Anda di halaman 1dari 4

Antara

PUSKESMAS KEDUNDUNG
Dengan
SDIT PERMATA
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH
NO: 445.2/ /417.302.2/2016

Yang bertandatangan di bawahini :

I. Drg. ENI SURYAWATI, selaku KEPALA UPT PUSKESMAS


KEDUNDUNGdalamhalinibertindakuntukdanatasnama PUSKESMAS KEDUNDUNG
berkedudukan di MOJOKERTOselanjutnyadisebut :

-------------------------------------------PIHAK PERTAMA------------------------------

II. SAIDAH,S.Si, selaku Kepala Sekolah Sekolah Dasar Islam Terpadu Jln Tropodo no
847A Kelurahan Meri Kecamatan Magersari disebut

---------------------------------------------PIHAK KEDUA--------------------------------

Dengan ini sepakat mengadakan perjanjian kerjasama di Bidang Pelayanan Kesehatan bagi
Anak Prasekolah dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP

1. MaksudperjanjianiniadalahkesepakatanparapihakdalammelakukankerjasamaBidang
Pelayanan Kesehatan bagi siswa sekolah dengan syaratdanketentuan yang
diaturdalamperjanjianini.

2. TujuanperjanjianiniadalahuntukmengikatPihakKeduasebagaipenyedia tempat
dansiswa sedang PihakPertamasebagaipenyedialayanankesehatanbagi siswa
Sekolah

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

A. HakPihakPertama :

1. Mendapatkan data daninformasitentangjumlah siswa


2. Menerimalaporan6 bulanan dari pihak kedua terkait pelayanan tumbuh kembang
anak yang mencakupBB/TB
3. Melakukanevaluasidanpenilaianataspemantauan tumbuh kembang yang
dilakukanPihakKedua.

B. KewajibanPihakPertama :

1. Menginformasikan rencana kegiatan yang akan dilakukan


2. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah disepakati
3. Menyediakantenagapelayanankesehatan dalam pelaksanaan kegiatan
4. Menyediakan format pencatatanpelaporan
5. Melaksanakan pemeriksaan skreening bagi siswa baru di sekolah

Pihak 1 : ....................
Pihak 2 : ....................

1
C. HakPihakKedua :

1. Mendapatkan informasikan rencana kegiatan yang akan dilakukan.


2. Mendapatkan kejelasan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah disepakati
3. Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan yang direncanakan bersama
Pihak Pertama
4. Mendapatkan format pencatatan dan pelaporan

D. KewajibanPihakKedua :

1. Menyediakan tempat pelaksanaan kegiatan


2. Menyiapkan Siswa
3. Melaksanakandanmendukung program pelayanankesehatanyang
dilaksanakanPihakPertama
4. Melakukan pencatatan kegiatan setiap 6 bulan dan melaporkan pada Pihak
Pertama

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama meliputi:


1. Melaksanakan pemberian imunisasi bagi siswa
2. Melaksanakan pembinaan PHBS disekolah
3. Melakukan pembinaan lingkungan sehat sekolah
4. Melakukan pembinaan warung/kantin sehat sekolah
5. Melakukan pemeriksaan garam yodium siswa SD
6. Melakukan pelatihan kader TIWISADA bagi siswa SD
7. Melakukan pelatihan kader remaja
8. Melakukan penyuluhan kesehatan reproduksi remaja,hiv,napza
9. Melakukan pemeriksaan gigi sekolah (UKGS)

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Jangkawaktuperjanjiankerjasamainiberlakuselama4 tahun terhitungmulaitanggal :27
Februari 2016sampaidengan27 Februari 2020

Pasal5
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjianinidapatdiakhiriolehparapihaksebelumberakhirnyajangkawaktuperjanjiana
pabila :

a. Salah satupihaktidakmemenuhiataumelanggarsalahsatuataulebihketentuan yang


diaturdalamperjanjianinidantetaptidakterpenuhiatautidakberusahauntuk
memperbaikinya.

b. IjinusahaatauoperasionalPihakPertamadicabutolehpemerintahatauasosiasiprofesi
.
Pengakhiranberlakuefektifpadatanggalpencabutanijinusahaatauoperasionalpihak
atauijinpraktek yang bersangkutanolehpemerintahatauasosiasiprofesi.

