmi-
tida por la garrapata Ixodes. En una primera fase se producen artromialgias
acompañando al eritema migratorio y en fase tard ía, meses después de l Estadio 1 Estadio 11 Estad io 1I1 Estadio IV

comienzo de la clín ica, se produce afectación articular en forma de mono u


o ligoartritis de grandes articulaciones como la rodilla. En fase aguda el trata- Estadios evolutivos de la osteomielitis
miento es con do)(iciclina V en fase crón ica se pueden emplear cefa losporinas
de tercera generación. Clinica
Artritis micótica Se produce dolor de ritmo inflamatorio con hipersensibilidad a la pa lpación
y contractura muscular, que antecede a la ap arición de signos rad iológicos,
Cua lqu ier micosis invasiva podría producir infecciones osteoarticu lares, pero con fieb re V afectación del estado general. En la espondilodiscitis se suele
con d iferencia la más frecuente es la Candida. Se produce tras d isem inación afect ar la región subcondral anterior junto al d isco vertebral y es posible el
hematógena en situaciones especiales como inmunodepresión (neutrope- comprom iso mielorradicular (Figura 37) (MIR 08· 09, 123).
nia, corticoterapia crónica), catéteres vascula re s centrales crón icos o UDVP.
En estos últimos es típica la producción de osteomielitis vertebral, sacroi líaca
V otras articulaciones fibrocartilaginosas (esternoclavicu lar, etc.).

Osteomielitis

Es la infección de un hueso y suele implicar la presencia de un foco séptico


intraóseo (secuestro).

Etiopatogenia
Se pueden diferenciar las de origen hematógeno (las más habitua les, normal-
mente monomicrobianas), las secundarias a un foco contiguo V las asociadas
a enfermedad vascular, muy en relación con la diabetes (normalmente poli-
microbian as). En niños es más habitua l que la siembra hematógena afecte a
las metáfisis de huesos largos y en adultos (en la S.' o 6." década) a vértebras,
produciendo espondi lod iscitis.

Desde el punto de vista de los gérmenes implicados, es muy similar a la artri- Espondilodiscitis
tis séptica siendo el Staphylococcus aureus el agente causa l más importante.
Los bacilos gramnegativos en pacientes de edad avanzada e inmunodebi lita- Diagnóstico
dos están aumentando progresivamente V, en casos de compromiso crónico,
hay que sospechar la presencia de Mycobacterium o Brucella, como se ha La biopsi a ósea o punción -aspiración y cultivo de la muestra son las prue-
visto previamente. bas de elección. La prueba de imagen con mayor sensibi lidad es la RM, que
tamb ién es capaz de va lorar el compromiso medular en las espondilodisci-
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Desde el punto de v ista de la e)(tensión anatóm ica, se distinguen cuatro esta- tis. Ana líticamente, suelen presentar elevación de reactantes de fase aguda
d ios (Figura 36): (MIR 07-08, 124).
• Estadio l. Osteomielitis medular. Metástasis hematógena en la médula ósea.
• Estadio 11. Osteomielitis superficial. Invasión del periostio a partir de una RECUERDA
infección contigua. La RM es la prueba de imagen de elección en una osteo-
• Estadio 111. Secuestro del hueso cortical bien delimitado, que no com - miel itis.
promete la est abilidad del hueso.

so
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06 . Infecciones osfeoarticulares

Tratamiento
,/ MIR 16-17, 191
Debe retirarse el tejido necrótico en general, sa lvo en las osteomieliti s esta- ,/ MIR 15-16, 136
d io I (a menos que persista la fieb re a pe sar de anti bioterapia). Tam bién se ,/ MIR 14-15, 120
ind ica cirugía cu ando no es posible llegar al d iagnóstico etiológico o cuan do ,/ MIR 13-14, 228
en caso de espon dilodiscitis hay absceso s de gran tamaño, com prom iso rad i- ,/ MIR 12-13, 100
,/ MIR 09-10, 80, 169
cu lar rápidamen te progres ivo, deform idad cifoescol iótica o inestabilidad ver-
,/ MIR 08-09, 123, 129
tebral. Se utiliza la misma cobertura antibiótica q ue las artritis sépticas con
,/ MIR 07-08, 124
una du ración prolongada (mín imo de 6 semanas).

,/ La vía de infección más habit ual en la artritis séptica y osteomiel iti s es ,/ De berán realizarse artrocentesis seriad as mientras exista derrame
la hem atógena . articular. Se planteará drenaje quirúrgico en ca so d e afect ación de
cadera o articulacion es no accesibl es a artrocentesis, evolución des-
,/ El germen más habitual en producir artriti s séptica y osteom ielitis es favorable o cultivo positi vo a los 5-7 día s de t ra tamiento antibiótico
S. aureus. En niños lactantes hay que consi derar tam bién 5. og%ctiae y correcto.
ente ro bacterias, y en poblaciones no vacunadas cobra gran importancia
H. influenzoe. En adultos sexualm ente activos hay que cons iderar además ,/ 5. epidermidis y 5. aureus son los gérmenes más implicados en la infec-
el gonococo. En inmunodeprimidos, pacientes con comorbilidades o ancia- ción protésica. Se deberá retirar la prótesis sa lvo en infecciones preco-
nos los bacilos gram negativos son agentes patogénicos muy importantes. ces « 3 meses) en que se intentará limpieza y pre servación de la misma
y tratamient o antibiótico prolongado.
,/ La prueba fundamental para confirm ar una artritis séptica es el estu dio
microbio lógico del líq uido sinovial (Gram y cultivo). Tien e características ,/ Ante una pol iartritis de corta duración, deberá sospech arse artritis víri-
infecci osas: > 50.000 cél ulas/mm' de pre dominio neutrofílico y consu - ca. En el VHB la artriti s precede a la aparición de ictericia.
mo de gl ucosa.
,/ La artritis tuberc ulos a tie ne un curso cró nico. Puede pre sentarse en for-
,/ La artriti s gonocócica suele mostrar, en su fase inicial, fi ebre, t enosino- ma de monoartriti s o espondi lod iscitis. El cultivo en medio de Lowens-
vitis, artritis migratoria y pa pulo-pústulas acrales. El análisis del líq uido t ein es positivo en un BO% de los cas os, pudiendo aumenta r su sensibi -
su ele ser poco ap are nte y los hemocultivos son positivos en un 40% de lidad con la biopsia de la sinovia l.
los cas os. En una fase poste rior evoluciona hacia artritis séptica. El d iag-
nóstico se esta blecerá mediant e combinación de las d iversas técnicas y ,/ La prueba de imagen más sensible para eval uación de osteomieliti s y
cultivo de exudad o uretral en medio de Thayer Martin. El tratamiento se espondi lod isciti s es la RM. Para el d iagnóstico es de elección la t om a de
basa en cefalosporinas de tercera generació n. biopsia ósea o la punción -aspiración de materia l.

Casosclínicos
En relac ión con la artritis gonocócica, ¿cuál de las siguientes afirmaciones 1) Iniciar tratamiento antibiótico por vía general.
es FALSA? 2) Cultivar el líqu ido sinovia l.
3) Evacuar el derrame sinovial y hacer lavado articular.
1) La infección gonocócica diseminada suele cursar con artritis, tenosino- 4) Indicar artrotomía y drenaje articu lar.
vitis y dermatitis.
2) La mayoría de los pacientes con enfermedad gonocócica disem inada tie- RC: 2
nen síntomas genitourinarios simu ltáneamente.
3) Las deficiencias de las proteínas de la secuencia final del complemento Un varón de 27 años acude a urgencias por dolor y signos inflamatorios
(C5 -C9) confieren un riesgo elevado de presentar artritis gonocócica. en la rodilla derecha. No presentaba fiebre y el resto de la explora ción
4) En pacientes con artritis gonocócica, la tasa de aislamiento en cultivo de era normal. Se practicó una artrocentesis. El aná lisis del líquido articular
Neisseria gonorrhoeae es mayor en localizaciones genitourinarias que mostró: 52.000 cé lulas, 80% polimorfonucleares, glucosa 27 mg/ dl. En la
en el líquido sinovial. tinc ión de Gram se observaron cocos gramnegativos. El tratamiento de
elección inicial en este caso sería:
RC: 2
1) Ceftriaxona.
Una paciente diabética, de 46 años, acude a con sulta por presentar do- 2) Cloxacil ina.
lor intenso, impotencia funciona l y tumefacción de tobillo derecho 3) Drenaje articular más cloxacil ina.
desde el día anterior, con fiebre de 38,4 oc. La exploración confirma la 4) Gentamicina.
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presencia de un derrame. Determinaciones analíticas: 17.300 leucocitos,


Hb 13,5 gIl, VSG 44 mm, proteína e reactiva 14 mg/ d l (normal 11,2), glu- RC: 1
cemia 330 mg/ d l, urea 34 mg/dl, creatinina " 7 ng / dl, Na+ 138 y K+ 3,6.
Indique cuál de las siguientes conductas es prioritaria:

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REUMATOLOGÍA

Una enfermera de 30 años, que trabaja en un hospita l, refiere artralgias 1) Anticuerpos antinucleares.
en rodillas, tobillos y muñecas desde una semana antes. Además, ha no- 2) Transaminasas (ALT y AST) y HBsAg.
tado cierta hinchazón y enrojecimiento en una muñeca. El médico que le 3) Factor reumato ide.
atendió le prescribió 6 g diarios de AAS. A los 5 días vo lvió porque se había 4) Niveles de AAS en sangre.
puesto amarilla, pero refirió mejoría ostensible de sus dolores articulares.
¿Qué pruebas, de entre las siguientes, solicitaría a continuación? RC:2
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Artrosis

Temaqueen losúltimos años ha tomado im¡¡ortl nd.l. Hay querecordar sudíniGl,


rad iología (djferencia ~a de laAR) y actitud ll'rafléutica. Es ton~eniente echar
un I'iStlzo a los nuevos fá rmacos que están en desarrollo. Es probableencontrar
preguntas de este temaen laSeccióll de TmumatolOijía en el frotamiento
quirúrgiaJ de la artrosis.

timento medial, lateral y femororrotuiano), caderas, manos (interfalán-


gicas, trapeciometacarpiana), columna cervical y lumbar y pies (primera
Definición metatarsofalángicas). Si bien no existe acuerdo unánime, se suele definir
artrosis general izada como la presencia de artrosis en co lumna vertebra l
o manos, y en al menos otras dos localizaciones articulares.
La artrosis es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la población
adulta y con una incidencia que aumenta con la edad.

Se calcula que más del 70% de la población mayor de 50 años tienen signos
7l.
rad iológicos de artrosis, siendo la artrosis de rodilla la principa l causa de d is- Anatomía patológica
capac idad crónica en ancianos.

La enfermedad es más frecuente en las mujeres quienes, globa lmente, tie- A nivel macroscópico, se observa una red ucción del espacio articular por
nen el dob le de riesgo de padecer artrosis, especialmente a partir de los 50 adelgazamiento del cartílago, una reacc ión hipertrófica en el hueso subcon-
años. En cuanto a la distribución articular, la artrosis en manos y rodil las es dra l (esclerosis) con formación de hueso (osteofitos) en los m árgenes articu-
más frecuente en mujeres, mientras que la artrosis de cadera no muestra lares y una inflamación de la membrana sinovia l.
predominio sexua l.
A nive l histológico, en primer lugar, se produce el edema de la matriz extra-
Entre los factores etiológicos destaca la edad que constituye e l mayor factor celular y el cartílago pierde su aspecto homogéneo. Hay zonas con pérdida
de riesgo, le siguen el sexo femen ino, la obesidad (que supone el principal fac- de condrocitos y otras que presentan focos de proliferación. En la segunda
tor de riesgo mod ificable habiéndose relac ionado con la artrosis de rod illa y de fase se forman fisuras en la matriz extracelul ar que pueden llegar a alcanzar
manos, y de forma menos consistente con la artrosis de cadera), los traumatis- el hueso subcondral. Finalmente, se produce la erosión por desintegración
mos y las deformidades (entre otras, el mal al ineamiento articu lar), las cargas del cartílago con exposición de hueso subcondral. Asimismo, se produce una
y el uso repetido de la articu lación. Asimismo, existe un componente genético re spuesta inflamatoria en la sinovia l caracterizada por un infilt rado linfoplas-
que tiene diferente influencia en función de las diferentes formas, siendo la mocitario y macrofágico (de menor intensidad y con distribución más foca l
artrosis de manos en mujeres la que presenta mayor componente genético. que en artritis reumatoide), y por la sobreexpresión de mediadores proinfla-
matorios. Esta fase se caracteriza además por la esclerosis subcondral.

Los tejidos blandos, ligamentos, meniscos, también se afectan en la artrosis,


presentando daños a nivel de la matriz extra celular y pérdida celular.
Clasificación

• Históricamente se ha clasificado en primaria o idiopática, que es la


forma más frecu ente en la que no existe ningún factor pred isponerte Manifestaciones clínicas
identificable, y secundaria, que es ind istinguible de la idiopática, pero
con una causa subyacente.
• Las principales causas de artrosis secundaria son: metabólicas (artritis por Los síntomas característicos son el dolor articular, la rigidez y la disminución
cristales tales como PPCD o hidroxiapatita, acromegalia, hemocromato- o pérdida de movilidad y función. Las manifestaciones se instauran de forma
sis, ocronosis, enfermedad de Wilson, hiperparatiroidismo), traumáticas insidiosa, durante meses o años. El dolor es el síntoma cardinal, es de carác-
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(traumatismo previos, fracturas intraarticulares, cirugías previas), anató- ter mecánico, empeorando con el uso y mejorando con el reposo, si bien
micas (trastornos del alineamiento, asimetrías, ma lformaciones congén i- en fases avanzadas el dolor puede ser continuo. La rigidez articular es de
tas, displasias epifisarias, displasia de cadera), inflamatorias (artropatías breve duración (menos de 30 min), a diferencia de los procesos inflamato-
inflamatorias, historia de artritis séptica), mecánicas o loca les (artropatía rios, donde suele ser más prolongada (> 1 h) (MIR 14-15, 114).
de Charcot, osteonecrosis avascular, enfermedad de Paget).
• Asimismo, la artrosis puede clasificarse en función de la distribución. Las La exploración física de la articu lación con artrosis típicamente muestra dolor
articul aciones más f recuentemente afectadas son las rodillas (compar- a la palpación, tumefacción ósea (llegando a presentar deformidades articu-

S3
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REUMATOLOGÍA

lares en fases avanzadas) y lim itación del rango de movilidad. La crep itación mente es bilateral, est ando más afectad o uno de los lados. La afectación
a la palpación o movilización es característica V pueden existir episodios de más f re cuente es el compartimento femorotibial medial y/o el femoro-
derrame articu lar que no se acompaña de signos inflamatorios, siendo el rrotul iano. Si se afecta el compartimento femorotib ial, el dolor se loca-
líquido de carácter mecánico (MIR 16-17, 32). liza en la interlínea articul ar y se produce sobre todo en la m archa. Si se
afecta el compartimento femororrotuliano, el dolor se loca liza en la cara
Las formas clínicas más frecuentes son las sigu ientes: anterior de la rodi lla, acentuándose en los movim ientos como al subir y
• Artrosis de manos. Afecta sobre todo a mujeres de edad med ia tras la bajar escaleras. Los pacientes refieren además sensación de inestabili-
menopausia, con asociación famil iar. Suele tener distribución simétrica dad articular. Durante la evolución se producen deformidades y altera-
afectando principalmente a interfalángicas distales, proxima les y trape- ciones del al ineamiento, más frecuentemente genu varo.
ciometaca rpiana. Se distingue la forma nadal y erosiva. La forma nodal
se caracteriza por la presencia de nódulos de Heberden (a nivel de IFD)
y de Bouchard (a nivellFP) (Figura 38). Genera lmente, una vez apare-
cen la deformidad ósea, el dolor puede atenu arse. La forma erosiva es
una forma poco f recuente V más agresiva, que genera lmente se da en
mujeres de más edad, caracterizada por episodios de inflamación arti-
cu lar, sobre todo a nivel de las articulaciones interfalángicas, y presenta
erosiones a nivel radiográfico (lo que obliga al diagnóstico diferencia l
con la artritis reumatoide). La afectación de la trapeciometaca rpiana,
rizartrosis, suele asociarse a la aparición de nódu los de Hebe rden. Da a
la mano un aspecto cuadrado y cursa con dolor y limitación para coger
obj etos entre el índice y el pulgar (MIR 08· 09, 86).

Artrosis de rodilla

• Artrosis vertebral. La artrosis de la columna puede apa recer a dos nive-


les: en los discos intervertebra les y a nivel de las facetas posteriores o
(A) Nódulos de 8ouchard. (8) Radiología de artrosis articulaciones interapofisarias. Las reg iones más frecuentemente afecta-
das son la columna cervical y lumbar, por ser las de mayor movilidad. En
• Artrosis coxofemoral (Figura 39). Es una de las formas de artrosis m ás caso de afectación cervical, cursa con dolor cervical pudiendo producirse
incapacit ante, junto con la de rodilla. La clínica característica es dolor cuadros de cervicobraquialgia o mielopatía, los segmentos más afecta-
inguinal, que en ocasiones se irrad ia hacia las nalgas o zona proximal de dos son C5-C6 y C6-C7. En caso de afectación de columna lumbar, cursará
los muslos, V se vuelve intenso con la m archa y mejora con el reposo. con dolor lumbar que puede irradiarse a extremidades inferiores en caso
La impotencia funcional se traduce en cojera o dificultad para sentarse de compresión radicular. La espondilosis lumbar es un ha llazgo muy fre-
o levantarse de una sil la. En la exploración física, el movimiento m ás cuente en pacientes m ayores, sobre todo en los espacios L4-L5 V L5-Sl.
precozmente afectado es la rotación interna. Posteriormente, afecta a la
extensión, la rotac ión externa, la abducción y la flexión.

Diagnóstico

El diagnóstico de la artrosis es en la mayoría de las ocasiones un diagnóstico


clínico.

La radiografía sin embargo permite valorar la gravedad de la enfermedad, la


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progresión y posibles complicaciones.

Los hallazgos característicos de la artrosis son (MIR 15· 16, 140):


Coxartrosis izquierda • Pinzamiento asimétrico del espacio articular.
• Esclerosis subcondral.
• Artrosis de rodilla (Figura 40). Es la causa más frecuente de discapaci- • Osteofitos.
dad de miembros inferiore s en adu ltos mayores de 50 años. General- • Quistes óseos o geodas en el hueso subcondral.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Artrosis

En fases avanzadas se puede observar deform idad, subluxación y cuerpos en aquéllos en que esté contraindicado o de forma conjunta con los fár-
libre intraarticulares. macos orales. En aquellos casos en que no haya control sintomático con
paracetamol o AINE, o en aquéllos en que esté contraindicado su uso,
La graduación radiológica de la artrosis más empleada (Kel lgren-Lawrence) se pueden emplear inyecciones intraarticulares de corticoides (preferi -
gradúa de 1 a 4 los estadios radio lógicos, basándose principalmente en la blemente cuando los síntomas se loca lizan en una o dos articulaciones).
pre sencia de osteofitos dando escaso valor a la d isminución del espacio El empleo de fármacos cons iderados "condroprotectores", tales como
articu lar. Un grado 2 se cons idera diagnóstico de artrosis. Se debe tener en glucosamina, o condroitín su lfato son de uso controvertido, pudiendo
cuenta que existe una disociación entre las alteraciones radiológicas y las producir una mejoría sintomática de acuerdo con algunos estud ios.
man ifestaciones clínicas (MIR 14-15, 114). En pacientes refractarios a los tratamientos anteriores, pueden plan -
tearse inyecciones intraarticulares con ácido hialurónico (sobre todo,
En la artrosis primaria, los exámenes de laboratorio son normales: ha sido estudiado en artrosis de rodil la), ciclos cortos de tratamiento
• Hemograma y bioqu ímica elemental normal. con analgésicos opiáceos débiles y, en casos de episodios recurrentes de
• VSG y otros re actantes de fase aguda normales. inflamación, tratamiento profi láctico con colchicina.
• Ausencia de FR y ANA. • Tratamiento quirúrgico. Incluye principalmente osteotomías correc·
• Liqu ido sinovial de carácter mecánico. toras (principa lmente pacientes menores de 65 años cuando hay alte-
raciones de la alineación) y prótesis articu lares, indicadas en casos de
dolor ref ractar io y/o trastorno func iona l grave de la articulación. Las
más empleadas son las de rod il la y cadera. Se suele recomendar en
pacientes mayores de 65 años.
Tratamiento • Tratamientos en desarrollo. Entre los fármacos en investigación destacan
los anticuerpos dirigidos a bloquear el factor de crec imiento neuronal (anti-
NGF), con buenos resultados en el control del dolor. Entre los fármacos
Act ualmente no se dispone de ningún tratamiento modificador de la enfer- con indicación como modificadores de la enfermedad o de la estructura
medad en el caso de la artrosis, por lo que el objetivo del tratam iento es destacan los tratamientos con factores que estimu lan la condrogénesis,
d isminuir el dolor y mantener la función articular. inh ibidores de interleucina 1, la admin istración intraarticular de factor de
• Tratamiento no farmacológico. En primer lugar, se debe explicar al crecimiento fibroblástico o de plasma rico en plaquetas, entre otros.
paciente la naturaleza de la enfermedad. Se debe insistir en la reducción
de la carga articu lar; ésto incluye la pérdida de peso sobre todo en pacien- RECUERDA
tes obesos, V el empleo de bastones o muletas. Además, se debe reco- • Las localizaciones más f recuentemente afectadas son la
mendar terapia fís ica, sobre todo con ejercicio aeróbico de bajo impacto rodil la, cadera y manos.
(natación, bicicleta, caminar, tai-chi. .. ) y ejercicios isométricos que favo- • No se dispone de tratam iento modificador de la enfer-
rezcan el desarrollo de la musculatura próxima a la articulación. Se puede medad, por lo que el objetivo es controlar el dolor y
mantener la función articu lar.
plantear el uso de ortesis como rodilleras o muñequeras, V el uso de cal-
zado adecuado. La aplicación de calor o fr ío puede ser útil en el ali vio del
dolor.
• Tratamiento farmacológico. El tratam iento inicial se basa en el uso
,/ MIR 16-17, 32
de ana lgésicos como el paracetamoL En casos de fa lta de respuesta a ,/ MIR 15-16, 140
paracetamol o cuando hay signos de inflamación, se uti lizan los AINE. ,/ MIR 14-15, 114
También se emplean los tratamientos tópicos, ta les como AINE tópico o ,/ MIR 08-09, 86
capsa icina tópica, como alternativa en pacientes que no to leren AINE o

,/ La clínica típica de la artrosis es el dolor de características mecánicas y la ,/ Las características radiológicas típicas son la disminución irregular del
lim itación funcional, asociando en ocasiones derrame articular siendo espacio articular, la esclerosis del hueso subcondral, los osteofitos y las
el líqu ido sinovial de aspecto mecánico (a lta viscosidad, pocas células, geodas.
glucosa normal V proteínas bajas).
,/ El tratamiento se inicia con med idas fís icas y ana lgésicos como parace -
,/ La analítica no mostrará alteraciones. Los reactantes de fase aguda, como tamal. El tratam iento quirúrgico se reserva para casos refractarios con
la VSG o PCR son normales, a diferenc ia de los procesos inflamatorios. importante afectación funcional.
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ss
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,
REUMATOlOGIA

Casosclínicos
¿Cuál de los siguientes hallazgos radiográficos NO es característico de la Mujer de 70 años, hipertensa, que acude por gonalgia izquierda de per-
artrosis? fil mecánico de 6 meses de evolución, que limita la deambulación. Niega
traumatismo previo. Niega bloqueos ni inestabilidad articular. A la explo-
1) Disminución asimétrica del espacio articular. ración física se evidencia defo rmidad ósea con limitación del rango de mo-
Z) Geodas subcondrales. vilidad, crujido articular y dolor a la palpación de la interlínea articular.
3) Formación de hueso. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
4) Osteopenia yuxtaarticular (osteopenia en banda).
1) Gonartrosis.
RC: 4 2) Rotura de menisco interno.
3) Condromalacia.
¿En cuál de las siguientes localizaciones NO es frecuente la artrosis? 4) Tendinopatía rotuliana .

