RM.

19A
NO.RM *
YAYASAN STENMANNS C
o
RUMAH SAKIT ST. GABRIEL Nama Pasien : ..………………………………...................... re
KEWAPANTE 86181 – MAUMERE – FLORES – NTT
Tgl Lahir/Umur : ……………………………/……….th/bl/hr* t
TELP./ FAX : 0382 2425116 – NO.HP : 081237629456 –
EMAIL : rs.stgabriel@yahoo.co.id Alamat : ..…………………………………..................
PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH …………………… …..……………………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
MENURUT MORSE FALL SCALE (MFS Scale)
Ruang Perawatan/Kelas:

PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH MENURUT MORSE FALL SCALE (MFS Scale) ( Pasien Dewasa )
( Pasien Dewasa )
SCORE
Resiko Jatuh KETERANGAN TANGGAL/JAM
RESULT

Tidak 0
Riwayat Jatuh
Ya 25
Diagnosa sekunder Tidak 0
(lebih dari 1
diagnosa) Ya 15
Alat Bantu Berjalan Tidak menggunakan/ bedrest/
0
Selalu di bantu perawat
Kruk, tongkat, Walker 15
Furnitur 30
Penggunaan Tidak 0
Intravenous (IV)
Cath Ya 20
Kemampuan Normal / Bedrest / Kursi Roda 0
Berjalan
Lemah (menggunakan pegangan untuk
10
keseimbangan)
Terganggu (sulit berdiri) 20
Sadar akan kemampuannya 0
Status Mental
Tidak sadar akan kemampuam 15
TOTAL RESULT
HASIL PENILAIAN
Tanggal/Jam Score Penilaian Nama Perawat

Low Risk / High Risk*

Low Risk / High Risk *

Low Risk / High Risk *

Low Risk / High Risk *

Low Risk / High Risk *

Low Risk / High Risk *

Low Risk / High Risk *

yang tidak perlu

Total Result :> 45 = High Risk

< 45 = Low Risk