Pihak 1 : ....................
Pihak 2 : ....................

2
2. Dalamhalpihakkeduabermaksuduntukmengakhiriperjanjianinisecarasepihaksebelum
berakhirnyajangkawaktuperjanjian,
pihakkeduawajibmemberikanpemberitahuantertuliskepadakpihakpertamamengenai
maksudnyatersebutsekurang-kurangnya 3 (tiga) bulansebelumnya.

3. Para pihakdenganinisepakatuntukmengesampingkanberlakunyaketentuandalampasal
1266 KUHPerdata, sejauh yang
mensyaratkandiperlukannyasuatuputusanataupenetapan
hakim/pengadilanterlebihdahuluuntukmembatalkan/mengakhirisuatuperjanjian.

Pasal6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

1. Yang dimaksuddengankeadaanmemaksaadalahsuatukeadaan yang


terjadinyadiluarkemampuan,
kesalahanataukekuasaanparapihakdanmenyebabkanparapihak
tidakdapatmelaksanakanatauterpaksamenundapelaksanaankewajibannyadalamperja
njianini, meliputibanjir, wabah, perang ( yang dinyatakanmaupun yang
tidakdinyatakan ), pemberontakan, huruhara, pemogokanumum,
kebakarandankebijaksanaanpemerintah yang
berpengaruhsecaralangsungterhadappelaksanaanperjanjianini.

2. Dalamhalterjadinyaperistiwa force majeure, makapihak yang


terhalanguntukmelaksanakankewajibannyatidakdapatdituntutolehpihaklainnya.
Pihak yang terkena force majeure wajibmemberitahukanadanyaperistiwa force
majeure tersebutkepadapihak yang lain secaratertulis paling lambat 14 (empatbelas )
harikalendersejaksaatterjadinyaperistiwa force majeure, yang dikuatkandaripejabat
yang berwenang. Pihak yang terkena force majeure
wajibmengupayakandengansebaik-
baiknyauntuktetapmelaksanakankewajibannyasebagaimanadiaturdalamperjanjianini
.

3. Apabilaperistiwa force majeure tersebut


berlangsungterusmenerushinggamelebihijangkawaktu 30 harikalender,
makaparapihaksepakatmeninjaukembalijangkawaktuperjanjianini.

4. Semuakerugiandanbiaya yang
dideritaolehsalahsatupihaksebagaiakibatterjadinyaperistiwa force majeure
bukanmerupakantanggungjawabpihak yang lain.

Pasal7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiapperselisihandanperbedaanpendapatsehubungandenganperjanjianiniakandiseles
aikansecaramusyawarahdanmufakatolehparapihak.

2. Apabilamusyawarahdanmufakattidaktercapaimakaparapihaksepakatuntukmenyerah
kanpenyelesaianperselisihanmelaluipengadilan.

3. Mengenaiperjanjianinidansegalaakibatnya, parapihakmemilihkediaman
hukumataudomisili yang tetapdanumum di Kantor
PaniteraPengadilanNegeriMojokerto.

Pihak 1 : ....................
Pihak 2 : ....................

3
Pasal 8
PENUTUP

1. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam perjanjian ini dimusyawarahkan dan
ditentukan kemudian oleh keduabelah pihak yang dituangkan dalam bentuk
perjanjian tambahan (addendum) atau dalam bentuk lainnya yang merupakan satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.

2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermatera


cukup dan ditandatangani oleh keduabelah pihak, serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat agar pihak-pihak yang berkepentingan


memaklumi dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di : MOJOKERTO
Tanggal : 27 Februari 2016

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Drg. ENI SURYAWATI SAIDAH, S.Si