1) Rodil la. Re: !


2) Cadera.
3) Codo.
4) Interfalángicas proxima les.

RC: 3
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56 •
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Vasculitis

Tema muy preg untldo en forrrn M casos clínicos sobre todo la arll'ritis de células
giga ntes y las ~as(U'itis ne(rotiz.Jntes sistémim. Deben !"Iitarse las d&ri ~
extensas ycentrarse en los aspectos que permiten diferenci.J r las diversas
entidades.

Definición patogenia

El térm ino vascu litis engloba un grupo de enfermedades cuyo denominador Aunque su conocimiento es incompleto, se asume que en la patogenia de las
común es la inflamación de la pared vascular. La localización de la inflam a- vasculitis inte rvienen diversos mecanismos inmunopatogén icos:
ción en vasos de diverso ca libre y el tropismo por uno u otro órgano dan • El endotelio vascular interviene como regul ador de la inmunidad, y
lugar a enfermedades de variada expresión clínica Vdiferente gravedad. existe una re lación directa entre la expresión de móleculas de adhesión
V la vasculitis.
• El depósito de inmunocomplejos en la pa red vascular activaría los fac-
to res de l complemento y desencadenar ía una reacc ión inflamator ia:
vasculitis de mediano vaso y vascul itis de pequeño vaso ANCA negativas.
Clasificación • La presencia de anticuerpos dirigidos frente a l citoplasma de los neutró-
filos (ANCA) es un hallazgo frecuente en a lgunas vasculitis: vasculitis de
peq ueño vaso ANCA positivas.
Aunque existen var ias clasificaciones, la más aceptada es la que ordena las • La hipersensibilidad retardada e inmunidad celular t ambién podrían
vasculitis en func ión del calibre del vaso afectado. Según está clasificac ión estar implicadas como respo nsables de los granulomas que aparecen
las vasculitis se div iden en: gran, mediano y pequeño vaso. Se consideran en a lgunas formas de vascul itis: vasculitis de gran vaso y granulomatosis
vasos grandes la ao rta y sus ramas; vasos med ianos, las principa les arterias V con poliangeítis y eosinofílica.
venas viscerales y sus ramas iniciales; V vasos pequeños, las arterias, arterio- • Cada vez hay más información de la importanc ia de l patrón genético en
las, capilares y vénu las intraparenquimatosas (Figura 41). Otra clasificac ión el desarrollo de las vasculitis.
que también puede ser útil, es la que divide algunas de las vasculitis según
los hal lazgos histo lógicos (Tabla 28).

Tabla 28
Granulomatosas Nrootizantes Granulomatosas y neaotizantes Diagnóstico
• Mtelitis de la temporal • PAN • Wegener
(Horton, células gigantes)
El diagnóstico de las vasculitis es histológico. La rentabilidad será mayor
• Mtelitis de Takayasu • PAM • Chu rg-Strauss
cuando se obtenga la muestra de un órgano clínicamente afectado. Sin
Clasificación de tas vasculitis según hallazgos histológicos embargo, en algunos cuadros, e l diagnóstico es clínico (Beh¡;:et, Kawasaki) o

• NteritU ( BIII. ) ~ig.nte) - "'Mrteritl3 nodo).


ArtM"IlJ T.by.s\! - E",'e.tM<Iidde Kiwu.
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• VUCW li. limit.odu.1 rillón

Clasificación de tas vasculitis según el tamaño del vaso

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REUMATOLOGÍA

por técnicas de imagen (Takayasu). La vasculitis de Kawasaki se desarrol la en • La afectación pulmonar es excepcional en la PAN clásica, de forma que
la Sección de Pediatría, el resto de vascul itis se desarrollan en este capítu lo. su presencia debe hacer rep lantear el diagnóstico hacia las otras 3 vas-
culitis necrotizantes sistémicas, que presentan manifestaciones pare-
Por sus sim ilit udes clínicas se engloban como vasculitis necrotizantes sisté· cidas, pero en las que la afectación pu lmonar es habitual (poliangeítis
micas: la panarteritis nodosa clásica (PAN), la poliangeitis microscópica, la microscópica, granulomatosis con poliangeítis o granulomatosis eosin·
granulomatosis con pol iangeítis y la granulomatosis eosinofíl ica con polian- ofilica con poliangeítis).
geítis. Es importante recordar que la PAN es la única de las 4 que es de • La enfermedad se asocia a otros procesos como hepatitis B (30%),
mediano vaso y ANCA negativa. Se explicará en primer lugar la PAN, ya que hepatitis C (5%) V, ocasionalmente, a la tricoleucemia.
representa el paradigma de este tipo de vascul itis Vposteriormente se verán
las diferenc ias con el resto de vascu li tis necrotizantes sistémicas.

• -. •

Panarteritis nodosa •
Patogenia •
Se caracteriza por la inflamación necrotizante de las arterias de mediano
calibre: hasta las arterio las, respetando capilares V vénulas. La lesión carac-
terística es el infiltrado de PMN V la necrosis fibrinoide, que no es exclusiva
de esta vascu li tis (MIR 09-10, 213). Todos estos camb ios condicionan dis-
minución de la luz vascu lar V, por tanto, isquemia del territorio irrigado por
d ichos vasos. Es característico de la PAN la ausencia de granulomas y eosi-
nófilos, y la formación de microaneurismas apreciables en la arteriografía.
Todas estas lesiones aparecen de forma parcheada y predominantemente
en las zonas de bifurcación de las arteriolas.

Manifestaciones clínicas Lesiones cutáneas en la panarteritis nodosa

Las vasculitis necrotizantes sistémicas muestran una clínica abigarrada Diagnóstico


donde coexiste un síndrome constitucional con astenia, anorexia, febrícu la
y pérd ida de peso junto con afectación multisistémica (púrpura pa lpab le, Los hallazgos ana líticos son ¡nespecificos. Se puede encontrar elevación de
mononeuritis mú ltiple o fenómenos isquémicos inexplicados deben plantear la VSG y la PCR, leucocitosis, anem ia de trastornos crónicos y alteraciones
siempre el d iagnóstico de vascul itis necrotizante). En el caso de la PAN las propias de la afectación de d iferentes órganos (CPK en la participación mus-
man ifestaciones clínicas más f recuentes son: cu lar, transaminasas en la hepática, etc). Se considera una vascul itis ANCA
• La afectación renal se produce en el 70% de los pacientes, V se debe a negativa, dato que perm ite diferenciarla del resto de vascu litis necrotizantes
la isquemia glomerular (sin glomerulonefritis), lo que provoca un dete- sistémicas.
rioro progresivo de la función renal e hipertensión arterial. La proteinu -
ria no suele alcanzar el rango nefrótico. El diagnóstico de certeza se realiza con la biopsia que, preferiblemente, debe
• Los síntomas musculoesqueléticos son habituales (50-60%), pero muy tomarse de un órgano afectado. La arteriografia puede resultar muy úti l por la
inespecíficos: artralgias, artritis y mialgias. presencia de microaneurismas, cuando el territorio afectado sea de difícil acceso,
• La afectación cutánea aparece en el 50% de los pacientes (Figura 42). como sucede con las arterias abdominales o en las renales (MIR 07...(J8, 81).
La púrpura pa lpable (que no desaparece con la v itropresión) es la lesión
cutánea más típica de las vascul itis. No obstante, también pueden apa- Tratamiento
recer otras lesiones cutáneas: nódulos, livedo reticularis o gangrena
digita l, entre otras. En todas las vascu li tis necrotizantes sistém icas el tratamiento se divide en
• El sistema nervioso periférico (5NP) resulta afect ado en la mitad de los una fase más intensa (de inducción de la remis ión) y una fase de manteni-
casos, y de forma característica en forma de una mononeuritis múltiple: miento. En la fase de inducción se administran corticoides en dosis altas
afectación de troncos nerviosos no contiguos que se produce de forma (1 mg/kg/d ía durante el primer mes), que se disminuirán progresivamente.
secuencial y asimétrica. Se suele añadirá al tratamiento ciclofosfamida si hay afectación de órganos
• Los síntomas digestivos se deben a la isquem ia de los órganos abdo- vit ales o gravedad clínica, lo que es frecuente.
m ina les V, por t anto, se trata habitua lmente de dolor abdom inal d ifuso
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sugestivo de angor intestina l, aunque también es posible encontrar sín- La dosis de ciclofosfamida debe dism inu irse en caso de que se produzca uno
tomas debidos a la afectación de un órgano de forma aislada (colecistitis de sus efectos secundarios habituales, la leucopen ia, de forma que deben
al itiás ica, hepatitis, apendicitis ... ). mantenerse cifras de leucocit os superiores a 3.000 y más de 1.500 neutró-
• La participación del corazón y del sistema nervioso central (SNC) es fi los. La ciclofosfamida en la fase de inducción se puede adm inistrar por vía
menos frecuente. ora l diaria o endovenosa de forma mensual. La administración de ciclofosfa-
• La afectación del aparato genitourinario en forma de dolor testicular es mida en bolos endovenosos mensua les permite alcanzar una dosis acumu-
poco frecuente. lada inferior y minimizar los efectos secundarios a largo plazo.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Vasculitis

Los principales efectos secundarios de la ciclofosfamida son pancitopenia, Se puede encontrar p-ANCA en var ias vascul itis (granulomatosis alérgica con
mielodisplasia, aumento de la incidencia de infecciones, cistitis hemorrágica, pol iangeítis, micro PAN, granulomatosis con poliangeítis) o en glomeru lone-
cáncer vesical o toxicidad gonadal. Por este motivo, el tratam iento de man· fritis. Sin embargo, la presencia de (· ANCA es muy específica (95%) V sensi-
tenimiento en todas las vascul itis necrotizants sistémicas se suele llevar a ble (88%) de la granulomatosis con poliangeítis.
cabo con otro inmunosupresor de perfil más seguro, como metotrexato, aza-
tioprina o micofenolato mofetil. Poliangeítis microscópica
En los casos asociados a la hepatitis B, es conveniente tratar el virus. La plas- La po liangeít is microscóp ica (microPAN) (Figura 43B) t iene unas carac-
maféresis también puede ser de uti lidad en las formas muy graves, especial- teríst icas histológicas y clínicas sim ilares a la PAN, pero se afectan pre-
mente si existe afectación renal. dom inantemente los vasos de pequeño calibre, en especial capilares y
vénulas.

Las principales diferencias con la PAN son:


• En la patogenia no hay depósito de inmunocomplejos.
Vasculitis de pequeño vaso • No apa recen microaneurismas. A d iferencia de las otras vasculitis ANCA
positivas, no forma granu lomas.
ANCA positivas • La afectación pulmonar (capilaritis pulmonar) es habitua l, mientras que
resu ltaba excepcional en la PAN.
La compl icación más grave es la hemorragia alveolar (MIR 14-15,
Las vascul itis de pequeño vaso ANCA positivas incluyen: la poliange ítis 229).
microscópica, la granulomatosis con poliangeítis y la granu lomatosis eosi- • La afectación renal se produce en forma de glomerulonefritis, que es
nofílica con poliange ítis. Los ANCA son anticuerpos dirigidos contra deter- idéntica a la que se produce en la granulomatosis con poliangeítis. Es
minadas prote ínas presentes en el citoplasma de los neutrófi los (Tabla 29). frecuente la glomerulonefritis rápidamente progresiva.
En func ión del patrón que adopte en la inmunofluorescencia indirecta, se • La asociación con la hepatitis B es más débil.
habla de: • Más de la mitad de los pacientes presentan ANCA; predominantemente
• e-ANCA (patrón citop lasmático), cuyo antígeno es la proteinasa 3. con patrón perinuclear (p-ANCA). Es la vascul itis en la que se encuentra
• p-ANCA (patrón perinuclear), cuyo antígeno es la mieloperoxidasa. p-ANCA positivo con mayor frecuenc ia.

Tabla 29 RECUERDA
La PAN es la única de las necrotizantes sistémicas que es de
(p-ANCA) perinudear: elastasa, MPX (c - ANCA) cttoplasmático: proteinasa-3 mediano vaso, ANCA negativa V no afecta al pulmón.
La diferencia entre la microPAN V la granulomatosis con po-
• MiaoPAN Sensible y específico
liangeítis es que, en la primera, no hay granulomas.
• Granulomatosis eosinofílica para Wegener (90%) (Figura 43A)
• Granulomatosis con poliangeítis
• Otros: colitis ulcerosa, Crohn, hepatitis También pue<le apareíer en:
En cuanto al tratamiento, al igual que en otras vasculitis que afect an a órga -
auto inmunitarias, LES, lupus inducido, • MicroPAN
nos vit ales y que entrañan gravedad, se realiza con corticoides a dosis altas e
polimilMitis, AR, artritis idiopática juvenil, • Policondritis recidivante
inmunosupresores, especia lmente la ciclofosfamida.
espondiloartritis • Algunas glomerulonefritis
Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) Además, como alternativa, se ha demostrado eficacia del tratamiento con
rituximab, tanto para la fase de inducción como
de mantenimiento.
e
Granulomatosis eosinofílica
con poliangeítis (enfermedad
de Churg-Strauss) IF;g"~43C}
Al igual que las demás vasculitis necrotizantes sis -
témicas es muy poco habitua l. Los rasgos que la
definen son:
• Es característico el antecedente de algún tipo
de alergia (rinitis o sinusitis) hasta en el 60%
de los casos.
• También es característica la presencia de
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eosinofilia en sangre periférica (mayor de


1.000 eosinófilos!ml).
• El órgano más frecuentemente afectado es el
pulmón, en el que aparecen infiltrados bilate-
rales migratorios no cavitados, y clínicamente
Vasculitis de pequeño vaso ANCA positivas. (A) Granulomatosis de Wegener; (B) Poliangeitis microscópica da lugar a episod ios de broncoespasmo grave
y (e¡ Síndrome de Churg-Strauss (Figura 44).

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REUMATOLOGÍA

a lveolares, hemorragia, etc.), la manifestación característica son los infil-


trados pulmonares cavitados, bilaterales y no migratorios.
• La glomerulonefritis no suele est ar presente en el momento de l
diagnóstico, pero aparece en e l 75% de los pacientes a lo largo de la
enfermedad. Se trat a de una glomerulonefritis focal y segmentaria
que, sin tratamiento, puede transfo rmarse en una forma rápidamente
prog res iva.

Además de esta tríada clásica, suelen presentarse síntomas inespecíficos


(astenia, anorexia, pérdida de peso ... ), afectación ocu lar (dacriocistitis, epies-
cleritis, esclerouveítis granulomatosa o proptosis), manifest aciones muscu-
loesqueléticas, cutáneas (púrpura) o neuro lógicas como la mononeuritis
mú ltiple.

Diagnóstico
Afectación pulmonar en la granulomatosis alérgica con poliangeítis Los datos analíticos son inespecíficos: aumento de la VSG, leucocitosis, ane-
mia, trombocitosis e hipergammaglobulinem ia. Sin embargo, la determina-
• La segunda afección más frecuente es la mononeuritis múltiple, que ción ana lítica de más trascendencia es la presencia de ANCA. Los c-ANCA
puede aparecer hasta en el 60-70% de los casos. son muy específicos (95%) y sensibles (88%) en la granulomatosis con polian-
• La afectación renal es similar a la de la granu lomatosis con poliangeítis geítis. Es controvertida la rel ación que pueda guardar la concentración de
o la poliangeítis microscópica, en forma de glomerulonefritis, pero es e-ANCA con la actividad de la enfermedad, así que la toma de decisiones
menos frecuente y grave. se debe basar en la clínica (MIR 15-16, 144). Además, pese a la estrecha
• La histología muestra afectación de vasos de pequeño calibre como relac ión que existe entre la enfermedad de Wegener y los e-ANCA, éstos se
capilares y vénulas. Presentan un infilt rado de PMN V necrosis fibri - pueden encontrar ocasiona lmente en otras situaciones como algunas glo-
noide, junto con granulomas veosinófilos. meru lonefritis, ciertos casos de poliangeítis microscópica o la pol icondritis
• Algo menos de la mitad de los pacientes presentan ANCA con patrón rec id ivante (MIR 07-08, 78).
perinuclear (p· ANCA).
Por otro lado, e l título de e-ANCA, a pesar de su especificidad, no debe sus-
RECUERDA tituir a la documentación histológica en e l diagnóstico de la granulomatosis
Típicamente se manifiesta como un asma resistente al trata- con poliangeítis. El órgano más rentab le para documentar histológicamente
miento y eosinofilia. la enfermedad es el pulmón, ya que es en donde se encuentra la expresi6n
anatomopatol6gica más completa, con vasculitis V granulomas. La biopsia
de la vía respirator ia superior puede mostrar granulomas sin vasculitis, y en
El pronóstico es algo mejor que en el rest o de vasculitis necrotizantes el riñón se encontrará una glomerulonefritis sin granulomas.
sistémicas, por lo que a menudo perm ite prescind ir de la ciclofosfamida
y tratarla exclusivamente con corticoides, con o s in otros inmunosupre- RECUERDA
sores de menor t oxicidad (azatioprina, metotrexato). Esto dependerá de La enfermedad de Wegener puede plantear el diagnóstico
la afectación de órganos vit ales, as í como de la gravedad de d icha afec- d iferencial con e l granu loma de la línea media, que afecta al
tación. macizo facia l y es un proceso granulomatoso y destructivo.
A diferencia de éste, en el Wegener no son comunes las ex-
Granulomatosis con poliangeítis tensas destrucciones cut áneas ni óseas.
(granulomatosis de wegener)
Patogenia Tratamiento

Se afect an predom inantemente vasos de pequeño calibre, especialmente La granulomatosis de Wegener es la vascul itis en la que la ciclofosfamida
capilares V vénulas, en los que la lesión más característica es la presencia se ha mostrado más eficaz y ha modificado de forma más drástica e l pro-
de granulo mas. nóstico. Durante los primeros me ses de tratamiento se añaden corticoides
en dosis altas (1 mg/ kg/día durante el primer mes) a la ciclofosfam id a,
Manifestaciones clínicas que se disminu irán progresivamente. Cierto porcentaje de las granuloma-
tos is con poliangeítis puede ser resistente a l tratam iento convencional con
• El órgano más frecuente (95%) y más precozmente afect ado es la vía glucocorticoides y ciclofosfamida; en estos casos, especia lmente cuando
respiratoria superior, donde el tejido inflamatorio que ocupa los senos son graves, se ha ensayado e l tratam iento con rituximab. Las recidivas se
producen hasta en el 50% de los casos y pueden condicionar algún tipo de
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paran asales da lugar a una secreción hemorrágica o purulent a. El carác-


ter loca lmente agresivo de este tejido puede destruir e l tabique nasal y secuela.
dar lugar a una nar iz en "silla de montar" u obstruir la trompa de Eusta-
quio, y provocar una otitis media. Asim ismo, puede aparecer estenosis RECUERDA
traquea l subglótica. El principal efecto secundario de la ciclofosfamida es la leu-
• El pulmón también se afecta de forma precoz y frecuente (85%). Aun- copen ia. Cuando ést a aparezca, se disminuirá la dos is o se
que la afectación pu lmona r puede ser muy variada (pleuritis, infi ltrados amp liará la frecuenc ia de adm inistración.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Vasculitis

ill;;'iJ;;:::=.========= Sin embargo, aunque éstos son los síntomas más habitua les, el proceso
tiene una naturaleza sistémica, de forma que pueden encontrarse altera-
Vasculitis de vaso grande ciones en otros terr itorios vascula res en forma de accidente cerebrovascu·
lar, neuropatía periférica, sordera, vascu litis coronaria e incluso disección y
rotura aórtica.
Arteritis de células gigantes
(arteritis de la temporal) Por otro lado, el 50% de los casos se asocian a polimialgia reumática. La poli-
mialgia reumática es un cuadro cl ínico exclusivo de pacientes por encima de
La arte ritis de células gigantes también se denomina arteritis de la temporal 50 años caracterizado por do lor y rigidez de cintura escapular y pelviana por
o enfermedad de Hartan. Compromete vasos de mediano y gran calibre, periartritis de hombros y caderas, sin afectación muscular. Suele tener un
afectando a las ramas aórticas, con predi lección por las ramas de la carótida, comienzo progresivo, en e l que los síntomas de dolor, rigidez e impotencia
en especial la arteria temporal (Figura 45A). funcional van aumentando de intens idad hasta hacerse muy invalidantes. Los
pacientes aquejan dificultad para e levar los brazos o para incorporarse desde
Es mucho más común que las vascul itis necrotizantes sistémicas. Es casi la sedestación, por do lor (impotencia func ional), no por pérdida de fuerza. Es
exclusiva de pacientes con edad superio r a los 55 años y mayoritariamente una enfermedad frecuente, NO es una vasculitis, y en la mayoría de ocasiones
mujeres caucásicas, siendo excepciona l en la raza afroamer icana. Se han NO se asoc ia a arteritis de la temporal; sin embargo, el 50% de pacientes con
descrito casos de agregación famil iar que se ha atr ibu ido a su asociación con arteritis de la tempora l la sufren. La pol imia lgia reumática por si sola suele
el HLA-DR4. e levar reactantes de fase aguda (VSG y PCR), presenta anemia de trastornos
crónicos y nunca elevará enzimas muscu lares (CPK), ya que no es una miositis,
sino una periartr itis. Uno de los hallazgos más recientes en esta enfermedad
A B es la detección de bursitis y sinovitis de hombros y caderas med iante ecogra-
,. fía. Dada la ausencia de marcadores específicos, el díagnóstico será clínico,

• apoyado por elevación de PCR y/o VSG, descartando otras enfermedades que
pueden producir un cuadro clínico parecido y apoyándose en la detecc ión
• t VSG
de bursitis o sinovitis por ecografía. El tratam iento de elección es la adminis-
tración de dosis bajas de corticoides (15 mg/ día) con bajada progresiva de
la dos is. La respuesta a los corticoides, al igual que en la arteritis de células
t PCR
gigantes, es espectacular y apoya el diagnóstico, pero son frecuentes las reci -
Anemia divas con la bajada de la dosis de corticoides (MIR 10-11, 89).

