PEMERINTAH KOTA AMBON

KECAMATAN TELUK AMBON BAGUALA

NEGERI PASSO
Jalan Gang Raja, Kode Pos : 97232

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/145/4182/SKET/NP/X/2018

Raja Negeri Passo, Wilayah Kecamatan Teluk Ambon Baguala, Kota Ambon menerangkan
bahwa :

1. Nama : YULIUS S. SOUISSA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Mahu, 19 September 1968
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Negeri Passo, RT. 004/RW. 001

2. Nama : DIANA TAMAELA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ambon, 21 Oktober 1968
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Negeri Passo, RT. 004/RW. 001

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan surat keterangan Ketua RT. 004/RW. 001 Negeri
Passo, Nomor : 38/SKET/RT/NP/IX/2018, Tanggal 28 September 2018. Benar kedua orang
tersebut diatas adalah warga penduduk Negeri Passo yang beralamat tersebut di atas dan
mereka berdua adalah pasangan Suami – Isteri serta benar saat ini telah pisah ranjang atau
tidak hidup bersama lagi sejak bulan Juni Tahun 2013 sampai dengan saat ini (± 5 Tahun) dan
tidak mau rukun serta ingin melaksanakan perceraian.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Passo, 02 Oktober 2018

a.n. Pj. RAJA NEGERI PASSO
SEKRETARIS

SIMONA TOMALUENG