RECUERDA

La mit ad de los pacientes con arteritis de células gigantes


presenta síntomas de poli mialgia reum ática.

VascuLitis de vaso grande. (A) Arteritis de células gigantes; Diagnóstico


(B) Arteritis de Takayasu
La VSG y la PCR están elevadas, y además permiten mon itorizar la efica-
Manifestaciones clínicas cia del tratamiento junto con la clínica. La anem ia es también un ha llazgo
frecuente; se trata de una anemia de trastornos crónicos, que responde
La edad media de com ienzo de los síntomas se sitúa en torno a los 70 años. a l tratamiento de la enfermedad (MIR 15-16, 139; MIR 07· 08, 80). Son fre-
Los síntomas pueden comenzar tanto de forma brusca como insidiosa. cuentes las alteraciones de las pruebas de función hepática, especialmente
Como en todas las vasculitis, es común que aparezcan síntomas inespecífi· la e levación de la fosfatasa alcalina (70%).
cos, como pérdida de peso, asten ia, anorex ia, artralg ias, febrícula y ma lestar
general. Los síntomas más específicos son: Como ya se ha comentado, aunque los síntomas de polim ia lgia reumática
• Cefalea (65%) durante las últimas semanas, no habitua l en e l paciente y pudieran sugerir la existencia de una miopatía inflamatoria, esto no ocurre,
refractaria a los analgés icos habituales. En ocasiones se aprecian signos y los nive les de CPK son normales (como lo son el electromiograma o la
inflamatorios sobre e l cuero cabelludo, como engrosamiento de la arte- biopsia muscular), ya que la polimia lgia es en realidad una periartritis con
ria afectada, nódulos subcut áneos o ausencia de pu lso. Asim ismo, es inflamación de tendones y bursas de la cintura escapular y pelviana.
habitua l que la palpación superficia l de l cuero cabelludo sobre la zona
desencadene dolor. El diagnóstico de arteritis de la tempora l se debe sospechar ante el cuadro
• La manifest ación más grave es la ocular (25-50%), que se produce clínico compatible, pero el diagnóstico definitivo se debe realizar por biopsia
por oclus ión de diferentes arterias oculares u orbitarias, dando lugar de la arteria afectada, habit ualmente la temporal. Se debe real izar una biop-
a episodios de pérdida de visión trans itoria (amauros is fugax) (MIR sia en todos los pacientes. Ésta se debe llevar a cabo lo antes posible, ya que
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11-12, 70). La importancia radica en que esta oclus ión puede hacerse el tratam iento con corticoides puede enmascarar a lgunos de los hallazgos
permanente, desarrollándose una neuritis óptica isquémica, con histológicos.
la ceguera consecuente, que se puede prevenir con e l tratamiento
precoz. En los casos en los que existe afectación o cular, se iniciarán los glucocorti.
• Otro síntoma es la claudicación mandibular, que llega a producirse coides antes de la realización de la biopsia, ya que el objetivo primordial no
hasta en el 60% de los pacientes. En ocasiones se man ifiesta como pér- es sólo la mejoría sintomática, sino preven ir las complicaciones oculares que
d ida del gusto o dolor en la lengua. pueden conducir a la ceguera, pero posteriormente se hará la biopsia. Si no

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existe afectación ocular, se puede realizar antes la biopsia, pero el trata- Es importante tener en cuenta que todos los pacientes con arteritis de células
miento debe instaurarse precozmente, sin esperar al resultado de la misma, gigantes son pacientes ancianos, y por ello tienen una masa ósea menor. El tra -
que puede tardar d ías. tam iento con corticoides se mantendrá durante un largo periodo de tiempo,
y esto resulta osteopenizante, po r lo que es imp rescindible realizar profilaxis
RECUERDA para prevenir la osteoporosis. Dicha profila)(is se realizará con aportes de cal-
La polimia lgia reumática se trata con corticoides a dosis ba - cio y vitamina D (s i por dieta no resu lta suficiente) junto con bifosfonatos. La
jas. Sin embargo, en los casos en los que se asocia a arteritis profila)(is para la osteoporosis se efectuará independientemente de los resul -
de la temporal se requ ieren dosis altas para prevenir la pér- tados de la densitometría. Por otra parte, se cree que en todas las vasculitis
d ida de visión. en las que se produce isque mia, contribuyen a la oclusión de l vaso fenómenos
microtrombóticos, por lo que se suele añad ir a l tratam iento ácido acetilsali-
La afectación patológica de la arter ia temporal es parcheada, por lo que es dlico (AAS) a dos is antiagregantes. Por todo e ll o, el tratam iento inicial de un
preciso obtener una muestra ampl ia de tejido, a pesar de lo cual la biopsia paciente con arteritis de célu las gigantes se realizará con:
normal no excluye definitivamente el diagnóstico. Histol6gicamente, se
produce una inflamación de arterias de mediano V gran cal ibre, caracteri- Corticoides mg/kg/día + calcio y vitamina D + bifosfonatos + AAS
zada por un infiltrado de células mononucleares. Es frecuente la presencia
de granu lomas y células gigantes. E)(iste, asimismo, proliferación de la íntima Conviene recorda r que e l tratamiento de la po li mialgia re umática sin sínto-
y disrupción de la lám ina elástica. mas de arteritis se debe realizar con corticoides, pero en este caso sólo son
precisas dos is bajas (15 mg/día), ya que esta entidad no es en sí misma una
En aquellos casos en que la histología no haya resultado concluyente (trata- vascu litis y no e)(iste e l riesgo de compl icaciones oculares, que son las que
miento previo, falsos negativos por afectación parcheada ... ) la respuesta espec- justifican las dos is elevadas.
tacular al tratamiento con glucocorticoides puede confirmar el diagnóstico.
Arteritis de Takayasu
Otro método que puede contribuir al diagnóstico es la ecografía de las arte-
rias temporales, que puede mostrar hallazgos muy sugestivos como e l halo Se trata de una enfermedad inflamato ria crónica que afecta a la aorta y a sus
hipoeco ico (Figura 46) alrededor de la arteria afectada o el engrosamiento ramas principales, produciendo fundamentalmente síntomas isquémicos y
de la pared con disminución del flujo. Pero por sí sola no resu lta d iagnóstica, lesiones aneur ismáticas. Suele afectar a mujeres menores de 40 años. Es poco
y se requ iere la rea lización de la biopsia. frecuente, siendo más común en Oriente y Sudamérica, y se ha descr ito una
re lac ión con diferentes antígenos de histocompatibilidad (véase Figura 458;
Figura 47).

Halo 1·1 hipoecoico en una ecografía de arteritis temporal

Tratamiento
El tratamiento es con corticoides. No sólo son eficaces en el alivio sintomá-
tico, sino tamb ién en la prevención de las compli caciones ocula res. La dosis
empleada es de 1 mg/kg/día durante las primeras semanas, pero cuando
e)(iste afectación ocular se suelen realizar inicia lmente t res bolos de 1 gramo
(1.000 mg) de meti lpredniso lona 3 días seguidos para posteriormente con-
tinu ar con e l mg/kg/d ía (MIR 16-17, 197; MIR 10-11, 227). Posteriormente, Arteritis de Takayasu con estenosis en troncos supraaórticos 1.1
se rea liza un descenso gradual y progresivo de la dos is de corticoides, hasta
alcanzar la dosis mínima con la que se controlan los síntomas. Para monitor izar Manifestaciones clínicas
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la respuesta a l tratam iento, son úti les la situación clínica de l paciente, la VSG
y PCR. Suele ser preciso mantener la me dicación durante un periodo prolon- En la fase inicial se pueden apreciar, como en otras vascul itis, síntomas sistémicos
gado, a menudo superior a 1 año. En los escasos pacientes en los que el des- que reflejan la presencia de una inflamación subyacente, como fiebre, malestar
censo de corticoides resulta difícil por rebrote de la enfermedad, o en formas y asten ia. Posteriormente, en la denominada "fase oclusiva", se producen los sín-
refracta rias al tratam iento, se combinan los glucocorticoides con metotrexato tomas derivados de la hipoperfusión de territorios distales a la arteria afectada:
(MTX) como inmunomodulador (MIR 13-14, 159; MIR 12-13, 106). Los inhibi- • Arteria subclavia: claudicac ión de miembros superiores, asimetr ía de
dores de la la IL6 (tocilizumab) tamb ién pueden tener un papel en estos casos. pulsos o tensión arterial en ambos brazos.

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• Arteria carótida V sus ramas: a lteraciones visuales (v isión borrosa, la IL6 (tocil izumab) tamb ién pueden tene r un pape l en estos casos. Cuando
diplopía o amaurosis fugax), déficit hemisféricos transitorios o estable- la estenosis ya está establecida, la med ida más importante es la realización
cidos (A IT o ictus). de técnicas de cirugía vascular. Est as últimas deberían, de forma ideal, lle-
• Arco aórtico V raíz aó rtica: insufic iencia aórtica e insuficiencia cardíaca con- varse a cabo cuando la inflamación estuviese controlada.
gestiva. Se puede producir afectación de la salida de las arterias coronarias y


cursar con un infarto agudo de miocardio, au nque es poco frecuente.
Arterias renales: hipertensión y deterioro de la función renal. ill;;fIl;;:
: =====
Aunque éstas son las man ifestaciones clínicas más frecuentes se puede n Vasculitis IgA
afectar vasos de gran calibre en cualquier localización. Las localizaciones más
características se recoge n en la Tabla 30. (púrpura de Schónlein-Henoch)
RECUERDA

La arteria más afectada es la subclavia, dando lugar a claudi- También denominada púrpura anafi lactoide. En algunas de las clasifícac io-
cación de miembros superiores y asimetría de pu lsos. nes de vasculitis se incluye dentro de las vasculitis cut áneas, por la prepon-
derancia de las manifestaciones cutáneas e n ambas, la histología sim ilar, la
loca lización en vasos pequeños, y el excelente pronóstico que comparten. La
Tabla 30 d iferencia fund amental es que, en la vasculitis IgA, existe afectac ión viscera l
Arteria (%) I Clfnlca (articular, rena l y gastrointestinal) en la mayoría de los pacientes.
Subclavia 93 Claudicadón de los brazos, fenómeno de Raynaud
Afecta fund ame ntalmente a la población infantil y a adultos jóvenes, aun-
Carótida común 58 Trastomos visuales, síncope, AIT, idus
que puede llegar a encontrarse en cualquier edad. Es más frecuente e n varo-
Aorta abdominal 47 Dolor abdominal, náuSl'as, vómitos
nes (1,5:1) y en la población de nive l socioeconómico inferior. Presenta un
Arterias renales l8 Hipertensión, insuficienda renal predominio estacional, siendo más frecuente en la primavera.
Cayado yraíz de la aorta l5 Insuficiencia aórtica, IC
Vertebrales l5 Alteraciones visuales, mareos Patogenia
Eje celíaco 18 Dolor abdominal, náuseas, vómitos
Mesentérica superior 18 Dolor abdominal, náuSl'as, vómitos La enfermedad se produce por e l depósito de inmunocomplejos formados
por IgA. Se desconoce e l age nte causal de este trastorno, aunque e l hecho
Ilíacas 17 Claudicadón de las piernas
de que se produzca a menudo después de una infecc ión resp iratoria ha
Pulmonares 10-40 Dolortorácico atípico, disnea
hecho plantearse que algún microorganismo (Streptococcus) esté imp licado
Coronarias <10 Dolortorácico, IAM en la patogen ia. Si bien se han relac ionado otros antigenos desencadenan-
Localización de vasos afectados en la arteritis de Takayasu tes, como fármacos, alimentos, inmun izac iones, picaduras, etc., la lesión his-
to lógica subyace nte es similar a la de otras vasculitis, predominantemente
Diagnóstico cutáneas.

La exploración fís ica suele mostrar as imetría de pulsos, especialmente radia- Manifestaciones clínicas
les, y soplos en las arter ias afectadas. Los datos de laboratorio son de poca uti-
lidad: leucocitosis, anemia de trastornos crónicos y e levac ión de la VSG y PCR. Son las sigu ie ntes:
• La man ifestac ión inicial y más constante es la púrpura palpable no trom-
Dado el tamaño y la localización de los vasos afectados, e l d iagnóstico no se bopén ica en nalgas y miembros inferiores, clásicamente respetando la
suele realizar por biopsia sino por pruebas de imagen de la aorta y sus ramas, piel del abdomen.
ya que la extensión de l proceso puede ser muy amplia. Aunque la prueba • Entre el 60-90% de los pacientes desarrollan síntomas articulares,
de imagen clásica es la arteriografía, últimamente se han impuesto pruebas generalmente lim itados a artralgias, aunque algunos ind ividuos pre-
menos invasivas como la angio-RM, la TC o la tomografía por emisión de posi- sentan una poliartritis que afecta fundame nta lmente a tob illos, rodil las,
trones (PEl). Estas pruebas de imagen mostrarán estenosis u oclusiones arte- carpos y pequeñas articulaciones de las manos. Suele ser tran sit oria y
riales con dilataciones postestenóticas aneurismáticas y circulación colateral. no es erosiva ni deja secue las.
Las alterac iones histológ icas, que son, por tanto, infrecuente mente confirma- • Las manifestaciones gastrointestinales se producen por vascul itis,
das, son superponibles a las que se aprec ian en la arter itis de célu las gigantes. con la aparición de edema en la pared intestinal. Se manifiesta en
forma de dolor abdominal de tipo cólico, náuseas y vómitos. Puede
RECUERDA cursar con diarrea o estreñimiento, y si se produce daño de la mucosa,
Ante un paciente joven que sufre un accidente cerebrovas- aparecerá rectorrag ia. La invaginación intestinal es una complicación
cu lar, además de una arteritis de Takayasu, se debe pensar poco usual.
en cardiopatías embolígenas, d isección carotídea, síndro- • La afectación renal es una glomerulonefritis habitualmente asintomá-
mes de hipercoagu lab ilidad como el antifosfolíp ido o va-
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tica, que mostrará la presencia de hematuria y pro te inuria leve en e l


soespasmo por cocaína.
sedimento. En la minoría de los casos aparecerá hematuria macroscó-
pica y síndrome nefrótico. Es raro que curse con dete rioro de la func ión
Tratamiento re nal o evolucione a insuficiencia renal crón ica. A nivel genitourinario
destaca el edema escrotal (M IR 12-13, 164).
El trat amiento se real iza con corticoides a dosis altas, y ocasiona lmente se • Las exploraciones complementarias mostrarán leucocitosis y raramente
deben asociar inmunosupresores como el metotrexato. Los inhibidores de la elevación de la IgA, pero no coagu lopatía ni alteraciones plaquetarias.

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Tratamiento y pronóstico Tratamiento

La enfermedad suele tener un curso benigno, incluso sin tratamiento. Pue- A menudo no requieren tratamiento, salvo reposo y e levación de las extre-
den aparecer nuevos brotes (10-30%) que al igua l que el primero se compor- midades. En los casos en los que se identifique el antígeno desencadenante
tan de forma no agresiva. Si es preciso tratamiento (síntomas abdominales o o una enfermedad subyacente asociada, la eliminación de ese antígeno o
articulares intensos), se real iza con corticoides durante un periodo de tiempo el tratam iento de dicha enfermedad es la primera medida, que puede ser
limit ado. En todos los casos es obl igatorio el reposo. suficiente para controlar las lesiones cut áneas. Si requie re n tratamiento, se
suele realizar con corticoides a dos is bajas en pauta rápidamente descen-
En casos aislados e infrecuentes, la enfermedad adopta un curso crónico y dente.
grave, y cuando es así, la causa de ma l pronóstico o muerte es la afectación
renal, que presenta una mala re spuesta a los corticoides. Por otro lado, existen otros tipos de vascu litis predominantemente cutáneas
que tienen unas características peculiares:
• Vasculitis urticariforme. Es aqué lla en la que se produce un importante
edema dérmico por el aumento de la permeabi lidad de los pequeños
vasos de la piel. Los habones que aparecen son persistentes (duran más
Vasculitis predominantemente cutáneas de 24 h, lo que los diferencia de la urticaria simple) y en muchas ocasio-
nes dolorosos y poco pruriginosos; al desaparecer, dejan una púrpura
res idua l.
Se caracterizan por afectar de manera primordial a la piel, generalmente en • Eritema elevatum diutinum. Es una vasculitis leucocitoclástica de curso
forma de púrpura palpable (MIR 10-11, 21), Y por presentar un pronóstico crón ico que se manifiesta por pápulas y placas eritematovioláceas en
más favorable que el resto de las vascu litis a l no producir daño visceral. Pre- las zonas de extensión de las extremidades (codos, rodillas, dorso de las
viamente eran denominadas vasculitis leucocitoclásticas, haciendo referen- manos). Puede asociarse a lupus, AR, EI I Y gammapatías monoclonales
cia a su ha llazgo histológico más característico. También se conocen como IgA. Su tratamiento se re aliza con sulfona.
vasculitis por hipersensibilidad, a lud iendo a l teór ico mecan ismo patogénico

~I®o======
que las desencadena. Son mucho más frecuentes que el resto pues aparecen
a cualquier edad, sin mostrar predominio sexua l.

RECUERDA Tromboangeítis obliterante


Estas vasculitis son las más frecuentes y menos graves de
todas. (enfermedad de Buerger) IF;g"~48)

Patogenia Es un proceso pseudovasculítico caracterizado por la isquemia de las extre-


midades, en la que la formación de trombos es el mecanismo fundamenta l.
Se afectan vasos de pequeño calibre, especialmente las vénulas posca pila- Se incluye en la clasificación de las vasculitis por e l intenso componente infla-
res, y la alteración más característica es la leucocitoclastia, esto es, la pre- mator io que rodea la formac ión del trombo. Afecta a varones jóvenes, fuma -
sencia de restos nucleares de PMN en la pared vascu lar. Cuando las lesiones dores y, sobre todo, orientales. A d iferencia de las vasculitis "auténticas", no
se cronifican, el infi ltrado es predom inantemente de células mononucleares, se produce afectación visceral. La relación causal con el tabaco es tan impor-
yen algunos casos, de eosinófilos. Probablemente el mecan ismo patogénico tante que la abstinencia tabáquica es e l princ ipa l pilar de l trat amiento.
es el depósit o de inmunocomplejos.
Figura 48
Manifestaciones clínicas
La lesión cutánea más hab itua l V característica es la púrpura palpable,
que normalmente aparece en las extrem idades inferiores. No debe o lvi-
darse que la púrpura se d iferencia del eritema en que no desaparece con
la vitropres ión. Igualmente, e l hecho de que sea palpab le (son pápulas V
no mácu las), permite diferenciar las vascu litis de otras púrpuras como la
trombopénica.

Estas lesiones pueden convertirse en vesículas, ampollas o incluso úlceras.


Otras man ifestaciones cutáneas de vascu litis, además de la púrpura, pue-
den ser urticar ia, nódulos, livedo reticularis, úlceras o vesícu las.

Diagnóstico
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Es preciso real izar una biopsia cutánea para establecer e l diagnóstico, que
suele ser sencillo en la mayor ía de los casos, por lo característico de la lesión
y por la acces ibilidad para obtener tejido para la confirmación histológica.
Más difícil es determinar el supuesto antigeno desencadenante: fármacos,
infecciones, neoplas ias, enfermedades auto inmunes, etc. Enfermedad de Buerger con necrosis distal en paciente fumador activo

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Pueden aparecer otras manifestaciones clínicas con menos fre-


cuencia. A lo largo de todo el tracto d igestivo, pueden aparecer
Síndrome de Beh<;et úlceras en la mucosa, sobre todo en la región ileoceca l, que son
parecidas a las que aparecen en la enfermedad de (rohn. Otras
manifest aciones más inusuales son la epididimitis o el desarrol lo de
Es una enfermedad crónica, multisistémica V de carácter rec id ivante. La ami loidosis secundaria. La afectación pulmonar es poco frecuente V
presencia de úlceras orales dolorosas recurrentes se presenta en todos los se puede producir por vasculitis de las arterias pulmonares, ocasio-
casos V, por tanto, es condición ind ispensable para el diagnóstico. nando d isnea, hemoptisis, tos, dolor torácico e infiltrados rad iológi-
cos. Asimismo, es posible que se originen, como consecuencia de la
La enfermedad es más frecuente en Japón V en los países más orientales afectación venosa, tromboembol ismos pu lmona re s.
de la cuenca mediterránea. Afecta a adu ltos jóvenes, V en los varones, la
enfermedad es más frecuente y agresiva. Se desconoce la etiopatogenia, Diagnóstico
aunque se ha sospechado predisposición genética por la aparición de casos
de agregación familiar Vla asociación a los antígenos de histocompatibilidad Puesto que los hal lazgos de laboratorio únicamente muestran alteraciones
HLA-DRS V 851. inespecíficas, el diagnóstico es clínico (MIR 16-17, 192-DM) y, para ello, se
est ablecen los criterios d iagnósticos que muestra la Tabla 31.
Manifestaciones clinicas
Tabla 31
Son las sigu ientes: Criterios diagnósticos
• La presencia de úlceras orales (3 o más episod ios anuales) son imprescindi-
Úlceras orales re<urrentes imprescindibles para el diagnóstico, más 2 de los siguientes:
bles para el diagnóstico (Fígura 49). Constituyen la primera man ifestación
• Úlceras genitales reculTentes
de la enfermedad, son dolorosas, pueden adoptar habitualmente cual-
• lesión ocular (uveítis posterior o anterior)
quier loca lización en la mucosa oral, y a pesar de ser profundas y presentar
• lesiones cutáneas (eritema nodoso, foliculitis .. . )
una base necrótica amarillenta, curan en 1-2 semanas sin dejar cicatriz.
• Ff>nómeno de patergia positivo
Critenos diagnósticos de la enfermedad de Beh~et

Tratamiento
Las úlceras orales pueden tratarse con corticoides tópicos, co lchicina o cor-
ticoides orales. La afectación articular se maneja con AINE o corticoides en
dosis bajas. Las dosis altas se re servan para las manifestaciones graves, como
la afectación del sNC. En ocasiones, es preciso añad ir inmunosupresores. La
compl icación más grave V f recuente, la uveítis posterior, se trata con ciclos-
porina o metotrexato y en casos resistentes, anti-TNF.
Aftas orales en enfermedad de Beh~et (Autor: M. Fernandez Prada.
Fondo de imagenes de la Sociedad Española de Reumatologia)

• Las úlceras genitales (80%) tienen un aspecto similar a las ora les, pero
en este caso sí dejan cicatriz. Vasculitis crioglobulinémica
• La afectación cutánea puede adoptar diferentes patrones: foliculitis
(80%), eritema nodoso (50%) o erupciones Nacneiformes".
• La afectación ocular representa la complicación más grave de la enfer- Las cr ioglobulinas son inmunoglobu linas que precipitan de forma reversible
medad de Beho;et. La uveítis posterior, que suele ser bilateral, es una con la exposición al frío. No todos los pacientes con crioglobulinas en sangre
manifestación grave que puede cond icionar el desarrol lo de pérdida de periférica desarrollarán una vascu litis cr ioglobu linémica.
visión (20%). La uveítis anterior aislada es menos frecuente.
• Se puede producir fenómeno de patergia, es decir, el desarrollo de una Clasificación
reacción inflamatoria (pústula) tras la admin istración de suero salino
intradérmico. Según el tipo de inmunoglobu linas que se encuentren en el crioprecipitado, V
• Las manifestaciones articulares suelen estar limitadas a la presencia de su carácter monoclonal o policlonal, se pueden divid ir en dos tipos (Tabla 32):
artralgias (30-6 0%). Menos frecuente es la presencia de artritis f ranca, • Tipo I (no mixtas). Constituidas por una sola inmunoglobulina mono-
que no es deformante ni erosiva y suele afectar a rod il las y tobi llos. clona l, en general IgM. Se asocian a discrasias de células sanguíneas,
• Aunque la alteración patológica est á fundamenta lmente limitada a especialmente mieloma o macroglobul inemia de Waldenstrom.
vasos de pequeño calibre, en ocasiones se afect an vasos grandes, habi- • Tipo 11 Y 111 (mixtas). Constituidas al menos por dos clases de inmu-
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tualmente venas, que se manifiestan clínicamente como tromboflebitis noglobulinas (típicamente, una IgG y una IgM). La IgG es pol iclona l en
superficiales (25%) y, con menos frecuenc ia, trombosis venosas profun - ambas formas m ixtas; sin embargo, la IgM es policlona l en la tipo 111, V
das. La afectación arterial es aún menos frecuente, con aortitis, aneuris- monoclonal tipo FR en la tipo 11. En el 90% de los casos, las cr ioglobu li-
mas y trombosis en arterias periféricas. nemias mixtas se asocian con la infección por el virus de la hepatitis C.
La afectación del SNC puede ser muy diversa, desde pseudotumo- Otras enfermedades asociadas a este tipo de cr ioglobu li nemia son las
res inflamatorios en el tronco del encéfalo a men ingoencefalitis enfermedades autoinmun itarias (lupus, AR, síndrome de sjogrenJ, otras
asépticas o hipertensión intracraneal. enfermedades infecciosas (VIH, mononucleosis, virus de la hepatitis B),

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algunas hepatopatías crónicas y procesos linfoproli ferativos. En algunos


casos, no se encuentra la causa y reciben el nombre de vasculitis crio-
globu linémica esencial.

Tabla 32
rCrioglobulinemias
rinnln hlllin I'm i;¡~ I,M I,G EnfennedadM asociadas
TIpoI x Discrasias sanguíneas (mieloma yWaldestrüm)
• VH( (90%)
TIpo 11 x x • LES, AR, Sjiigren
• Infeccinnes (VIH, VHB)
TIpo 111 X(tipo FR) x • Hepalopatías
• Procesos linfoproliferativos
Tipos de vasculitis crioglobuLinémicas

Manifestaciones clinicas
Las man ifestaciones clínicas más frecuentes son las cutáneas, en forma de
vasculitis purpúrica de extrem idades inferiores (Figura SO) o de fenómenos
por la exposición al fr ío como el de Raynaud, acroeianosis o livedo retlcuJaris
(MIR 1()"11, 22). También pueden presentar artralgias, mononeuritis mú lti-
ple o glomeru lonefritis.

Diagnóstico Lesiones papulovesiculosas sobre una base eritematosa en paciente


con vasculitis crioglobulinémica (MIR 10-11, 21)
El dato analítico característico es la presencia de crioglobulinas, y es típico el
FR positivo y el consumo del complemento. El d iagnóstico de confirmación
es histológico. ./ MIR 16-17, 192-DM, 197
./ MIR 15-16, 139, 144
Tratamiento ./ MIR 14-15, 229
./ MIR 13-14, 159
El tratamiento debe ser el de la enfermedad desencadenante, la mayoría de ./ MIR 12-13, 106, 164
las veces el virus de la hepatitis C. La terapia con corticoides e inmunosupre- ./ MIR 11-12, 70
./ MIR 10-11, 21, 22, 89, 227
sores, asociados o no a plasmaféresis, se reserva para las vasculitis graves.
./ MIR 09-10, 213
Recientemente, al igual que en otras vasculitis, se han descrito resu ltados
./ MIR 07-08, 78, 80, 81
prometedores con rituximab.

./ La PAN y la microPAN son vascu litis exclusivamente necrotizantes; la ar- ./ En la microPAN, más del 50% de los pacientes presentan ANCA, la ma-
teritis de células gigantes y de Takayasu son principa lmente granu loma - yor parte de ellos p-ANCA, y una pequeña proporción c-ANCA.
tosas, mientras que la granu lomatosis eosinofílica con poliangeítis y la
granulomatosis con poliangeítis son tanto necrotizantes, como granulo- ./ La microPAN inflama capilares y vénulas, y afecta, sobre todo, al pulmón.
matosas (aunque predomina esta última característica).
./ La granu lomatosis eosinofíl ica con poliangeítis se caracteriza por el an-
./ Las vascu litis necrotizantes sistémicas se presentan como síndrome tecedente de alergia, clín ica de asma y eosinofíl ia en sangre periférica .
constituciona l (asten ia, anorexia y pérdida de peso) con afectación mul-
tisistém ica (renal, cutánea y musculoesquelética). ./ La granu lomatosis con pol iangeítis combina la afectación de la vía respi-
ratoria superior (sinusitis crónica), pulmonar (nódulos cavitados) y glo-
./ La presencia de púrpura palpable o mononeuritis múltiple debe hacer merulonef ritis. 5e asocia estrechamente a los c-ANCA.
pensar en vascu litis.
./ Todas las vasculitis necrotizantes sistémicas (especialmente la granulo-
./ En genera l, las vascu litis se diagnostican mediante biopsia, aunque en matosis con pol iangeítis) se tratan con ciclofosfamida y corticoides en
algunos casos, como la vasculitis del intestino o de vasos de gran calibre, dosis alt as. El tratamiento suele ser prolongado.
se uti liza la arteriografía u otras pruebas de imagen.
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./ Los anticuerpos anticit oplasma de los neutrófilos pueden mostrar pa-


./ La PAN no afecta al pulmón y esto la d iferencia del resto de vasculitis trón perinuclear (p-ANCA) cuando el antígeno al que se dirigen es la
necrotizantes sistémicas. No afecta a cap ilares y vénu las, ya que es una mieloperoxidasa. 5e encuentran en la m icroPAN, granu lomatosis eo -
vascu litis de mediano calibre. sinofílica con poliangeítis y procesos distintos a las vascul itis. Cuando
muestran un patrón citoplasmático (c -ANCA), el antígeno es la protei-
./ La PAN se re laciona característicamente con el VHB, y en mucha menor nasa-3 y son típicos de la granulomatosis con poliangeítis, y en menor
med ida con el VHC (es más típica su asociación con cr ioglobu linemia). medida, de la microPAN.

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,/ La arteritis de células gigantes afecta a personas ancianas que presentan ,/ Las vasculitis predominantemente cutáneas sólo afectan a la piel y tie-
cefa lea, pérd idas de visión, dolor facia l y síntomas de polimialgia reumática. nen un pronóstico excelente, salvo en los casos que acompañan a otro
Tienen VSG y PCR muy elevada, anemia y elevación de la fosfatasa alcalina. proceso de mayor gravedad (procesos linfoproliferativos, entre otros).

,/ En la arteritis de células gigantes, la manifestación más grave es la ocu- ,/ Si, en un episodio de urticaria, los habones persisten más de 24 h, habrá
lar, pudiendo dar lugar a una neuritis óptica isquémica. Se debe tratar que real izar una biopsia cutánea, ya que seguramente se trate de una
precozmente con glucocorticoides en dosis altas para evitar el desarro- vascu litis urticariforme.
llo de ceguera por dicha comp licación.
,/ En la enfermedad de Beh¡;:et, es obligatoria la presencia de úlceras ora-
,/ La arteritis de Takayasu afect a a ramas de la aorta, y da lugar a síntomas les. La manifestación más grave es la uveitis posterior, que requiere tra -
isquémicos del SNC en muje re s jóvenes, en las que suele apreciarse au- tamiento con ciclosporina o anti-TNF-u.
sencia de pulso radial y soplo de insuficiencia aórtica.
,/ La crioglobulinemia mixta se asocia cas i siempre a la infección por el
,/ La vascu litis IgA afecta sobre todo a niños que presentan púrpura palpa- virus de la hepatitis C. Su man ifestac ión más común es la púrpura en
ble en miembros inferiores, artromialgias y dolor abdom inal tipo cólico. miembros inferiores.
La afectación renal no suele ser grave.

Respecto a la pollarteritis nodosa (PAN), señale cuál de las siguientes afir- 3) Glucocorticoides a dosis altas y añadir ciclofosfam ida ora l si no responde.
maciones es FALSA: 4) Glucocorticoides a dosis altas y ciflofosfamida endovenosa.

1) La lesión vascu lar es de distribución segmentaria y se loca liza, sobre RC:4


todo, en la bif urcación de los vasos.
2) Riñón y sistema nervioso periférico son 2 de los órganos más afectados. La actitud diagnóstica inicial más correcta en un paciente de 65 años con
3) La afectación hepática es más frecuente en los casos asociados a los vi- un cuadro clínico de cefalea frontoparieta l rebelde a analgésicos habitua-
rus B o C de la hepatitis. les, de 2 meses de evolución, acompañada de astenia, anorexia, pérdida
4) El 98% de los casos presenta anticuerpos e-ANCA positivos. de peso, fiebre y debilidad en cinturas escapular y pelviana, con anemia y
VSG de 110 mm en la primera hora, debe ser realizar:
RC:4
1) TC craneal.
Mujer de 30 años, con historia de 1 5 años de rinit is alérgica y de 10 2) Biopsia de la arteria temporal.
años de asma extrí nseco . Un estudio médico, 5 años atrás, demostró 3) Radiografía de senos paranasales.
eosinofilia periférica notable mantenida desde entonces. En el mo- 4) Determinación de ANCA (anticuerpos anticitoplasma de los neutrófi los).
mento actual, refiere dolor abdomina l, presenta un rash cutáneo y sig-
nos clínicos de mononeuritis múltiple, así como infiltrados pulmonar es RC:2
en la radiología simple de tórax. Con más probabi lidad, esta paciente
tendrá: En el caso anterior, la actitud te ra péutica más adecuada sería:

1) Granu lomatosis de Wegener. 1) Glucocorticoides 15 mg d ía, calcio y vitamina D, bifosfonatos, AAS dosis
2) Lupus eritematoso sistémico. antiagregantes.
3) Síndrome de Churg-Strauss. 2) Naproxeno 500 mg cada 12 h, calcio y vitamina D, bifosfonatos.
4) Linfangio leiom iomatosis. 3) Glucocorticoides mg/kg de peso/día, calcio y vitam ina D, bifosfonatos,
AAS dosis antiagregantes.
RC: 3 4) Glucocorticoides mg/kg de peso/d ía, ca lcio y vitam ina D, bifosfonatos.

¿Qué prueba resu ltaría más definitiva para el diagnóst ico en un pa- RC:3
ciente de 60 años que presenta sinusitis, disnea, tos, mononeuritis
múltiple, insuficiencia renal rápidamente progresiva con hematuria y Mujer de 35 años, sin antecedentes cardiovasculares, que presenta cua-
proteinu ri a? dro de 3 meses de evolución de fiebre, pérdida de peso, artralgias y ano-
rexia. Acude a Urgencias por accidente cerebrovascular isquémico. En la
1) Anticuerpos antinucleares. exploración se detecta discrepancia de presión arterial entre los miem-
2) Anticuerpos anticitoplasma de neutrófi los. bros sup eriores, con disminución marcada de pulsos en el miembro su-
3) Anticuerpos antimitocondriales. perior derecho. En la analítica, presenta anemia moderada y elevación de
4) Poblaciones de linfocitos CD4/CD8. la velocidad de sedimentación globular. El diagnóstico más probable es:
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RC: 2 1) Disección aórtica.


2) Enfermedad de Takayasu.
En el caso anterior, ¿qué tratamiento sería el más adecuado? 3) Enfermedad de Marfan.
4) Endocarditis bacteriana.
1) M icofenolato mofetilo y glucocorticoides a dosis bajas.
2) Metotrexato y glucocorticoides a dosis altas. RC:2

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REUMATOLOGÍA

Un paciente de SO años desarrolla una púrpura palpable en extremidades Una mujer de 45 años consulta por fiebre, disnea, tos, rash cutáneo, dia-
inferiores poco después de tomar alopurinol. Se toma muestra de biopsia rrea V disminución de sensibilidad en la pierna derecha, de 2 meses de du -
cutánea y se retira el fármaco . Señale cuál será el hallazgo más probable ración . Tiene antecedentes de rin itis V asma con control difícil desde hace
en la biopsia cutánea: 15 años; sigue tratamiento con corticoesteroides orales frecuentemente,
con buena respuesta. En la exploración, presenta nódulos subcutáneos en
1) Vascul itis necrotizante. superficies extensoras de miembros superiores, sibilancias en la ausculta-
2) Vasculitis eosinófila. ción respirato ria y déficit sensitivo en pierna derecha. En el hemograma
3) Vascul itis granu lomatosa. presenta: hematocrito 36%, leucocitos 12.500 con un 38% de eosinófilos;
4) Vascul itis leucocitoclásticil. la función renal y el análisis de orina son normales. En la radiografía de tó-
rax, se aprecian infiltrados alveolares parcheados. ¿Cuál de los siguientes
RC: 4 diagnósticos es el más probable?

Varón de 28 años que presenta, en su ojo izquierdo, un cuadro de vasculi- 1) Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss.
tis retiniana grave y edema macular con una agudeza visual 0,1. El pacien- 2) Neumonía eosinófila crónica.
te refiere historia de aftas bucales y genitales recidivantes. En virtud de 3) Síndrome hipereosinófi lo.
los hallazgos clínicos y de la historia del paciente, ¿cuál considera, de los 4) Poliarteritis nodosa.
siguientes, el diagnóstico más probable?
Re:!
1) Sarcoidosis.
2) Enfermedad de Beh¡;et.
3) Esclerosis múltip le.
4) Tuberculosis.

RC:2
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Lupus eritematoso
sistémico

Es un tema im¡n'tante. Es fundamental conocer los {[iterios da>ificatorios,


las rrincipoles manifestaciones clíni cas, los antiruer¡¡os m~s frffuentes y sus
implicaciones en cuanto apronóstico; a>Í wmoyel tratam iento de lasformas
leves ygral't'S delaeflfermedad. El >Índmme antifosfol ípido hasido preguntado
en los últimos años, en !'Sjlffiallaactitud tera¡¡éutiGl y el manejo en I.J mUjer
emb.Jrazada.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune en Estrógenos. Es conocida su capac idad para activar y aumentar la
la que existe un daño crón ico mediado por autoanticuerpos y depósito de supervivencia de linfocitos Ty B.
inmunocomplejos, que puede afectar prácticamente a cualquier órgano o Otros. Infecciones (se ha asociado especialmente el VEB). Tabaqu ismo.
sistema. El grado de afectación, el curso y el pronóstico son extremadamente
variables, predom inando las formas leves de la enfermedad.

FKIOU!SgenétJ(os
(H1.A.DfU" DIO)

F.c:tor' J hormon.tle5
Epidemiología (entomo t llrogMlco) ---, A.hrolldÓn
r nl oo los (OS

r .c:IOl"tJ iIImbi~1;,oJe.
¡
Se trata de una enfer medad típica de mujeres (9:1) en edad fértil (90%), aun- (f.irmKO!,Ib:. U\Il Pétdldt Jup! t slon
que se puede dar en todos los rangos de edad. Tiene distribución mund ial y I " 'oo tos S
existe pred isposición en todas las etnias, aunque es más frecuente y agresiva ¡
en la afroamericana. Su prevalencia varía entre 20 -150 casos/lOO.OOO en
Pctd dilO suprt sión
Estados Un idos, y 9/100.000 en España. Gracias a los avances en los últimos I nfoo to s (Os
años, la supervivenc ia es aproximadamente del 95% a los 5 años, del 90% a Producción tx~trilldill
los 10 años y de l 78% a los 20. de olI nu uetpOl

Patogenia deL Lupus eritematoso sistémico

Etiopatogenia

Como se postu la en otras enfermedades autoinmunes, determinados facto-


res ambienta les con capacidad para actuar en individuos con características
genéticas pred isponentes pueden desencadenar la enfermedad. La carga
genética se pone de manifiesto si se tiene en cuenta la concordancia entre
gemelos univitelinos (25 -59%). Entre estos facto res, existen algunos bien
descr it os (Figura 51):
• Factores genéticos e inmunológicos:
Mayor incidencia en personas portadoras de HLA-DR2, DR3 Y 8S.
Asoc iación con déficits congénitos del complemento: principal-
mente de C1q, también C2 y C4.
Hiperactivación de la inmun idad innata (células dendríticas plasmo-
citoides, con hiperproducción de INFa, y de los neutrófilos).
Alteración de la inmunidad adquirida (activación excesiva de lin-
foc itos B y T, Y fal los en la capacidad moduladora de las células T
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reguladoras).
Alteración de la apoptosis.

• Factores desencadenantes:
Radiac ión ultravioleta. Produce apoptosis de las células cutáneas
(Figura 52) y, posiblemente, tiene la capacidad de alterar el ARN y
otras proteínas intracelula res haciéndolas antigénicas. Eritema por fotosensibilidad

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REUMATOLOGÍA

De este modo, en un individuo genéticamente predispuesto, pueden Tabla 33


darse las condiciones para que exista una activación del sistema inmune Sistémicas (95%) Fatiga, malestar, fiebre, anorexia, náuseas,
excesiva y un fallo en la capacidad para retirar antígenos propios de la pérdida de peso
circulación de forma eficiente. Sobre la superficie de las células apop- Muscul IH'sq uel él icas • ArtraIgias/m iaIgias 95
t6ticas podrían exponerse autoantígenos (ADN, ARN o fosfolípidos), de (95%) • Paliartritis na erosiva 60
forma prolongada, lo que perm itiría la formación de anticuerpos especí- • Deformidades 10
ficos contra e llos y la formac ión de comp lejos antígeno-anticuerpo que • Necrasis óm isquémica 15/30
podrían precipitar en los vasos y diferentes tejidos, con la activación de • Miositis 5
diferentes vías inflamatorias y la producción de múltiples citacinas (TNF,
Hematológicas • Anemia (en la enfennedad crónica) 70
IL- l, IL-6, INFa o BLyS). Todo esto llevaría a la perpetuación del fenómeno
(85%) • Anemia hemalítica 10
inflamatorio med iante la atracc ión y activación de células de la inmunidad
• Leucopenia « 4.000/mm J) 65
innata y adaptativa. • Linfupenia « 1.500/mmJ ) 50
• Trombopenia « l00JlOO/mm J ) 15
RECUERDA
• Esplenomegalia 15
En e l lupus el daño tisular se produce por 2 mecanismos: • Linfadenopatía lO
depósito de inmunocomplejos (hipersensibilidad tipo 111) y
Cutáneas • Lupus cutánea agudo 50
daño d irecto por anticuerpos específicos. (80%) • Lupus cutánea crónica lO
• Lupus cutánea subaguda lO
• Fntosensibilidad 70
• Úlcerasorale5 40
• Otras erupciones: maculopapular, urticante, 40
ampallosa, lupus cutáneo subagudo
Manifestaciones clínicas • Alape<ia 40
• Vasculitis lO
• Paniculitis 5
El curso clínico y la gravedad son muy variables. Un 85% de los pacientes pre-
senta cl ínica de forma continua o en forma de brotes, a lternando periodos Neurológicas • Disfunción cognitiva 50
de actividad y rem isión. La remisión completa es muy rara. (60%) • Síndrome neural orgánica l5
• Convulsiones lO
• Neu ropatía periférica 15
Como se puede apreciar en la Tabla 33, las manifestaciones más frecuentes
son inespecíficas como febrícula, ma lestar; astenia, anorexia, artralgias o pér- Ca rd iapu Imanares • Pleuritis 50 60
dida de peso, típicamente en re lación con enfermedad activa (Hasta e195% las (60%) • Pericarditis lO
presentan). • Miocarditis 10
• Endocarditis de Libman-5acks 10
Manifestaciones musculoesqueléticas • Derrame5 pleurales lO
(MIR 15-16, 27) • Neumonitis lúpica 10
• Fibrosis intersticial 5
Son las más habituales junto con las generales. Lo más frecuente son artral- • Hipertensión pulmonar <5
gias y mialgias inespecíficas, que ocurren hasta en e l 95% de los casos. • SDRA/hemarragia <5
Renales (50%) • Proteinu ria > 500 mg/24 h lO 50
Otras manifestaciones re levantes de este grupo son: • Cilindras celula re5 50
• Artritis (60%) migratoria e interm itente, no deformante, que puede ser • Síndrome nefrótica 15
poliarticu lar y simétrica. Suele localizarse en articulaciones interfalán- • Insuficiencia renal terminal 5-10
gicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), carpos y rodil las. Gastra inte5tina 1e5 • Inespecíficas (anarexia, náuseas, da lor leve, lO 45
Sólo el 10% llega a desarrollar deform idad (artropatía de Jaccoud), que (45%) dialTea)
consiste en desviación cubital en ráfaga, junto con deform idad en "cue- • Vasculitis con hemorragia o perfaración 5
llo de cisne de los dedos y pulgar en 'T (MIR 08-09, 83). Se debe a
N
• Ascitis <5
hiperlaxitud ligamentosa, ocasionando una deform idad reductible, por • Alteracianes en la cancentración de enzimas 40
la ausencia de erosiones óseas. hepáticas
• Osteonecrosis aséptica o necrosis avascular. Es especialmente rele- Trambasis (15%) • Venosa 10 15
vante en pacientes con LES por su frecuencia (15-30%). Siempre que
• Arterial 5
un paciente tenga do lor mecánico intenso y limitante en una sola arti-
cu lación, especia lmente en el hombro, la rodilla o la cadera, debe des- Manifestaciones clínicas deL Lupus eritematoso sistémico
cartarse med iante rad iografía simple o resonancia magnética. El uso
Alteraciones hematológicas
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continuado de corticoides y la presencia de anticuerpos antifosfol ipíd i-


cos predisponen a esta complicación (MIR 10-11,91).
• Afectación muscular. Suele producirse en forma de mialgias inespecí- Presentes en el 85% de los casos, afectan a las 3 series y suelen ser leves y
ficas, aunque el 5% de los pacientes presenta una auténtica miopatía asintomáticas:
inflamatoria. Se debe considerar también la posibilidad de una miopatía • Anemia de trastornos crónicos (70%). Es la man ifestación hematoló-
secundaria a fármacos (esteroides principalmente, y también hidroxiclo- gica más habitual. Se trata habitualmente de una anemia normocítica
roquina [HCQ]). y normocróm ica, cuya intensidad se correlaciona con la actividad de la

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 09. Lupus eritematoso sistémico

enfermedad. La presencia de un t est de Coombs positivo se produce en Lupus cutáneo crónico (lO%) . El lupus disco ide es la forma más
el 15% de los casos, aunque sólo el 10% desa rro llará hemó lisis. frecuente. Sólo un 5-10% del total presenta un lup us sistém ico, si
• Leucopenia (60%). Suele se r leve. No se asocia a infecciones y no pre - bien el 50% son ANA-positivos. Afecta preferente men te a la ca ra y
cisa tratamiento. Gene ralment e, se acompaña de linfopenia y sugiere e l cuero cabel ludo. Pueden ado ptar d iferentes morfologías y puede
actividad de la enfermedad. ser particularme nte desfigurante por su capacidad de dejar un a
• Trombopenia (15%). Puede se r un a manifestación grave. Lo ha bitual cicatriz ce ntral deprim ida, hipopigmentación y afectar a los anejos,
es que se trate de formas leve s o moderadas (> 40.000 plaq uetas/¡..II), dando lugar a alopec ia cicatricial (Figura SS).
sin relevancia cl ínica. Sin em bargo, hasta un 5% de los casos puede ser
grave y acompañarse de diát esis he morrágica .

RECUERDA
La asociac ión de trombopenia y anemia hemolítica autoin·
munes recibe e l nombre de síndrome de Evans, y es muy
característico del LES.

Manifestaciones cutáneas
Se prod uce n en el 80% de los pacien tes en algún momento de la enferme-
dad. Se pueden dividir e n manifestaciones e specificas, si existe n alt eracio-
nes típ icas en la unión de rmoepidérmica, e ine specificas si carecen de e llas
Eritema en "alas de mariposa N

(Tabla 34). Las más re levantes, por su implicación y relación con síntomas
sistémicos, son las especificas .

Tabla 34
Espedficas Inespedficas
Agudas • Eritema ma lar • Te langiectasias
• Exantemas fatasensibles • lWedareticu/oris
• Lupus bullasa • Nódulas subcutáneos
• Neaólisis ep idérmica tóxica • Vasculitis li vedoide
Subagudas • Lupus anular poliddiCll
• Alapecia na cicatricial
• Lupus psoriasiforme
• Vasculitis leucacitoclástica
• Fenómeno de Raynaud
( rónicas • Lupus disCllide IlKa lizada
• Lupus disCllide generalizada
• Lupus prafund o (panicul itis lúpica)
Manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso sistémico

• Manifestacio nes específicas:


Lupus cutáneo agudo (LCA, 50%). Se trata de lesiones eritematosa s
qu e a parece n e n zonas fotoexpuestas (cara, escote, brazos), coinci- •
d ie ndo, generalmente, con un brote de la enfermedad a otros nive-
les. La más característica es e l eritema en "alas de ma riposa" (Figura
53) (rash malar). Se trata de un exantema eritemat oso que se loca liza Lesiones en el lupus eritematoso cutáneo subagudo
sob re las mejillas y dorso de la nar iz, respetando el surco nasoge-
niano y las áreas pe rior bitarias. Se incluyen tamb ién en este grupo el
lupus bulloso, el rash fot osensible o la necrólisis epidé rmica tóxica.

RECUERDA
En las manos, las lesiones lúpicas tienden a respetar los nudi -
ll os, a diferencia de lo que ocurre en la dermatom iositis, don·
de la afectación se produce a ese nivel (pápu las de Gottron).

Lupus cutáneo subagudo (LECS, 15%). Se t rata de la aparición, en


zon as fot oexpuestas como cuello, escote o dorso de los brazos, de
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lesiones eritematosas anula re s confl uente s (LECS an ula r policiclico)


(MIR 16-17, 69), en las que en ocasiones predomina la descama -
ción (L ECS psoriasifo rme). No son cicatriciales, pero pueden dej ar
hipopigment ación residual. A me nu do presentan anticuer pos SSA
(Ro) positivos (70%), y asoc ia n manifestaciones articu la res más pe r-
sistentes. Es un grupo de me no r riesgo de nefriti s lúpica y prese n-
Lupus discoide (Cortesía de Oidac Barco. Hospital de la Santa (reu i Sant Pau)
t an afectación del SNC (Figura 54).

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REUMATOLOGÍA

Manifestaciones neurológicas • En cuanto la afectación card íaca, la pericarditis (30%) es la más común.
La miocarditis (15%) se debe sospechar ante la existencia de card iome-
Presentes en e l 50-60% de los casos, pueden ser muy variadas (véase Tabla 33), galia, fallo cardíaco izqu ierdo, arritmias o alteraciones de la conducción
V afectar a cualquier parte del SNC o del SNp' ya que los posibles mecanismos sin causa que lo justifique. La endocarditis de Libman-Sacks (10%), que
patogénicos son múltiples. El diagnóstico de neurolupus debe ser clín ico, ya habitualmente es asintomática, puede producir insuficiencia aórtica
que no existen pruebas específicas. Las principales manifestaciones son: o mitral. En fases avanzadas, como consecuencia de la corticoterapia
• Síndrome cognitivo leve. Se produce dificultad para concentrarse o prolongada, se produce un aumento de la incidencia de cardiopatia
pérdida de memoria. Son las más frecuentes (50%). isquém ica de origen arteriosclerótico, tanto por efecto secundario de
• Crisis convulsivas. Una vez descartadas otras causas, deben ser tratadas estos fármacos como por un probable aumento de la velocidad de cre-
con una combinación de anticomicia les e inmunosupresores. cimiento y número de placas vulnerables por el ambiente inflamatorio
• Psicosis. Es la manifestación de neurolupus grave más frecuente (35%). del LES.
Hay que descartar otra causa de psicosis habit ual, como la causada por
corticoides. RECUERDA
• Otras manifestaciones: meningitis aséptica, pseudotumor cerebral, La endocarditis de Libman-Sacks suele ser asintomática y
hemorragias o accidentes cerebrovascula res, neuritis craneal o pol ineu- puede producir una insuficiencia aórtica o mitra l.
ropatias sensitivomotoras. Aunque infrecuentes, por su importancia hay
que saber identificar la vasculitis retiniana y la mielitis transversa, ya que
requieren un tratamiento inmunosupresor agresivo para evitar sus terri- Manifestaciones renales
bles consecuencias.
La nefritis es, Junto con las infecciones, la principal causa de mo rbilidad
RECUERDA y mortalidad en la prime ra década de la enfermedad. Aunque puede
Para diferenciar la psicosis lúpica de la esteroidea, ha de afectarse cualqu ier est ructura, lo principal es el daño g lomerula r, pro-
pensarse que esta última se produce en las primeras sema- ducido por el depósito de inmunocomplejos y complemento. En función
nas tras iniciar tratamiento, con a ltas dos is de medicación de la loca lización de los mismos dentro de l glomérulo y su extensión, se
(más de 40 mg!día de predn isona), y que mejora tras la sus- distinguen distintas formas histológicas con pronóstico muy diferente
pensión del fármaco.
(Tabla 35). Así, en pacientes con LES, es fundamental monitorizar la
función renal y e l sedimento urinario, cociente proteinuria!creatinina,
Manifestaciones cardiopulmonares proteinuria en orina de 24 h y, ante la sospecha de nefritis, realizar una
biopsia renal.
Se presentan en el 60% de los pacientes:
• La pleuritis (50%), con frecuencia bilateral y que puede producir o no En cuanto a la valoración histológica, es casi más importante valorar s i las
derrame pleura l (30%), es la más habitua l. Pueden aparecer infiltrados lesiones son reversibles (y con ello tratables) o irreversib les, que la clase
pulmonares dentro de un brote, aunque la causa más frecuente de infi l- de nefritis, puesto que determ ina la actitud terapéutica a adoptar. Son
trados es la infecciosa. Otras man ifestaciones son la neumonitis lúpica, lesiones irreversibles la presencia de esclerosis, fibrosis y atrofia graves,
que resulta una complicación grave y poco frecuente (10%), la hiper- mientras que hay que recordar que la presencia de necros is, dado el alto
tensión pulmonar, el síndrome del "pulmón encogido y la hemorragia N
recambio celular renal, sí es reversible. En caso de presentar predomin io
alveolar masiva (de mortalidad muy elevada). de lesiones irreversibles, el manejo sería conservador, mediante diá lisis y
trasplante rena l, que fracasa 2 veces más que en pacientes con nefritis de
RECUERDA otras etiologías, pero no está contraind icado.
La causa más frecuente de infiltrado pulmonar en el lupus
es la infección. A pesar de tratarse de clases bien diferenciadas, la separación entre un tipo
histológico y otro no es tan neta, siendo habitual la presencia de formas

Microscopia electrónica
(l(nlca
e inmunofluoresc:encia
ClaS!' I Nefritis lúpica mensangial (on cambios Nonnal Escasos depósitos mesangiales • CUrg de forma asintomática, no suele producir
mínim05 (2-25%) alteraciones en el S!'dimento
ClaS!' 11 Nefritis lúpica mesangial proliferativa Proliferación celular mesangial Depósitos mesangiales • Proteinuria y/o hematuria leve
(10-20%) • Función renal
ClaS!' 111 Nefritis lúpica focal 15-30%) Proliferación celular subendotelial Depósitos subendoteliales • Sedimento alterado
en < 50% glomérulos • Proteinuria> 1 g, no suele alcanzar rango nefrótico
• Filtrado glomerular nonnal
ClaS!' IV Nefritis lúpica difusa (30-40%) Proliferación celular subendotelial • Depósitos subendoteliales • Sedimento alterado
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en> 50% glomérulos • Proteinuria que puede alcanzar rango nefrótico


• Lesiones en M
asa de alambre" • Insuficiencia renal
• HIA
ClaS!'V Nefritis lúpica membranosa (10-25%) Proliferación celular subepitelial Depósitos subepiteliales Sd. nefrótico franco
ClaS!'VI Nefritis lúpica con esclerótica avanzada > 90% glomérulos con esclerosis global Esclerosis global Insuficiencia rena l crónica
Nefritis túpica. Formas histotógicas

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 09. Lupus eritematoso sistémico

mixtas con afectación mesangial, subendotelial o subepitel ial. Además, Tabla 36


puede darse la tra nsformación de un tipo a otro a lo largo de la evolución Prevalenda Utilidad
de la enfermedad. ANA 98% Su ausencia hace casi imposible la enfennedad
Anti-ADN ds 70% Muyespeáfico. Se correlaciona con riesgo de nefritis,
Hasta en un 5-20% de los pacientes con LES term ina con insuficiencia rena l
(doble cadena) brote de la enfermedad ypeor pronóstico
terminal. Entre los datos de mal pronóstico se encuentran:
Anti-Sm 25% Los más específicos junto con los anti-ADN ds
• HTA.
• Creatinina > 1,4 mg/dl. Anti-Ro 30% Asociación con LECS, lupus congénito ysíndrome se<o.
• Nefritis lúpica clase IV. Menor riesgo de nefritis
• Cambios irreversibles en la biopsia rena l. Antihistona 70% Puede aparecer en el lupus inducido por fánnacos
Antifosfo lípido 50% Asociado a SAF en presencia de síntomas
Otras manifestaciones rena les son:
Autoanticuerpos pres entes en el lupus eritematos o sistémi co
• Tubulopatía intersticial. Es infrecuente y suele ser asintomática.
• Microangiopatía trombótica. Se asocia a anticuerpos antifosfolípido
y anemia hemolítica microangiopática. Cursa con proteinuria intensa,
RECUERDA
fallo renal e HTA.
Hay que tener en cuenta que los títulos de ANA, una vez em -
pleados para el diagnóstico, no tienen valor como predictor
Manifestaciones gastrointestinales de actividad o marcador de mal pronóstico.

Presentes en el 30% de los casos, suelen ser ines pe cíficas (diarrea, náu-
seas ... ), y a menudo derivadas de la tox icidad de l tratamiento. Pueden
presentar cuadros tan variados como ascitis, pancreatitis aguda (por la
enfermedad o farmacológica). La compl icac ión intestina l más grave es la
vasculitis. Diagnóstico (M'. 11-12, 71)

Manifestaciones vasculares
El diagnóstico del LES se real iza, al igual que en otras enfermedades reuma -
Es frecuente la afect ación vascu lar por varias causas: anticuerpos antifosfo- tológicas, en base a las man ifestaciones clínicas y los hal lazgos de laboratorio
lípido, vascu litis, alteraciones degenerativas vasculares por exposición pro- del paciente (como la presencia de determ inados autoanticuerpos o el con -
longada a inmunocomplejos o hiperlipidem ia por el tratamiento esteroideo sumo de complemento). Existen unos crit erios de clasificación (en algunas
crónico. publicaciones puede que empleen mal el térm ino y los denom inen criter ios
diagnósticos), cuya fina lidad es la investigación. Se aplican a un paciente ya
diagnosticado de LES para ver si se puede clasificar como paciente con LES e
incluirlo en un ensayo clínico.

Autoanticuerpos La Sociedad Americana de Reumatología estableció, en 1982, los primeros


criterios de clas ificac ión, y desde 2012 se han desarrol lado y validado los
y otras alteraciones séricas nuevos criterios de la SLlCC (Systemie Lupus International eollaborating eli·
nies). Debe cumplirse un mínimo de 4 crit erios (al menos uno clínico y otro
de laboratorio). Actualmente, son 17 criterios, y cada ítem cuenta como 1
RECUERDA punto en la suma final.
Los anticuerpos más específicos son los anti-Sm y los anti-ADN
de doble cadena. Los primeros no tienen otro significado clíni· Criterios clínicos (M'. 14-15, 113)
co, mientras que los segundos se asocian a peor pronóstico y
riesgo de nefritis.
Los 11 criter ios cín icos son:
1. Lupus cutáneo agudo o subagudo. Incl uye rash malar; lu pus ampolloso,
Los principales autoanticuerpos presentes en el LES se resumen en la necrólisis epidérmica, rash maculopapular lúpico, rash fotosensible.
Tabla 36. Pero, además, pueden existir anticuerpos dirigidos prácticamente 2. Lupus cutáneo crónico. Lupus d iscoide.
a cualquier d iana del organismo con menor interés en diagnóstico y re levan - 3. Úlceras orales.
cia clínica: antineurona les (60%), antiplaquetarios (30%) o antieritrocitarios 4. Alopecia no cicatricia l.
(60%), que se corre lacionan con afectación del SNC, trombopenia o anemia 5. Sinovitis. Que comprometa 2 articulaciones o más; bien caracterizada
hemolítica, respectivamente. por derrame, o por dolor y rig idez matutina de al menos 30 min de
duración.
Otras alteraciones habit uales son la presencia de FR (25%), crioglobulinas 6. Serositis. Pleuritis o pericarditis, caracterizadas por dolor o derrame.
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(20%), hipergammaglobul inemia o déficit de IgA. 7. Renal. Re lación proteinuria/creatinuria de 24 h, que rep resenten SOO mg
de proteínas/24 h o cilindros hemáticos.
Además de la presencia o no de determinados síntomas, para medir la acti - 8. Neurológico. Convu lsiones, psicosis, mielitis, mononeur itis múltiple,
vidad de un paciente con LES hay que basarse en: neuropatía cranea l o periférica y síndrome conf usional agudo.
• Aumento de VSG, PCR o presencia de anemia de trastornos crón icos. 9. Anem ia hemolítica.
• Aumento de títulos de anticuerpos an ti -ADN de doble cadena. 10. Leucopenia « 4.000/mm') o linfopenia « 1.000/mm').
• Consumo de complem ento ((3 y (4). 1l. Trombopenia « 100.000jmm').

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REUMATOLOGÍA

Criterios inmunológicos Lupus y embarazo

Los 6 criterios inmunológicos son: La fertilidad es normal en las pacientes con LES. Sin embargo, los abortos
1. ANA por encima del rango de referencia. espontáneos, prematuridad y muertes fet ales alcanzan el 30-40%, especial-
2. Anti -ADN de doble cadena. mente en las portadoras de anticuerpos antifosfolípido, o en las pacientes
3. Anti -Sm. con nefritis activa durante la gestación. Aunque no está completamente
4. Anticuerpos antifosfolípido. Cualquiera de los siguientes: demostrado que el embarazo suponga un empeoram iento para el curso clí-
Anticoagu lante lúpico. nico del LES, se aconseja que éste se produzca cuando la enfermedad esté
VDRL falsamente positivo. inactiva. En este sentido, se recomiendan como método anticonceptivo las
Anticardiolip inas a títulos intermedios o altos (lgA, IgG o IgM). medidas físicas, evitando los dispositivos intrauterinos y los anticonceptivos
Anti-B2 -gl icoproteína 1 (lgA, IgG o IgM). ora les (por aumento de riesgo cardiovascular).

5. Hipocomplementemia ((3/(4 o CH50 bajos). Durante el embarazo, si se precisan corticoides, deben evitarse los de vida media
6. Coombs directo positivo en ausencia de anemia hemolítica. prolongada (dexametasona, beta meta sana), ya que no son inactiva dos por la
11-B-dehidrogenasa 2 placentaria y, por tanto, atraviesan la barrera placentaria;
RECUERDA sólo estarían indicados cuando se pretendiera que éstos tuviesen algún efecto
terapéutico sobre el feto (miocarditis y bloqueo cardíaco fetal). Se debe procurar
En los nuevos criter ios de LES, la fotosensib ilidad no es un
criter io independiente y sí lo es la alopecia no cicatrieia!. evitar durante el embarazo AINE e inmunosupresores. La HCQ se recomienda
durante el embarazo, ya que disminuye el número de brotes y mejora el pro-
nóstico. En caso de ser necesario, podrían utilizarse: azatioprina, ciclosporina o
Situaciones clínicas especiales tacról imus. Ciclofosfamida y micofenolato mofeti lo s610 se valoran en situacio-
nes de gravedad vital. El metotrexato está completamente contra indicado.
Lupus inducido por fármacos (Tabla 37)
En algunos casos se desarrollan brotes de la enfermedad, o incluso el debut
Los fármacos más claramente relacionados con e l desarro llo de esta enfer- de la misma, durante el periodo posparto.
medad son la hidra lacina y la procainamida, aunque también se ha relacio-
nado con isoniacida, clorpromacina, D-penicilam ina y fármacos anti -TNF Lupus neonatal
(utilizados para trat ar otras enfermedades autoinmun itarias), entre otros. Es
muy común el desarrollo de ANA sin llegar a producir clínica. Se produce en un pequeño porcentaje (menos del 5%) de los recién nacI-
dos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y/o anti -La, ya se trate de
Los pacientes presentan, semanas o meses desde el inicio del tratamiento, síndrome de Sjogren o LES, y hasta el 17% se produce en recién nacidos de
desarrollo de ANA, en la mayoría de tipo antihistonas. La aparici6n de las madres sanas con anticuerpos anti -Ro circulantes. Las manifestaciones clínicas
manifestaciones cl ínicas suele ser brusca, con clínica cutánea, articular o consisten en la aparición de lesiones cutáneas sim ilares a las del LECS en áreas
serosa. fotoexpuestas a partir de los 2 meses de vida, bloqueo AV permanente y alte-
raciones hematológicas. La causa es el paso de anticuerpos desde la madre al
La principal diferencia con el lupus espontáneo es la negatividad de los anti - feto. Éstos se mantienen durante 6 meses, negativizándose posteriormente,
cuerpos anti-ADN ds y la ausencia de afectación renal o del SNC. El trata - momento en que las lesiones cutáneas desaparecen. Es excepcional que estos
miento cons iste en la retirada del fármaco y corticoides en caso de persistir niños desarrollen una enfermedad autoinmunitaria en la edad adulta.
los síntomas.
RECUERDA
Tabla 37 Ellupus neonata l únicamente aparece en el 5% de los casos
Epldemiologla Oínica Anticuerpos Inido de madres con anticuerpos anti-Ro y/o anti -La, aun sin que
est as presenten síntomas compatib les con ningún trastorno
Lupus Predaminia Articula r, • ANA (98%) Inicia
autoinmune.
eritematosa femen ino (9:1) seraSil, • Anti-ADN ds, progresivo
sistémico Edad fértil cutánea, renal, anti-Sm
pulmanar, SNC Pronóstico (Figura 56)
Lupus No predominia Na afe<tación • ANA 100% Inido abrupto
inducido sexual SNC, ni renal • Na anti-ADN ds (semanas
porfánnacos nianti-Sm o meses después Morta lidad
• Anti-histona+ del consuma
del fálTllaco)
Corto plazo Largo plazo
Lupus inducido por fármacos frente a LES
¡ ¡
INFECCIÓN
Lupus cutáneo subagudo
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Riñón Arter¡oe~dero~i~
SNe
La mitad de los pacientes con lupus cutáneo subagudo desarrollan manifesta- L 1
ciones clín icas como artra lgias, artritis, astenia y fiebre, aunque es poco habi-
Mortalidad 10 años
tual que se asocie a manifestaciones neurológicas o afectación renal. Pueden
presentar leucopenia, y los ANA s610 aparecen en el 80% de los pacientes. Se "'''
Pronóstico del lupus
asocia a los anticuerpos anti -Ro y anti -La, y a los haplotipos B8 y DR3.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 09. Lupus eritematoso sistémico

El principal factor que condiciona la supervivencia del paciente durante la RECUERDA


primera década de la enfermedad es la afectación renal (MIR 10.11, 94). El belimumab (anticuerpo monoclonal anti-BlyS) está apro-
Según pasan los años, se increment a el riesgo card iovascular derivado de bado en formas leves de la enfermedad con síntomas refrac-
la arteriosclerosis secundaria al tratamiento corticoideo prolongado y a la tarios al tratamiento convencional. NO será de elección para
inflamación crón ica. El riesgo de infección está presente a lo largo de todo el
el tratamiento de las man ifestac iones graves.
curso de la enfermedad.

Tratamiento de las manifestaciones graves


Si existe compromiso vita l, es preciso un tratam iento agresivo. In icialmente
Tratamiento (T.bI.38) se emplearán dosis altas de corticoides (1-2 mg/k&/día de predn isona o equi-
va lente); los bolos de corticoides en dosis muy altas (500-1.000 mg Lv. de
metilprednisolona durante 3-5 d ías) se pueden util izar antes en situaciones
El tratamiento debe ser ind ividualizado, dada la variabilidad clínica de la de gravedad.
enfermedad. Como concepto genera l, se manejarán los brotes con corticoi -
des, con d iferentes dosificaciones en func ión del grado de afect ación. Dados En la mayoría de ocasiones se asociarán otros inmunosupresores con el obje-
los terribles efectos adversos de estos fármacos a largo plazo, se debe m ini- tivo de poder bajar la dosis de corticoide de forma más rápida y efectiva,
mizar su dosis acumu lada, con lo que se tenderá a utilizar la dosis mínima evitando rebrotes. El más utilizado es la ciclofosfamida en pulsos i.v., por
que perm ita controlar los síntomas y, si es necesario, otros fármacos aho- su rapidez de acción V potencia. Una vez inducida una rem isión, se buscará
rradores de esteroides, menos tóxicos a largo plazo, pero de acción más camb iar éste por otros inmunosupresores menos tóxicos a largo plazo como
lenta que permitan controlar la enfermedad. Para ello, es útil distinguir entre la ciclosporina, el tacro limus, la azatioprina o el micofenolato mofeti lo. La
aquellas man ifestaciones que suponen comprom iso vital (graves), y aquellas lesión donde más eficacia ha mostrado la ciclofosfamida asociada a gluco-
que no lo suponen (leves). corticoides es en la nefritis clase IV. El micofenolato es una alternativa eficaz
al tratamiento con ciclofosfamida de la nefritis lúpica. La azatioprina parece
Tabla 38 menos eficaz, por lo que se reserva para el mantenimiento de la rem isión.
Manlfestadones Tratamiento A pesar de que la mayoría de datos publicados aparecen en nefropatía, sue-
len abordarse todas las manifest aciones graves con un esquema terapéutico
leve5 (artritis, fiebre, sermitis) AINE ± corticoides en dosis bajas ± HCQ simi lar.

Cutáneas • Evitar la exposición solar No obstante, existen otras manifestaciones clínicas que no responden a la
• Corticoides tópicos ± HCQ
inmunosupresión:
GraVe5 (afe<tación neurológica, renaL) Corticoides en dosis altas • El manejo de las manifestaciones trombóticas o los abortos de repeti-
ción asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolípido suelen pre-
+ inmunosupresores
cisar tratamiento anticoagulante o antiagregante asociado.
Tratamiento de las manifest aciones deL Lupus eritematoso sist émico • Algunas manifest aciones neuropsiquiátricas no son sensibles al trat a-
miento corticoideo o inmunosupresor. De hecho, los corticoides pueden
Tratamiento de las manifestaciones leves producir o empeorar las alteraciones de tipo psicótico.
• En la afectación renal, en sus fases avanzadas, cuando las alteraciones
los fármacos más empleados son los AINE (teniendo en cuenta el aumento histológicas son crónicas y, por tanto, no reversibles, los trat amientos
de riesgo cardiovascular y su toxicidad gastrointestinal y renal) o los corti - que resultaban eficaces en las fases iniciales de la glomeru lonefritis
coides a dosis bajas (~20 mg/día de prednisona o equ ivalente). El fármaco proli ferativa d ifusa (corticoides en dosis altas y ciclofosfamida) no son
de fondo para e l mantenimiento de estos pacientes y tratar de ahorrar útiles. En esa fase, el tratamiento debe d irig irse a las manifestaciones
estero ides y AINE son los antipa lúd icos (especialmente, HCQ en dosis de extrarrenales. Cuando se alcance la insuficiencia renal term ina l, se tra-
200-400 mg/d ía), recomendados prácticamente en todos los pacientes tará con diálisis o trasp lante renal. La supervivencia de los pacientes con
(MIR 1S· 16, 138). Hay que tener en cuenta su toxicidad retiniana, que LES tratados con estos procedimientos es similar a la de los pacientes
requiere controles ofta lmo lógicos al menos una vez al año. Raramente, con insuficiencia renal derivada de otras glomeru lonefritis.
se ha asociado a lesiones cutáneas y miopatía farmacológica. En el caso
de los síntomas cutáneos, es fundamental la fotoprotección, y pueden
administrarse corticoides tópicos. La HCQ es tamb ién úti l en este contexto
clínico.
rJ1-:i2======
Síndrome antifosfolípido
RECUERDA
Para el tratamiento de la artritis del lES son úti les los AINE,
los corticoides en dosis bajas y los antipalúdicos. En casos El SAF es una trombofil ia mediada por anticuerpos antifosfolípido, que son
persistentes, al igual que en la AR, puede emplearse el me-
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detectables hasta en un 1-5% de la población general. Se define por la


totrexato.
coexistencia de trombosis y/o patología obstétrica y la presencia de d ichos
anticuerpos, lo que ocurre en menos de 1/3 de los casos. Cuando aparece
Para aquellos pacientes con síntomas leves persistentes a pesar de las med i ~ de forma aislada, se puede hablar de SAF primario, pero lo más habitua l
das convencionales, se d ispone de un anticuerpo monoclonal anti -BlyS (inhi~ es que se encuentre dentro de otra enfermedad (lo más frecuente es en
bidor del fact or estimulador de los linfocitos S), que es capaz de inactivar la pacientes con LES), tratándose entonces de SAF secundario. Es más usua l
función linfocitaria y reducir la producción de autoanticuerpos. en mujeres.

7S
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REUMATOLOGÍA

Manifestaciones clinicas RECUERDA


Si un paciente con aumento del TTPA no responde a la infu-
Destacan las siguientes: sión de plasma (como sería de esperar, si la causa fuese un
• Trombosis. Pueden ser tanto arteriales como venosas. Las más comu- déficit de factores de la coagu lación), habría que investigar
la presencia de anticoagulante lúpico.
nes son las trombosis venosas profundas de los miembros inferiores,
que pueden generar tromboembo lismos pulmonares. Son también fre-
cuentes los fenómenos tromb6ticos arteriales cerebrales. Tratamiento
• Abortos. Pueden producirse en cualquier momento de l embarazo. Al
igual que en las mujeres sanas, son más frecuentes en el primertrimes- Existe controversia en cuanto al tratamiento de personas con presencia de 1
tre de gestación, aunque a partir de la semana 12 son más específicos. o más de los anticuerpos correspondientes en ausencia de manifestaciones
Se incluyen los abortos debidos a eclampsia o preeclampsia grave. clínicas. En genera l, se tiende a no antiagregar ni anticoagu lar a estas perso-
• Otras manifestaciones clínicas asociadas son: livedo reticularis, valvu- nas, sa lvo en casos de positividad simultánea para los 3 anticuerpos o con
lopatía, migrañas, artralgias y/o artritis, trombopen ia o anem ia hemolí- LES asociado, en los que la antiagregación parece beneficiosa. La Tabla 40
tica. muestra la actitud terapéutica más habitua l. En algunos casos de síndrome
• 5índrome antifosfolípido catastrófico. Se trata de una emergencia. Se antifosfolipídico catastrófico se pueden asociar inmunoglobulinas IV al tra-
produce enfermedad tromboembólica con afectación y d isfunción de 3 tam iento anticoagulante, especialmente en casos refractarios a este último.
o más órganos. En ocasiones es la forma de debut y presenta una alta
morbimorta lidad. Tabla 40
No I!mbarazada
Diagnóstico (MIR 14-15, S5; MIR 09-10, 111) • Presencia de anticuerpas antifosfolfpido • Nada a AAS
sin clínica asociada • Anticoaguladón mantenida
El diagnóstico se establece mediante los criterios que se muestran en la • Trombosis con INR 2,5-3,5
Tabla 39 (M IR OS"{)9, 255), requ iriendo la presencia de al menos 1 criter io
Embarazada
clínico V otro analítico.
• Presencia de anticuerpas antifosfolfpido • Nada a AAS
Tabla 39 sin clínica asociada (trombosis a abartos previos)
Altl!rad nnl!s ana Ifti cas • Trombosis o abortas previos • HBPM ± AAS
• Trombosis arterial o venosa Tratamiento del síndrome antifosfolípido
En 2 o más ocasiones con al menos
• Abartos: 12 semanas de diferencia:
:?: 1 aborta después de la semana 10 • Anticuerpas anticardiolipina IgG algM
:?: 3 abortas consecutivas antes de la • Anticoagulante lúpico ,/ MIR 1&-17, 69
semana 9 • Anti-B2-glicoprateína 1(lgG o IgM) ,/ MIR 15·16, 27, 138
:?: 1 aborta después de la semana 34 ,/ MIR 14·15, 85, 113
debido a eclampsia o preeclampsia ,/ MIR 11·12, 71
El diagnóstica se estable<e cuanda se presente un criterio clínica acampañada ,/ MIR 10-11, 91, 94
de un oiteria analítica ,/ MIR 09·10, 111
,/ MIR 08"{)9, 83, 255
Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolípido

Ideasclave
,/ El lupus es la enfermedad autoinmune por excelencia. La mayoría de los ./ Las manifestaciones cutáneas pueden ser inespecíficas o específicas.
casos se producen en mujeres en edad fértil. Factores genéticos, hor- Dentro de estas últimas, las agudas (rash malar) son las más f recuentes.
monales, la luz ult rav ioleta V alterac iones en la función de los linfocitos Suelen acompañar a otras manifestaciones sistémicas y curan sin de-
B VT están implicados en la patogenia. jar cicatriz. Las subagudas (lupus anular policíclico o psoriasiforme) no
suelen presentar manifestaciones v iscera les (sí artritis). Las crónicas (lu-
,/ Las manifestaciones más frecuentes son las musculoesqueléticas, f un- pus discoide) generalmente son un problema exclusivamente cutáneo,
dament almente artralgias, mialgias y artritis. La artritis es interm itente aunque pueden aparecer en formas sistémicas (20%) V dejan cicatriz.
V no erosiva. La deform idad articular sólo se produce en un 10% de los Excepcionalmente, el lupus discoide evoluciona a lupus sistém ico, y si
casos (artropatía de Jaccoud). Ante la existencia de un dolor persistente lo hace, será a una forma de buen pronóstico.
localizado en rodilla, hombro o cadera, hay que considerar la posibil idad
de una osteonecrosis. ./ La afectación fis iopa lotógica renal aparece en el 50% de los pacientes.
La forma prol iferativa difusa es la más grave, por su evolución sin trata-
,/ Las manifestaciones hematológicas suelen ser asintomáticas. La más miento a insuficiencia renal. Es la principal causa de mortalidad en los
f recuente es la anem ia de trastornos crónicos. La leucopenia leve que primeros años de enfermedad junto con las infecciones.
no precisa tratamiento V la linfopenia son habituales. La anem ia hemo-
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lítica es inf recuente y grave. ./ La alteración fis iopatológica más característica del LES es la presencia
de autoanticuerpos. Los anticuerpos más frecuentemente detectados
,/ La manifestación pu lmonar más frecuente es la pleuritis, y algo menos son los ANA. Los más específicos son los anti -ADN ds y anti -Sm. Los
el derrame pleura l. La causa más f recuente de infiltrados son las infec~ anti-ADN ds se re lacionan con el desarrol lo de nefritis lúpica y su título
ciones. Otras causas de afectación pulmonar más raras, pero mucho con la actividad de la enfermedad. Los anti -SSA (Ro) se relacionan con la
más graves, son la neumon itis lúpica y la hemorragia alveolar. aparición de lupus cutáneo subagudo y lupus neonatal.

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,/ El lupus inducido aparece, sobre to do, secun dario a hidra lacina y pro- ,/ La s m anifestaciones graves requieren gene ralmente el uso de inm uno-
cainamida. Los pacientes des arrollan prácticamente siempre ANA, supresores y corticoid es en dosis altas. En el caso de la ne friti s grave,
la mayoría de ellos anti histona. La clínica suel e con sistir en alteracio- puede uti lizarse ci cl ofosfamida en pulsos intravenosos o micofenolato,
nes cutá neas, articu lares y serositi s, sin afectac ió n re nal ni del SNC ni junto con corticoides en dosis altas para el tratam iento inicial. Pa ra el
anti-AD N ds. m antenimiento, pueden emplears e micofenola to o azati opri na.

,/ La base del tratamiento del LES cuando aparecen síntomas leves (sero si- ,/ El síndrom e antifosfo li pídico se diagnostica mediante la existencia de
tis, artritis, fieb re u otros sínto mas general es) es HCQ. pudiendo utiliza r- un criterio cl ínico (t rom bosis o patología obst étrica) y uno ana lítico
se dosis puntuales de AINE o gl ucocorti coides, si es necesario. En caso (a ntic uerpos antica rd iolipina, antiB2-glicoproteína I o anticoagulante
de artritis persistente, puede añad irs e MTX. lúpico). Puede ser primario o secunda rio (gen eralmente a lupus). Pre-
cisa tratamient o con anticoagulació n oral, en caso de t rom bosis, y con
,/ Las manifestaciones cutáneas preci san fotoprotección, y pu ed en usarse heparina de baj o peso y AAS, en caso de una embarazad a con abortos
corticoides t ópicos y antipalúdicos. de repetic ión previos. En el caso de presentar anticuerpos sin clínica,
puede adm inistrarse AAS (a unque no es defi nitiva la indicación).

Casosclínicos
Paciente varón de 48 años que acude a consultas de Reumatología refi - 3) Es probable que se trate un brote grave de LES con desarrollo de neu-
riendo sensación de manos hinchadas con dificultad para movilizarlas por monitis, por lo que le administro prednisona a dosis alt as y me planteo
las mañanas desde hace 2 semanas. El cuadro comenzó después de pasar un fármaco más potente como azatioprina o micofenolato, además de
un día soleado en el campo y recuerda haber presentado tres episodios re introducir su hidroxicloroquina.
previos similares el último año que se resolvieron con el uso de AINE; en 4) Se trata de un brote grave de LES con desarrollo de neumon itis, por lo
algunos de ellos, también recuerda exposición solar previa. Asocia un eri - que le administro predn isona a dosis altas y bel imumab intravenoso.
tema en cara que respeta los surcos nasogenianos, así como dificultad
para concentrarse en el trabajo en los últimos meses con frecuentes ol- RC: 3
vidos. A la exploración física se objetiva la presencia de artritis leve en las
articulaciones MCF e IFP de ambas manos. ¿Cuál sería el diagnóstico más Mujer de 35 años sin factores de riesgo cardiovascular, con historia de una
probable, qué prueba inmunológica solicitaría para apoyar dicho diagnós- muerte fetal de 20 semanas, que presenta un infarto de la ce rebral media
tico y que tratamiento instauraría en este momento de la evolución? derecha. En la exploración física, llama la atención la presencia de ¡¡vedo
reticularis. En el estudio de coagu lación se observa un alargam iento del
1) Portiria cut ánea tarda, biopsia cutánea, metotrexato. APTI. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
2) Lupus eritematoso sistémico, ANA y complemento, prednisona a dosis
de 60 mg diarios y azatioprina. 1) Poliarteritis nodosa.
3) Lupus eritematoso sistémico, ANA y complemento, prednisona a dosis 2) Micropoliangitis.
< 20 mg diarios e hidroxicloroquina 400 mg diarios. 3) Hemofilia.
4) Dermatopolimiositis, enzimas de destrucción muscular, prednisona a 4) Síndrome antifosfolípido.
dosis altas y metotrexato.
RC: 4
RC:3
Una mujer de 32 años consulta por un episodio de hem iparesia izquierda
Muj er de 30 años diagnosticada de LES en base a artritis intermitente, sugerente de ictus. Entre sus antecedentes, refiere un hábito tabáqu ico,
rash malar, trombope nia y leucopenia pe rsiste ntes, e inmunología com - no se ha documentado hipertensión ni hiperglucemia, ha tenido un epi -
patible (ANA con anti -Ro, anti -Sm y anti -Histona); recibe tratamie nto de sodio previo de amaurosi s fugax y 2 episodios de tromboflebitis en ex-
forma habitual con hidroxicloroquina con bue n control, pero lo ha su s- t remidades inferiores. No refiere antecedentes quirúrgicos, ni ingesta de
pe ndido durante seis meses por haber estado fuera del país por motivos medicación. Ha tenido 3 abortos espontáneos. El hemograma y el estudio
labora les. Acude a consulta para revisión, refi rie ndo encontrarse mal de coagu lación son norma les. La función hepática y renal V los electrólitos
con astenia y febrícula diaria desde hace un mes, j unto con aparición de son normales. El colesterol tota l es de 260 mg / dl (normal < 240) Y los tri -
rash malar V dolor articular progresivo. Asocia una disnea de pequeños glicéridos de 160 mg/dl (normal < 150). La TC en la fase aguda no aporta
esfue rzos de aparición pau latina e n los últimos tres meses. A la explora - datos sign ificativos. ¿Cuá l sería su planteamiento?
ción física se objetiva eritema fa cial que respeta el surco nasogeniano,
junto con una poliartritis en manos, y llama la atención la presencia de 1) Se trata de una endocarditis infecciosa a partir de una tromboflebitis
crepitantes en ambas bases pulmonares a la auscultación . Se realiza una séptica. Iniciaría tratamiento antibiótico empírico, en espera de los cul -
analítica urge nte donde se pueden ve r 1.200 leucocitos con linfopenia, tivos.
he moglobina 10,3, plaquetas 100.000 y marcada elevación de VSG y 2) El cuadro corresponde a un accidente aterotrombótico en una pacien -
PCR. En la inmunología se aprecia un consumo de complemento, y e n te con una hiperlipem ia familiar. El origen más probable es la carótida.
la rad iografía de tórax urgente un patrón pulmonar intersticial e n ambas Solicit aría un estudio de troncos supraaórticos. Iniciaría tratamiento hi-
bases, que no estaba presente en la rad iografía de hace un año. ¿Qué polipem iante.
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le está sucediendo a esta pacie nte y cómo la trataría en este mome nto? 3) Dada la edad, se trata de una enfermedad desmielinizante. Solicitaría
una resonancia magnética cerebral.
1) Se trata de una pleuritis como manifestación de su LES y le administraría 4) El primer diagnóstico sería el de síndrome antifosfolípido. Sol icitaría una
AINE, reintroduciendo hidroxicloroqu ina. determinación de anticuerpos anticard iolipina.
2) Probablemente se trata de una neumonía bi lateral y le iniciaría trata-
miento con levofloxacino. RC: 4

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REUMATOLOGÍA

Paciente de 36 años, con antecedentes de esplenectomía por trombocito- 1) Factor reumato ide y anticuerpos antinucleares.
penia a los 22 años y 4 abortos, el último seguido de un cuadro de trom- 2) Anticuerpos antinucleares y anticard io lipina.
bosis venosa profunda. Desde hace unas 8 semanas, presenta un cuad ro 3) Anticuerpo anti -ADN nativo V anti -Ro (SSA).
de artralgias generalizadas, astenia, abultamientos ganglionares V fiebre . 4) Anticuerpos anticit oplasma del neutrófilo (ANCA) yantih istonas.
¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio cree de mayor utilidad para
llegar al diagnóstico? RC: 2
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Esclerosis sistémica

De estetemasueleGl er deforma regular unaJII1'9unta qllf habitualme!lte


se (()ntesta conoc iendo latabla que dife.ellcia la formadifu>a dela limitada
y el lratamiento de las Jllillei¡¡ales com¡¡liGJeiones.

• Factores inmunológicos. Aunque existe una alteración de la inmunidad


humoral, que queda reflejada en la presencia de anticuerpos en gran
Definición parte de los pacientes (incluyendo los dirigidos contra componentes
habituales de la membrana basal del endotel io, como los anticuerpos
antilaminina o los an ticuerpos frente al colágeno tipo IV), la principal
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad multiorgánica que se carac- alteración se encuentra en la inmunidad celular.
teriza por la fibrosis de la piel y múltiples órganos internos, y por alteracio-
nes de la microcircu lación. Una de sus manifestaciones más constantes es el En cuanto a la patogen ia de la enfermedad, los tres procesos fundamenta -
engrosamiento cutáneo por lo que, a menudo, se la denom ina escleroder- les son: el daño vascular (predom inantemente endote lial), las alterac iones
mia. Entre los órganos que pueden verse afectados se encuentran el tubo en el tejido conjuntivo (aumento de la síntesis de co lágeno) y la alteración
d igestivo, el pulmón y el riñón, entre otros. inmunológica.

En resumen, un agente nocivo, desconocido, actuaría frente a la cé lula


endotelial y desencadenaría la activación de dife rentes tipos celulares (lin -
focitos, plaquetas, mastocitos, monocitos y célu las endotelia les), que sin -
Epidemiología tetizarían factores que exacerbarían el daño endotelial (TNF, óxido nítrico,
endotelina 1, granzima A, factor VII de la coagulación V factor de creci·
miento plaquetario), manteniendo a los fibroblastos en una situación de
Suele aparecer en la quinta década de la vida y es más frecuente e n mujeres activación perm anente, produci endo co lágeno de características norma-
(3:1), especialmente durante la edad fértil (15 :1). En la infan cia es excepcio- les, pero en cantidad exagerada. Además, el endotelio dañado produce
na l. La enfermedad tiene una distribución mundial con diferencias en la inci- menor cantidad de prostaciclina V, por tanto, favorece la vasoconstricción
dencia en determinados grupos étn icos, de causa desconocida. Se muestra y la isquemia.
más agresiva en la raza negra y en la hispánica.

Manifestaciones clínicas
Etiopatogenia
Fenómeno de Raynaud
Aunque es desconocida, parece que, al igual que en otras enfermedades
reumáticas, intervienen varios fact ores (hered itarios, ambienta les e inmu- El fenómeno de Raynaud es una manifestación muy frecuente (90-95%),
nológicos), cuya conjunc ión podría dar lugar a la aparición de la enferme- en la mayoría de los casos es el síntoma in icial de la enfermedad y puede
dad: estar presente años antes de que se desarrolle el resto de las manifestacio-
• Factores genéticos. la presencia de casos familiares de la enfermedad nes clín icas. La localización más hab itual es los dedos de las manos, pero
V la asociación con d iferentes haplotipos del sistema HLA, así como la puede estar presente en pies, orejas, nariz o lengua. Ést e se suele desen-
mayor prevalencia en algunos grupos étnicos, son argumentos a favor cadenar ante estímu los emocionales y, sobre todo, ante la exposición al
de la existencia de una predisposición genética. frío (Figura 57).
• Factores ambientales. La sospecha de que determinados factores
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ambienta les puedan estar impl icados en la aparición de la enfermedad Se caracteriza por el desarrol lo de pal idez, cianosis (que puede acompañarse
se basa en el hecho de que la exposición a diferentes agentes puede de parestesias) y eritema (acompañado de dolor) de forma consecutiva, aun-
generar manifestaciones clín icas parecid as a la ES (cloruro de pol ivinilo, que algunos pacientes no present an las tres fases del fenómeno. La isquem ia
hidrocarburos, resin as epoxi, bleomicina, pentazocina, implantes de sili- d igital crón ica lleva con el tiempo a la apa ric ión de lesiones tróficas en el
cona, etc.). Dos situaciones pecul iares son el síndrome del aceite tóxico pulpejo de los dedos (en mordedura de rata) y úlceras dolorosas que pue-
V el síndrome de eosinofil ia-mialgia (SE M) producido por la ingesta de den evolucionar tórpidamente, a menudo se sobreinfectan y pueden llegar
l -triptófano. a necrosis que requ iera la amputación de los dedos afectados (Figura 58).

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REUMATOLOGÍA

También se pueden encontrar hiperpigmentación o hipopigmentación y


telangiectasias (75%). Otra manifestación cutánea es la calcinos is en forma
de depósitos cá lcicos loca lizados en tejido celular subcutáneo. Estos depósi-
tos pueden romperse, permitiendo la salida de material cálc ico.

Anatomopatológicamente, aparece una epidermis adelgazada con una


dermis donde unos haces compactos de colágeno emiten unas proyec-
ciones digitiformes que unen firmemente la dermis a los tejidos subya-
centes.

Manifestaciones musculoesqueléticas
Más de la mitad de los pacientes presentan dolor, tumefacción y rigidez, e
incluso algunos desarrollan una poliartritis simétrica similar a la AR, aun-
que con un carácter menos inflamatorio y, por tanto, con menor tendencia
a producir erosiones. En fases relativamente precoces se pueden producir
engrosamientos tendinosos, lo que se man ifiesta por la aparición de cre-
Fenómeno de Raynaud pit ación y dolor con el movimiento, e incluso por un síndrome del túne l de l
carpo.

En fases avanzadas, las alteraciones musculares son secundarias a la afec-


tac ión cutánea, de forma que se produce una atrofia muscular secundaria
a la limitación de la movilidad, que genera las contracturas por flexión. Es
menos habitua l el desarrol lo de una auténtica miopatía inflamatoria.

Las alteraciones rad io lógicas más características son las ca lcificaciones de


partes blandas y, sobre todo, la acroosteól isis (reabsorción de los penachos
de las falanges distales).

Manifestaciones gastrointestinales
Son las manifestaciones viscera les más frecuentes (75 -90%) (Tabla 41):
• Esófago. Es la porción del tubo más frecuentemente afectada. La mayo-
ría de los pacientes presentan d isfunción esofágica con hipomotilidad
en los dos tercios inferiores y disf unción del esfínter esofágico inferior,
lo que se traduce en esofagitis por reflujo, que puede producir metapla-
sia y en fases avanzadas esófago de Barrett y estenosis esofágica infe-
Úlceras digitales y amputación digital secundaria rior. Los síntomas que origina son d isfagia, pirosis, plenitud epigástrica y
dolor retroesternal. La manometría objetiva la afect ación esofágica y la
Manifestaciones cutáneas pHmetría constata la presencia de reflujo.
• Estómago. La mayoría de las veces es asintomática. Consiste en una d is-
La afectación cutánea es una const ante de la enfermedad (a excepción de minución del perista ltismo, que conduce a un retraso del vac iado gás-
los casos de ES sin esclerodermia), y afecta al 95% de los pacientes. Tiene trico y provoca vóm itos y sensación de plenitud pospandrial. Cuando
lugar inicia lmente una fase edematosa, en la que se produce una tumefac- se local izan en el antro gástrico, las ectasias vasculares se denominan
ción de las manos (puffy fingers) que se acompaña de eritema y progresa "watermelon stomach", y pueden producir hemorragias digestivas.
en sentido proximal. Este edema va adquiriendo una cons istencia progresi- • Intestino delgado. La alteración de la motilidad del intestino delgado
vamente mayor, de forma que se a lcanza la fase ¡ndurativa, en la que la piel, produce un cuadro clín ico que puede semejar una obstrucción intestina l
además de engrosada, se vuelve tirante. Después de años de evolución, la o un íleo paralítico (produciendo náuseas, vómit os, distensión y dolor
piel se adelgaza en la denom inada fase atrófica. El curso de estas fases es abdominal) y que, además, se puede asociar a la aparición de malabsor-
gradual y lentamente progresivo en las formas con afectación cutánea limi- ción por sobrecrecimiento bacteriano (de forma que aparezcan diarrea,
tada. Cuando se ven afectados los dedos de las manos, se denomina esclero· pérdida de peso y anemia). Una manifestación menos frecuente es la
dactilia. La rap idez en la evolución de los camb ios cutáneos se corre laciona neumatosis cistoide, que se aprecia radio lógica mente por la presencia
con la gravedad de la afectación v isceral. de quistes radiolucentes en la pared del intestino delgado. La rotura de
estos qu istes puede producir neumoperitoneo.
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Estas alteraciones hacen que en las extremidades se limite la movili- • Intestino grueso. Su afectación se manifiesta como estreñimiento y,
dad y apa rezcan contracturas en flexión. En la cara se produce falta de con menos frecuencia, como incontinencia o prolapso anal. La rad iolo-
expresividad y limitación de la apert ura bucal (microstomía) con surcos gía muestra dilatación y atonía de las asas intestina les y d ivertículos de
peribucales ma rcados, perpendicula res a los labios. Las alteraciones boca ancha.
cutáneas afectan a los anejos, produciendo alopecia y desaparición de • Alteración hepática. No es común. La asociación de ES y cirrosis biliar
las glándulas sudoríparas, originando una pie l áspera y seca y, a menudo, primaria se denomina síndrome de Reyno lds. Está descrito en las formas
con prurito. de afectación cutánea limitada.

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Tabla 41 ceso es la actívación del sistema renina-angiotensina. Por ello, se d ispone de


Cután!a limitada (96) Cután!a difusa (") un tratamiento eficaz gracias a los inhibidores de la enzima convertidora de
Fenóm!no de Raynaud 100 9<J ang iotensina (lECA), lo que ha permitido que la afectación renal haya dejado
AfKción cutánea 90 100 de ser la principal causa de muerte en estos pacientes, pasando la afectac ión
pulmonar a ocupar ese puesto. Estos cambios pueden encontrarse en ausen -
AfKción I!SOfágica 85 75
cia de hipertensión en el 11% de los pacientes. La toma de corticoides a dosis
EPID*
HTp u
30
15 "'
15
altas es un factor de riesgo para el desarro llo de crisis renal esclerodérmica,
por lo que su uso en esta patología queda li mitado a dosis bajas.
Crisis renal <5 15
• Enfermedad pulmonar interstkial difusa RECUERDA
•• Hipertensión pulmonar primaria
Las crisis renales consisten en episodios de hipertensión ar-
Manifestaciones clínicas en la esclerosis sistémica
ter ial mal igna con aumento de la renina.

RECUERDA

La manifestación visceral más frecuente es la gastrointesti- Otras manifestaciones


nal (d isfagia, pirosis, íleo y estreñim iento).
El síndrome seco, que en ocasiones aparece en la enfermedad, puede estar
causado por un síndrome de Sjogren secundario o por la atrofia de las glán-
Manifestacione~pulmonares dulas exocrinas producida por la fibros is propia de la enfermedad. Se pue-
den encontrar también hipotiroid ismo o hipertiroidismo, as í como tiroiditis
Las segundas en frecuenc ia y la principal causa de muerte de la ES: autoinmune, hipogonadismo, d isfunc ión eréctil por fibrosis de los cuerpos
• Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). Se presenta con mayor cavernosos, neuropatía periférica y neuralgia de l trigémino.
frecuencia en las formas de afectación cutánea difusa. Clínicamente
estos pacientes presentan disnea, tos seca y crepitantes de predom inio
en las bases pulmonares (evo luciona a fibros is). La radiología puede ser
normal en fases inicia les, en las que, sin embargo, se pueden encontrar
a lteraciones de las pruebas de función respiratoria (muestra un patrón Clasificación
restrictivo con d isminución de la FVC y d isminución de la capacidad de
d ifus ión de Ca). La rea lización de tomografía de alta resolución permi-
tirá objetivar precozmente e l daño intersticial, y valorar su naturaleza y En la ES se diferencian principalmente tres formas clínicas, según el patrón
grado de extensión. de afectac ión cutánea (Tabla 42):
• Hipertensión arterial pulmonar primaria, en ausencia de fibrosis pul·
monar (HAP) . Se produce en e l 20% de los casos, sobre todo en aquéllos Tabla 42
con afectac ión cut ánea limitada. Se puede va lorar med iante ecocardio- • Esderosis sistémica cutánea difusa
grafía, pero su diagnóstico de certeza requiere e l estudio hemod inámico • Esderosis sistémica cutánea limitada
de cavidades derechas. Se usa el péptido cerebral natriurético o BNP • Esderosis sistémica sin esclerodermia
(Brain natriuretic peptid) para e l cribado de estos pacientes, así como • Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
para valorar su respuesta a tratam iento, ya que está elevado. • Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo

• Morfea en placas
En la ES existe un aumento de la inc idencia de carcinoma bronqu ioloalveolar. • Morfea li neal (mup desabre)
Se pueden producir también neumonías aspirativas (secundarias a la afecta- • Morfea genera lizada
ción esofágica). Lo que no es habitual es que la afectac ión cutánea extensa • Morfea panesderosante invalidante del niño
del tórax condicione una insuficiencia ventilatoria.
• Síndrome del aceite tóxico
• Síndrome de eosinofilia-mialgia
Manifestaciones cardíacas • Fibrosis inducida por bleomicina, pentazocina,
doruro de vinilo . ..
No suelen ser cl ínicamente ll amativas, aunque cuando aparecen se asocian • Enfermedad injerto contra huesped
a mal pronóstico. Se puede encontrar pericarditis, con o sin derrame pericár-
• Fascitis eosinofilica
d ico, insuficiencia cardíaca y diferentes tipos de arritmias o bloqueos. La alte-
• Esderomixedema
ración vascular propia de la enfermedad es la responsab le de que, incluso sin
a lterac ión de las coronarias, se produzca angina de pecho por vasoespasmo Clasificación de la esclerodermia
(fenómeno similar al de Raynaud, pero a nivel coronario), lo que da lugar
a una alteración patológica característica denominada "necrosis en banda". • Co n afectación cutánea difusa, tanto dista l como proximal (a codos y
rodillas) en las extremidades y que puede afectar al tronco; suele ser
Manifestaciones renales 1M'. 14-15, 112)
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rápidamente progresiva, y puede acompañarse de afectac ión visceral


extensa y, por tanto, de mayor gravedad. Su marcador serológico son los
La crisis renal esclerodérmica consiste en una insuficienc ia rena l rápida- antícuerpos antítopoisomerasa 1 (anti-SCL· 70), que se asocian especial-
mente progresiva asociada a hipertensión arterial maligna con la repercusión mente a la afect ación pulmonar interstícial.
viscera l correspond iente (encefalopatía, cefalea, convulsiones, retinopatía e • Con afectación cutánea limitada (zonas distales de las extremidades y
insuficienc ia cardíaca), ést a es más frecuente en las formas en las que la afec- cara), que tiene un pronóstico más favorable ya que la afectac ión visce-
tación cutánea es d ifusa y rápidamente progresiva. El mecanismo de este pro- ral suele ser menos grave. Sin embargo, e l pronóstico empeora cuando

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REUMATOLOGÍA

aparece alguna de las dos complicaciones a las que se asoc ia, la hiper- • Morfea generalizada. Placas diseminadas por toda la superficie cutánea.
tensión pulmonar y la cirros is bil iar prim arias. El antiguo síndrome de Es una forma grave, con dificultad para la mov ilidad y atrofia muscu lar.
CREST, hoy en desuso, se englobaba en esta forma e inclu ía calcicosis, Como en el resto de formas localizadas, no hay afectación sistémica.
Raynaud, alteración esofágica, esclerodacti lia Vtelangiectasias. Su mar-
cador serológico son los anticuerpos anticentrómero.
• Sin afectación cutánea (esclerosis sistémica sine esclerodermia), es
un cuadro menos frecuente. No presenta esclerosis cut ánea asociada
(solamente man ifestaciones viscerales) V es un diagnóstico de ex-
clusión.

A continuación, un cuadro-resumen de las dos formas cl ínicas más importan-


tes (Tabla 43).

Tabla 43
Esderosls Esderosis
sistémica limitada sistémica difusa

Extensión Cara y parte distal de extremidades Cara yparte distal y proximal


cutánea de las extremidades ytronco Morfea en placas
Fenómeno Precede en años a la afectadón Comienzo reciente en relación
de Raynaud cutánea con la afectación cutánea
Curso clínico lentamente progresivo Rápidamente progresivo
Clínica • Menos frecuente y grave • Más frecuente, grave y precoz
• Principal complicación • Principal complicación
Diagnóstico
pulmonar: HAP pulmonar: EPIO
Anticuerpos Anticentromero Antitopoisomerasa (anti-SU-70) Datos de laboratorio
Capilaroscopia Megacapilares Áreas avasculares
Casi todos los pacientes presentan ANA (95%), con diferentes especificida-
Pronóstico Condicionado por la afectación Desfavorable des en función del cuadro clínico asociado:
visceral
• Antitopoisomerasa 1 (anti-Sel-70). Apa rece en el 40% de los pacientes con
Principales formas clínicas de la esclerosis sistémica afectación cutánea difusa y mucho menos en las formas li mitadas. Se asocia
a la enfe rmedad pulmonar intersticia l y a las manifestaciones cardíacas.
RECUERDA • Anticentrómero. Es e l marcador de las formas con afectación cut ánea
lim itada (40-80%), mientras que aparece solamente en el 2-5% de las
La rap idez en la evolución de los cambios cutáneos se rela -
ciona con la gravedad de la afectación visceral. formas con afectación cutánea difusa. Se asocia a la hipertensión arte-
rial pulmonar.
• Anti-ARN polimerasa (III, sobre todo). Afectación difusa con participa-
Esclerodermias localizadas ción renal. Aumenta e l riesgo de crisis renal.
(exclusivamente cutáneas) • Otros anticuerpos:
lh/To. Afectación pu lmonar, más en formas lim itadas.
Hay un grupo de enfermedades que muestran únicamente afectación cutá- Pm-SCL. Síndromes de superposición con miositis.
nea (escleroderm ia loca lizada) y hay que d iferenciarlas de las que muestran U3-RNP (antifibrilarina). Muy específicos de ES. Asoc iados a HTP
afectación visceral (esclerosis sistémica), esta última es en la que se basa y afectación muscu loesquelética.
este capítulo.
Otros hallazgos habituales pueden ser la elevación de la VSG y anem ia por
Se describen brevemente, a continuación, las principales formas clín icas con diferentes causas (siendo la anem ia de trastornos crónicos la más común).
afectación exclusivamente cutánea: La afectación digestiva puede ocasionar sangrado crónico, que origina una
• Morfea en placas (Figura 59). Es la forma más frecuente. Son placas anemia ferropénica. En los casos en que se produzca una malabsorción,
nacaradas, escleróticas, de tamaño variable, que afectan fundamental- el déficit de vitam ina B" o de ác ido fólico puede ser la causa de una ane-
mente a zonas de presión como el tronco. Alrededor de ellas se puede mia macrocítica. Asimismo, se puede encontrar una anemia hemolítica
observar un ha lo vio láceo (lilac ring). Pueden ser edematosas a l inicio, microangiopática, sobre todo en los pacientes con crisis rena l esclerodér-
y no se adh ieren a estructuras profundas. Se resuelven dejando atrofia, mica.
alteraciones de la pigmentación y ausencia de anejos.
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• Morfea o esclerodermia lineal. Es más frecuente en los niños. Puede afec- Asimismo, se puede encontrar hipergammaglobu linemia y, en el 25% de los
ta r al cuero cabelludo y frente (coup de sobre) o bien a las extremidades, casos, factor reumato ide.
como una banda lineal unilateral que ocupa toda la longitud del miembro.
Puede fijarse a planos profundos, limitando la movi lidad, provocando atro- capilaroscopia periungueal
fias muscu lares y, en ocasiones, produce lesiones en la cortical del hueso.
• Morfea en gotas. Mú ltiples lesiones de pequeño tamaño que afectan al Es una técnica no invas iva, que es útil para el estudio de la microcircu lación
cue llo y el tronco, y sólo están discretamente engrosadas. del lecho ungueal. Resulta una herramienta muy úti l en el diagnóstico pre-

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incluir algunas entidades que prod ucen lesiones


cutáne as escleroderm iformes sin afectación vis-
cera l:
o Escleredema. Se trat a de un cu ad ro autoli -
mitado (en meses) q ue afecta a la población
infanti l, a menudo t ras pa decer una infección
estreptocócica. Se pro duce un edema ind u-
rada e indoloro de pre dominio proxim al (en
cara, cuero cabel ludo, cuel lo y tronco).
o Escleromixedema. Constituye una enfermed ad
poco común que se caracteriza por la aparición
de pápulas amarillentas o rojizas, acompaña das
de engrosamiento cutáneo difuso en la ca ra y
Capilaroscopia normal (A) y capilaroscopia patológica con presencia de dilataciones y hemorragias (B)
las manos.

coz de la enfermedad y, en general, en el d iagnóstico de los pacientes con


fenómeno de Raynaud, ya q ue, en aquel los casos de Rayn aud prim ario sin
enfermedad del tej ido conjuntivo asociada, habit ualmente la capilaroscopia
será normal (Figura 60A). Evolución y pronóstiCO
En la ES se observan genera lmente dilataciones capilares (megacapilares)
(Figura 60B) con desestructu ración y zonas de pérdida com plet a de cap ila- La evolución es va riable en las diferentes fo rmas clínicas. M ientras que es favo -
res (áreas avascul ares). Estas últimas son más características de las formas rable para las fo rmas con afectación cutánea limitad a (supervivenc ia a los 10
d ifusas (M IR 13·14, 11). años del 7S%), exceptuando aquellos casos en que se produce hipertensión
pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria, el pronóstico es peor en las for-
Se denomina preesclerodermia a la as oci ación de fenóm eno de Ray- mas con afectación cut ánea difusa y afectación v isceral (supervivenci a a los 10
na ud, ca pilaroscopia patológica y presencia de ANA sin otra clínica aso- años del 55%), a pesar de que se d isponga de un tratamiento eficaz para el t ra-
ciada. tamiento de las crisis renales (l ECA), lo que ha hecho que éstas hayan dejado
de ser la principal causa de mortalidad en dichos pacientes. La principa l causa
Criterios diagnósticos de muerte en estos pacientes es la afectación pu lmonar en forma de EPID.

Los pacientes deben ob tener una punt uación de 9 o superior para ser clasi-
ficados como esclerosi s sistémica (Tabla 44):

Tabla 44 Tratamiento
Subltem Puntuación
Engrosamil'nto dI' la piel 9
proximal a la articulación Se trata de una enfermedad crónica debilit ante para la que no se dispone
MCF de las manos (criterio de un tratamient o curativo. El objetivo de las diferente s medidas t erapéu-
suficil'nte) ticas est á encaminado a aliviar los síntomas, atenuar la disfunción orgánica
e intentar lentifica r la progresión de la enfermedad. Las medidas específi-
Engrosamil'nto dI' la piel • Puffy fingers 1
cas empleadas para el tratamient o de la afectación de cada ó rgano afectad o
dI' los dl'dos (I'scoger • Esclerodactilia 4 ofrecen una eficacia más objetivable, aunque no modifiq uen la progresión
subítem con mayor (distal a MCFy proximal a IFP)
de la enfermedad de forma global (Tabla 4S):
puntuación)
Lesiones en pulpl'jo • Úlceras cutáneas 1
dI' los dl'dos (I'scoger • Ll'siones cjcatridales (mordl'dura l
subítem con mayor de rata)
puntuación) Síndromes esclerodermiformes
Tl'langiectasias 1
Capilaroscopia patológica 1
o Síndrome de eosinofilia-mialgia. Descrito en 1989, se relaciona con el
Manifl'Stación pulmonar HAP yloEPIO 1 consumo de productos que contenían L-t riptófano adulterado. Consta de
Fenómeno de Raynaud l una fase inicial donde aparecían manifestaciones como la febrícula, aste -
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nia, disnea y to s, en ocasiones con infiltrados pulmonares, artralgias, artritis,


Anticuerpos I'Spedficos Anticentrómerolantitopo isome rasa l
lesione s cutáneas eritema tosas, ca lambres musculares y mialgias. Posterior-
lIanti-ARN polimerasa 111
mente, se producían síntomas de naturaleza más crónica, como cambios
Criterios de clasificación de la esclerosis sistémica ACR/EULAR 2013
cutáneos esclerod ermiformes, poli neuropatía ascend ente que podía lle-
gar a produci r parálisis de la musculatura respiratoria, alt eraciones cogni-
No se pueden incluir en el diagnóstico a pacient es con enfermedades q ue tivas, especialment e en forma de trastornos de la memoria, miocarditis y
expliquen mejor los sínt omas, dentro del d iagnóstico diferencial se deben arrit mias. La mayoría de los pacientes presentaba una eosinofi lia periférica

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REUMATOLOGÍA

Tabla 45
• Evitar factores desencadenantes (frío yfármacos vasocons!rictores)
• Fármacos vasCKIilatadores: losartán, nifedipino uotros calcioantagonistas
• Otros fármacos eficaces: fiuoxetina, iloprost (análll9o de la prostacidina), sildenafilo (inhibidor de la fosfCKIiesterasa) y bosentán (antagonista
de los receptores de la endotelina 1)
• El bloqueo del ganglio estrellado o la simpate<tomía ofrecen un beneficio temporal
• Hidratación yfisioterapia para mantener la funcionalidad
Afectad6n cutánea
• Fármacos para formas extensas y rápidamente progresivas: metotrexato, cidofosfamida y mofetil micofenolato
• limpieza, desbridamiento quirúrgico yantibioterapia si existe sobreinfección
• Evitar reaparición: bosentán
• Otros fármacos eficaces: iloprost ysildenafilo
• Afectación esofágica: mei:lidas generales como elevar la cabe<era de la cama, evitartumbarse tras la ingesta, realizar comidas no copiosas yevitar
alimentos que disminuyan el tono del esfínter esofágico. Anivel fannacológico los antiácidos y los inhibidores de la bomba de protones en casos
de esofagitis y la metlKlopramida o el dsapride que aumentan el tono del esfínter
• Malabsorción: antibióticos para el sobrecrecimiento bacteliano
• Alteración de la motilidad del intestino grueso: laxantes suaves
Manlfertadones articulares AINE y/o corticoides a dosis bajas
• EPID: corticoides a dosis bajas + inmunosupresores (cidofosfamida, micofenolato o azalioprina)
Manifestadones pulmonares
• HAP: vasCKIilatadores (bosentán, ambrisentán, sildenafilo, tadalafilo, epoprostenol, iloprost, riociguat)
Crisis renal esderodénnica lECA
Tratamiento de la esclerosis sistémica por complicaciones

marcada (superior a 1.000fml). Se describieron unos 1.500 casos con una más definido y cuenta con un marcador serológico específico, los anticuerpos
mortalidad en torno aI3%. anti-RNP, denominándose esta entidad enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
• Síndrome del aceite tóxico. En 1981 se describió en España una enfer-
medad mu ltis istémica producida por la ingesta de aceite de colza des- Las manifestaciones clínicas características del cuadro son: fenómeno de Ray-
naturalizado con anilinas. Se produjeron aproximadamente 20.000 naud, cambios cutáneos esclerodermiformes, miopatía inflamatoria, artritis de
casos del denominado síndrome del aceite tóxico (SAl), que ocasionó IFP, MCF, rodillas y codos, afectación esofágica y la presencia de daño pulmonar
una mortal idad cercana al 4%. En la fase crónica se producían cambios similar al que se puede hallar en la ES, aunque la manifestación más grave es la
escleroderm iformes junto a calambres muscu lares, dolor generalizado, hipertensión pulmonar. Se pueden encontrar también otras lesiones cutáneas,
polineuropatía, afectación pulmonar crónica e hipertensión pulmonar. como rash malar, lupus discoide, fotosensibilidad, úlceras orales, telangiecta-
Ambos cuadros, SEM y SAl , comparten algunas características, como sias o calcinosis. A diferencia de lo que ocurre en el LES, las manifestaciones
son su carácter epidém ico y tóxico con una evolución en fases, que a renales no son ni tan f recuentes (25%) ni tan graves. Otras alteraciones propias
menudo lleva a la cron icidad. En ambas enfermedades se producen de la enfermedad son la neuralgia del trigém ino, la neuropatía periférica, la
ANA en el 50% de los pacientes y hay eosinofi lia. En el SAl es frecuente pericarditis, el síndrome de Sjogren y la meningitis aséptica.
el fenómeno de Raynaud, así como las alteraciones tromboembólicas,
que no se presentan en el SEM. Las manifestaciones pulmonares son El ha llazgo característico imprescindible para establecer el diagnóstico es la
menos habitua les en el SEM, a diferencia de las am iotrofias y la neuro- presencia de anticuerpos anti-RNP en títu los elevados (superiores a 1.600).
patía, que son más graves y más f recuentes en esta entidad. Otros ha llazgos menos específicos son la elevación de la VSG, la anemia de
• Fasdtis eosinofílica. Se trata de una enfermedad caracterizada por la trastornos crón icos, la leucopenia y la trombopen ia. Casi todos los pacientes
fascitis (inflamación y posteriormente esclerosis de la dermis, tejido presentan ANA con patrón moteado, y 1'125% FR. Para su diagnóstico se utili-
subcutáneo y fascia profunda), eosinofil ia periférica e hipergammag- zan los crit erios reflejados en la labia 46. No existe tratamiento específico para
lobulinem ia sin man ifestaciones sistém icas. Este trastorno debuta en la enfermedad. El control de cada síntoma concreto se realiza de forma similar
la edad media de la vida, en ocasiones después de un esfuerzo físico a como se ha descrito en cada patología del tejido conjuntivo determ inada.
extenuante. Se produce una fase inicial inflamatoria que ráp idamente se
transforma en induración, que puede producir contracturas en flex ión, Tabla 46
síndromes compartimentales o síndrome del túnel del carpo. El diag- Serol6g1cos
nóstico de la enfermedad requ iere confirmación histológica. Anticuerpos anti·RNP > 1/1.600
Cifnkos
• Edema de manos • Fenómeno de Raynaud • Sinovitis
• Esclerodactilia • Miositis

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Eldiagnóstico se establece mediante la coexistenda del oilerio serológico con 3oiterios dínicos
Criterios diagnósticos de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo
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Algunos pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo presentan rasgos


propios de varias enfermedades, sin que se pueda definir como una entidad
,/ MIR 14·15, 112
nosológica concreta. En muchos de estos pacientes se habla de enfermedad indi- ,/ MIR 13·14, 11, 12
ferenc iada del tejido conjuntivo. En otras ocasiones, estos presentan un cuadro
clínico que, aunque comparte rasgos de diferentes alteraciones del tejido con-
juntivo (AR, LES, ES, síndrome de Sj6gren o dermatomiositis), presenta un perfil

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,/ Existen formas de esclerodermia exclusivamente cutáneas. la más fre- ,/ la forma lim itada tiene un curso le ntamente progresivo y mejor pro-
cuente es la morfea en placas, mientras que la forma lineal es la que nóstico, excepto en aquel los casos en los que se desarrol le una cirrosis
produce adherenc ia a planos profundos. biliar primaria o hipertensión pu lmonar primaria. Se asoc ia a los anti-
cuerpos anticentrómero.
,/ la diferenc ia entre forma difusa y limitada se establece po r lo extenso
de la afectación cutánea: cara y distal a los codos y rodillas en la lim ita - ,/ la principal causa de muerte es el daño pu lmonar, ya que la afectación
da, y proxima l a estas local izaciones en la difus a. renal se puede controlar ace ptablemente con lECA.

,/ la forma difusa tiene un curso rápidamente progresivo, extensa y grave ,/ los anticue rpos característicos e imprescindibles para diagnosticar una
afectación cutánea, y afectación sistém ica especialmente pu lmonar en enfermedad mixta de l tejido conjuntivo son los anti-RNP.
forma de EPID. Se asocia a los anticuerpos antitopoisomerasa 1.

De los siguientes anticuerpos, ¿cuál no es peraría encontrar en un paciente Una paciente de 55 años comienza con disnea progresiva y e dema en las
con sospecha de esclerosis sistémica? extremidades inferiores. Diez años antes, había sido diagnosticada de
esclerosis sistémica debido a la presencia de fenómeno de Raynaud, es-
1) Antitopoisomerasa I (antiScI-70). clerodermia localizada y la detección de anticuerpos anticentrómero en
2) Anti lh/To. sangre. Estaba controlada con 7,5 mg de prednisona diarios y cremas va-
3) Péptido cíclico citrul inado. sodilatadoras aplicadas en las manos. En su evaluación en e l momento de
4) Anti-ARN polimerasa 111. la dis nea, la gosometría arterial demostraba hipoxia, y en la radiografía de
tórax no se apreciaba afectación parenquimatosa. ¿Cuál es la causa más
RC: 3 probable de l cuadro actual de esta paciente?

¿Cuál es la principal afectación pulmonar que hay que sospechar ante un 1) Insuficiencia resp iratoria restrictiva muscu lar.
paciente diagnosticado de esclerosis sistémica difusa que presenta un 2) Endocarditis de l ibmann-Sachs de la tr icúspide.
cuadro progresivo de disnea? 3) Insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a la miocardiopatia de la ES.
4) Hipertensión pu lmonar.
1) Enfisema pulmonar.
2) Enfermedad pulmonar intersticial difusa. RC: 4
3) Neumonía atípica.
4) Hipertensión arterial pulmonar. Hombre de 37 años que consulta por episodios de poliartritis de manos en
los últim os 7 meses. A la anamnesis dirigida, e l paciente e xplica cambios
RC:2 de coloraciones de los de dos de las manos en re lación con el frío desde
hace pocos años, y a la exploración se objetiva un endurecimiento de la
Mujer de 53 años que padece, desd e hace 20, un cuadro no diagnosticado piel en los dedos de ambas manos. Tenie ndo en cuenta el cuadro que pre-
caracterizado por episodios de dolor en manos, con cambios de coloración senta el paciente, ¿cuál de las siguientes afi rmacion es es FALSA?
y apar ición de lesiones ulceradas recidivantes en pulpejO de los dedos.
Dos meses antes, su lA era de 110/80 mmHg. Consulta por oliguria, con 1) Se descarta el d iagnostico de esclerosis sistém ica lim itada, dado la afec-
orina de aspecto normal en los días previos y TA de 190/130 mmHg. Niega tación articular tan característica que presenta.
ingesta previa de fármacos, y se observa, junto a secuelas de las lesiones 2) la positividad de l anticuerpo UI-RNP a títulos a ltos perm itirá el diagnós-
referidas en dedos, hinchazón de las manos y cierto endurecimiento cutá- tico de enfermedad mixta de l tejido conjuntivo.
neo en brazos y antebrazos. Con mayor probabilidad, la paciente tendrá: 3) Será de ayuda la rea lización de una capilaroscopia para el diagnóstico
del paciente.
1) Granulomatosis de Wegener. 4) En el estudio analítico se añadirán enzimas de daño muscu lar.
2) Crisis renal de la esclerodermia.
3) Nefroesclerosis arterial ma ligna. RC: !
4) Nefropatia por hipersensibilidad.

RC: 2
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Amiloidosis y síndromes
autoinflamatorios

Tema del que se pregu ntl funda mental mente sobre la fiebre mediterrá nea familior
y sobre el tipo de m.¡terial am iloide en las distintls forrrnl de amiloidosis. Se
debenconocer las manifestationes clínicas de la am iloidosis. Es un ca¡litulo que no
debe II!"Iar mucho tiempo.

Estas son las manifestaciones según el órgano afectado:


• Riñón. Constituye la prime ra caus a de muerte en la am iloidosis secun·
Amiloidosis da ría y segun da causa en la primari a:
Proteinuria leve que empeora hasta producir un síndrome ne frótico
y finalmente insuficiencia renal.
Definición Clínicamente, los pacientes presenta n edemas maleolares y, ana líti-
cam ente, hipoalbuminem ia.
La amiloidosis agrupa a un conjunto de entidades que tienen en común el
depósito en el espacio extracelular de proteínas insol ubles de estructura • Corazón. Es la prime ra causa de muerte en la am iloidosis primaria:
fibrilar: la sustancia am iloide. Esta su stancia está compuesta por un compo- Miocardiopatia infiltrativa que da lugar a una insufic iencia cardíaca
nente P, que es común a todas las va riedades, y una proteína fibr ilar, distinta por disfunción diastól ica, refractaria, con arritmias y, e n ocasiones,
según cada tipo de ami loidosis. ongor. Hay q ue tene r cu idado porque los pacientes con am iloidosis
presentan especial sensibilidad a la digital.
Clasificación En el ecocard iograma es característica la imagen de "centelleo gra-
nu la r", y en el ECG las ondas de bajo voltaje (la combinación de
La ami loidos is se clasifica según dos crite rios: la distribución de los depósitos una imagen de hipe rtrofia en la ecografía y bajo voltaje en el ECG
(sistém ica o localizada) y la proteína fi brila r constituyente. En la Tabla 47 se sugieren am iloidosis) y diferentes grados de bloqueo.
exponen los tipos más importantes.
• Aparato digestivo:
Manifestaciones clínicas La sustancia am iloide se deposita en la capa sub mucosa a lo largo
del tubo digestivo pudiendo obstruir la luz, provocar sangrado (los
Conviene centrarse en la amiloidosis prima ria y secundaria q ue son las más capilares son frágiles por la presencia de l amiloide) y, si el depósito
frecuentes y con mayor impo rtancia para el examen. La ami loidosis prima- es extenso, malabsorción, diarrea y pérdida de proteínas. A veces,
ria comienza habitualmente a partir de los 40 años, y la secundaria nor- la am iloidos is gástrica puede simular un carcinoma gástrico, pro-
ma lmente aparece tras varios años de evolución de la inflamación crón ica duciendo obstrucción, aclorhidria y proliferaciones que radiológi·
causante, pero podría comenzar incl uso un año después del diagnóstico. came nte pueden simula r masas tumorales.

Tabla 47
Localización de depósitos Protefna fibrilar Enfennedad asociada
Sistémicas Asociada a discrasia de células Cadenas ligeras de Ig (AL) Pri maria o asodada a mieloma múltiple
plasmáticas

Secundaria o reactiva Amiloide Asérico (AA) • Enfermedades inflamatorias crónicas (AR, AIJ,
espondiloartropatías, síndromes autoinflamatorios, Beh~et)
• Enfermedades infecciosas (lepra, tuberculosis,
bronquiectasias, Whipple).
• Neoplasias (Hodgkin, carcinoma renal, intestinal, de pulmón
y urogenital)

Heredofamiliar Transti retina (ATIR) Síndromes neu ropáticos, cardiovasculares, renales . . .


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Secundaria a la hemodiálisis cfÓnica ~2 microglobulina (A~2M) Hemodiálisis

Localizadas Endocrinológica Calcitonina, prolactina . .. Carcinoma tiroides, prolactinoma .. .

Cerebral Proteína pre<ursora de amiloide, producto del gen BRI2B .. . Alzheimer hereditario, demencias hereditarias . ..
Clasificación de la amiloidosis

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 11 . Amiloidosis y síndromes autoinflamatorios

Es característica la infi ltración de la lengua en la forma primaria, • Aparato respiratorio:


que puede producir macroglosia (Figura 61A) (MIR 10-11, 138). Infiltración de las vías aéreas superiores. Favorece la aparición de
La afectac ión del hígado es frecuente, pero en la mayoría de los infecciones.
casos irrelevante desde e l punto de vista cl ínico. Puede aparecer Afectación de vías respirator ias infer iores (AL). Puede encontrarse
hepatomega lia en un tercio de los casos, así como elevación mode - infiltración pu lmonar d ifusa con disnea e insuficiencia respiratoria
rada de la FA y la GGT. restr ictiva V nódulos pulmonares.

• Aparato locomotor. El material amiloide puede dañar de forma d irecta En la Tabla 49 se detallan la frecuenc ia de las manifestaciones clínicas según
las estructuras articulares, produciendo artralgias V artritis. Las articu - e l tipo de amiloidosis.
laciones más frecuentemente afectadas son los hombros (Nhombro de
jugador de rugby"), rod illas, carpos, MCF e IF. Diagnóstico (Figura 62)
• Piel:
Pequeñas placas o pápulas de aspecto céreo, localizadas con mayor El diagnóstico de am iloidosis requiere la demostración histológica del ami-
frecuenc ia en la reg ión anal o inguinal, pl iegues de las axilas, cara y loide, así como la caracterización específica de las fibras. Por t anto, cuando
cuel lo, oído V lengua. se sospecha la presencia de ami lo idosis sistémica (por la clínica y las caracte-
La fragil idad capilar produce en ocasiones lesiones purpúricas, sobre rísticas del paciente), lo más adecuado es realizar una aspirac ión de la grasa
todo, en la región periorbitaria (Nsíndrome del ojo negro") (Figura 61B). subcutánea abdominal, o una biopsia recta l o renal.

Todas las muestras tisulares obten idas deben teñirse con rojo Congo y exa-
minarse bajo luz polarizada para observar la típ ica birrefringencia verde. Si
estos métodos diagnósticos fal lan, la biopsia directa del órgano afectado per-
mite en la mayoría de los casos llegar al diagnóstico. Una vez demostrada la
presencia de sustancia am iloide, se real izan técnicas de inmunohistoqu ímica
para determinar e l tipo exacto de amiloidosis.

SOipetha
(A) Macroglosia. (B) Síndrome del ojo negro
Síndrome nefrotko
Mioc:ardiopatía
• Sistema nervioso. No es frecuente la afectac ión de los pares craneales: Polineuropatía, neuropalfa por atrapamiento
SNP. Neuropatía periférica (especia lmente frecuente en la ADR, Ma labsordón
AL Y A~2M), fundamentalmente síndrome del túnel del carpo; la Macroglosia
Tabla 48 muestra un resumen de las enfermedades en las que apa -
rece esta complicación.
¡
Sistema nervioso autónomo (SNA). Hipotensión ortostática, inca - Confirmación
pacidad para sudar, pupila de Adie e incontinencia de enfínteres. Biopsia de:
Grasa subcutánea abdominal
Tabla 48 Mucosa re<:tal
Renal, hepática (riesgo de sangrado,
lesiones ocupantes d! espado Hemangioma, osteoma osteoide, lipoma, etc. sólo Si las anteriores son negativas)
Enfemedades Artritis reumatoide, esclerosis sistémica, Material birrefringente rojo Congo +
d!1 tejido mnjuntlvo poli miositis, polimialgia reumática ¡
Enfemedades Gota, PPCD, hidroxiapatita
Clasificación
pordep6sito deaistales
Proteína monodonal suero u orina
Enfemedad ocupadnnal Músicns . .. Discrasia de células sang~ineas en biopsia
Diabetes, mixedema, acromegal ia, de médula ósea
Inmunohistoquimica en médula ósea
mucopo Iisaca ridnsis

Osteomielitis {huesos del carpo), tennsinovitis, Diagnóstico de la amiloidosis


tuberculosis, hongos
latrógenas Flebitis, hematoma Factores que gu ían la sospecha de amiloidosis:
• Amiloidosis primaria. En un paciente con gammapatía monoclonal en
Miscelánea Embarazo, amilnidosis, diálisis, fracturas
suero o en orina que presente síndrome nefrótico, hepatomega lia, sín-
Enfermedades asociadas al sindrome del túnel det carpo drome del túnel del carpo, macroglos ia, malabsorción o d iarrea crónica,
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Tabla 49
Renal Coraz6n Hfgadn Bazo Tubo dig!Stivo Lengua Lommntor Piel SNA Respiratorio
Al +++ +++ ++ + ++ +++ ++ ± ++ ++ ++
AA +++ + ++ ++ + ± ++ +
Frecuencia de tas manifestaciones clínicas según el tipo de amiloidosis

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REUMATOLOGÍA

neuropatía periférica o miocardiopatía. En est os casos será necesaria la Se han descrito var ios SAl como el TRAPS (síndrome periódico asociado
real ización de un aspirado de médula ósea para confirmar la enferme - a los receptores del TNF) o el síndrome de Muckle-Wells (criopirinas), de
dad hematol6gica subyacente (MIR mi-10, 229). ellos e l más f recuente y representativo es la fiebre mediterránea familiar
• Amiloidosis secundaria . En un paciente con infección inflamación cróni - (FMF).
cas (véase Tabla 47) que presente proteinuria o síntomas gastrointesti-
na les como malabsorci6n, diarrea o hepatomega lia que no se expl iquen Fiebre mediterránea familiar
por otra causa (M IR 14·15, 110). (poliserositis familiar recurrente)
• Amiloidosis hereditaria. Cuando existan antecedentes fam iliares de
neuropatía y ante la asociación de síntomas de afectación del sistema Etiología
nervioso autónomo, enfermedad cardíaca, renal o gastrointestina l.
Es el SAl más frecuente con una prevalencia especialmente elevada en
RECUERDA Oriente Med io y la cuenca mediterránea. Su herencia es autosómica rece-
Se debe sospechar am iloidosis secundaria en todo paciente siva, ligada a un defecto en el cromosoma 16, aunque existen casos de apari-
con una enfermedad reumatológica crón ica, muy importan- ción espontánea. El gen alterado, MEFV!16p13.3 (MIR 12· 13, 103), codifica

te la AR, de larga evolución, que presente un deterioro de la una proteína llamada pirina (marenostrina).

función renal con proteinuria en rango nefrótico.


Manifestaciones clínicas
Tratamiento Episodios recurrentes de 24-72 horas de duración de:
• Fiebre elevada.
• Amiloidosis AL. Se han util izado tratamientos citostáticos (incluso en la • Dolor abdominal (en hipocondrio y fosa ilíaca derechos). Puede acom-
amiloidosis no asociada a mie loma) con resultados variables. La admi - pañarse de irrit ación peritoneal y una pequeña cantidad de líqu ido libre.
nistración de predn isona con melfalán y colch icina puede mejorar la • Artr itis de grandes articulaciones.
supervivencia. • En aproximadamente el 50% de los casos, aparece dolor torácico por
• AmiloidosisAA. Lo fundamenta l es el control de la enfermedad de base. pleuritis o pericarditis.
En el caso de la am iloidosis secundaria a enfermedades reumáticas, el • Man ifestaciones cut áneas. Consisten en eritema erisipeloide en pies,
tratamiento se basa en aumentar la inmunosupresión asociando más tob il los y piernas.
FAME o fármacos bio lógicos.
• Amiloidosis ATTR. Es importante el consejo genético. Se admite la posi - RECUERDA
bilidad de realizar trasplante hepático, lo que eliminaría la producción La fiebre mediterránea familiar se sospechará ante un pa -
de la proteína mutante. ciente joven de un pa ís mediterráneo e historia familiar, que
padece brotes de fiebre y serositis.
• Amiloidosis AI32M. El trasplante renal suele resolver el cuadro, hoy en
día se emplean filtros de diálisis especiales para impedir su aparición.
La complicación característica de la enfermedad es el desarrol lo de ami l o i ~

En todas las formas de ami loidosis, una vez establecida la insuficiencia rena l, dosis secundaria.
está indicada la hemod iálisis y el trasp lante renal. El trasplante cardíaco se
ha empleado en formas seleccionadas de amiloidosis AL y de amiloidosis RECUERDA
fam iliar. La complicación más grave de la fiebre mediterránea fami-
liar es el desarrollo de una amiloidosis secundaria, y su tra -
tam iento y prevención es la co lchicina.

Diagnóstico
Síndromes autoinflamatorios
El d iagnóstico es clín ico. Los métodos genéticos pueden ser de utilidad
cuando existen dudas diagnósticas o presentación clínica incompleta, detec-
Los síndromes autoinflamatorios (SAl) son un grupo de enfermedades gené- tando alguna de las mutaciones propias de la enfermedad.
ticas habitualmente monogén icas secundarias a la mutación de un gen que
codifica para alguna proteína con un papel importante en la regu lación de Tratamiento
la respuesta inflamatoria. En estas enfermedades es el sistema inmunita-
rio innato el responsab le del proceso inflamatorio, a d iferencia de lo que La co lchicina es eficaz t anto para disminuir el número de brotes y su intensi-
sucede en las enfermedades autoinmunes donde el responsable es el sis- dad, como para preven ir la ami lo idosis. En casos refractar ios podrían llegar a
tema inmune adaptativo. utilizarse otros fármacos como metotrexato o los inh ibidores de la IL-1.

Al tratarse de enfermedades genéticas, habitualmente debutan muy pronto


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(incluso a las pocas horas de vida) aunque, dado que se trata de patologías
muy raras, su diagnóstico puede retrasarse. Se caracterizan por episodios .1 MIR 14-15, 110
recurrentes autolimitados de inflamación sistémica, que producen fiebre .1 MIR 12· 13, 103
con elevación muy marcada de los reactantes de fase aguda junto con rash,
.1 MIR 1(}'11, 138

serositis, linfadenopatías o artritis. Entre cada episod io los pacientes se


.1 MIR 09· 10, 229

encuentran asintomáticos.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 11 . Amiloidosis y síndromes autoinflamatorios

,/ La amiloidosis primaria y la asocia da al mieloma múltiple tien en depó si· ,/ El diagnóstico se rea liza m ed iante bi opsia, generalmente de la grasa
t o de amiloide AL; la amiloidosis secundaria en enfermedades inflama- subcutánea abdominal o en ocasion es rectal. Es preciso real izar en el
t ori as cr6nicas como la fi ebre m ed iterránea famil iar, de AA; y la asocia - m ateri al, tinció n con rojo Congo.
da a hemod iálisis crón ica, de Ab 2 microglobulina.
,/ La fi ebre m ed iterránea fam iliar se cara cteriza por fi ebre re cur rente, se-
,/ Un paciente con un proce so infeccios o o infl amatorio cr6nico que de- ro sitis (dol or ab dominal o t orácico), y oligoartritis pudiendo desarrolla r
sa rrolla un sínd rome nefrótico seguramente padecerá una amiloidosis amiloidosis AA. El tratamiento se realiza con co lchicina.
renal secundaria.

,/ A nivel cardíaco, produ ce insuficiencia card íaca congestiva. A nivel di-


gestivo, hepatomegal ia, macroglosia y dia rrea o malabsorci6n.

Paciente varón de 50 años de edad sin antecedentes per:sonales de interés, 3) Puede tratarse de un síndrome autoinflamatorio (posiblemente una fie-
salvo ser fumador desde los 17 años. Acude al servicio de urgencias por bre mediterránea fam iliar) con una amiloidosis secundaria, por lo que
un cuadro de fiebre (39,8 oC) con postración, sin foco. El paciente refiere solicitaría una biopsia de grasa abdom ina l.
que desde niño presenta episodios de fiebre de 1 a 3 días de duración, que 4) Puede tratarse de una enfermedad de Beh~et, solicitaría una valoración
ceden espontáneamente, acompañados habitualmente de dolor en el hi-