DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT

Evaluasi pelaksanaan
Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Penyusunan
No Sosialisasi Pelaksanaan Rekam
Dokumen Dokumen
lapangan Medis
1 SPO penanganan kejadian luar biasa 
SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan
2 
tubuh
3 SPO Pengelolaan Sampah umum padat 
4 SPO Pengelolaan sampah medis 
SPO Pembuangan sampah padat tajam dan
5 
jarum
SPO Pembuangan dan penanganan wadah
6 
sampah terkontaminasi
SPO Penanganan tumpahan cairan tubuh
7 
pasien
8 SPO Penanganan tumpahan sputum 
SPO pengolahan limbah botol infus dan
9 
kemasan bekas produksi farmasi
SPO pengelolaan wabah limbah yang
10 
terkontaminasi dengan darah
SPO Pemulasaraan jenazah dengan penyakit
11 
menular
12 SPO Pemulasaraan jenazah 
SPO pembuatan larutan klorin 0,5% utk
13 
pemulasaran jenazah dgn peny menular
SPO pemakaian APD untuk memandikan
14 
jenazah px HIV AIDS
15 SPO Penanganan pasien yang dicurigai SARS 
SPO penempatan px dgn penyakit
16 
menular/suspek
SPO mengelola pasien dengan infeksi
17 
airborne
18 SPO Cuci tangan dengan air mengalir 
SPO Cuci tangan dengan handrub
19 
(handrubbing)
SPO Lima momen cuci tangan (5 moment for
20 
hand hygiene)
21 SPO Pemakaian APD 
SPO pemakaian dan pelepasan APD mata dan
22 
pelindung wajah
SPO Pemakaian dan pelepasan gaun
23 
pelindung
SPO Pemakaian dan pelepasan masker
24 
efisiensi tinggi
25 SPO Pemakaian dan pelepasan masker 
26 SPO Pemakaian dan Pelepasan sarung tangan 
SPO Pengendalian dan Pemberantasan
27 
Serangga dan Lalat
28 SPO Etika batuk 
SPO Pengendalian dan Pemberantasan hama
29 
tikus
SK pembentukan panitia PPI termasuk
30 
uraian tugas ketua dan anggota
31 SK IPCN dan IPCLN 
32 Pedoman manajerial PPI 
33 Program kerja panitia PPI 
Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
34 
Infeksi di Rumah Sakit
35 Kebijakan isolasi 
36 Program kerja (Pelatihan cuci tangan) 
kebijakan pemakaian ulang (reuse) peralatan
37 
dan material
kebijakan ppi tentang pengelolaan jenazah
38 
dan pelayanan kamar jenazah
kebijakan pembuangan sampah medis dan
39 
non medis
40 Panduan Hand hygiene 
SPO koordinasi tata hubungan kerja terkait
41 proker ppi(dokter, perawat, rumah 
tangga, profesional lain)
42 SPO surveilance 
43 SPO investigasi kejadian luar biasa 
44 SPO Pengelolaan linen baru 
45 SPO Pendistribusian linen bersih 
SPO Pengelolaan linen kotor infeksius di
46 
ruang pelayanan
SPO Pengelolaan linen kotor non infeksius di
47 
ruang pelayanan
48 SPO Transportasi linen kotor 
SPO Pengiriman dan pengembalian linen
49 
bersih ke CSSD
SPO Penyimpanan linen bersih di unit
50 
pelayanan
51 SPO Sterilisasi linen 
52 SPO Sterilisasi alat di CSSD 
53 SPO monitoring dekontaminasi alat 
54 SPO monitoring pembersihan alat 
55 SPO monitoring proses sterilisasi alat 
SPO monitoring/pengawasan dari program
56 
pmkp
57 sosialisasi hasil program ppi 
SPO Pengambilan dan peminjaman bahan/alat
58 
steril di CSSD
59 SPO Dekontaminasi alat 
SPO Dekontaminasi atau sterilisasi alat di
60 
luar CSSD
 SPO Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan
61 
karet
62 SPO Sterilisasi alat medis dari bahan logam 
63 SPO Sterilisasi alat non medis: botol bayi 
64 SPO Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap) 
SPO Sterilisasi dengan panas kering (dry
65 
heat)
66 SPO Sterilisasi Ruangan (UV) 
67 SPO pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa 
68 SPO pengawasan peralatan yang kadaluarsa 
69 SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa 
SPO pemakaian ulang (reuse) peralatan dan
70 
material
71 SPO Peralatan Single Use yang di Reuse 
SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril
72 
(SKP)
SPO Pengangkutan sampah non infeksius dari
73 
ruang perawatan
74 SPO Pengelolaan sampah sitostatika 
SPO pengelolaan limbah darah dan
75 
komponen darah
76 SPO pelayanan kamar jenazah 
77 SPO perawatan pasien penyakit menular 
78 SPO Penanganan pasien Isolasi 
79 SPO penggunaan HEPA 
SPO pengaturan alur pasien dengan penyakit
80 
menular
81 SPO penempatan pasien infeksius 
82 SPO pencegahan infeksi saluran kemih 
83 SPO pencegahan infeksi pneumonia 
84 SPO pencegahan infeksi aliran darah 
SPO pencegahan infeksi daerah operasi 
SPO pencegahan VAP 
85 SPO pencucian dan sterilisasi alat endoskopy
SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan
86 
stabimed 2%
SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan

natrium hipoklorit 0,5%
SPO membuat larutan helyzime 1% 
SPO membuat larutan natrium hipoklorit

0,05%
SPO membuat larutan natrium hipoklorit

0,5%
SPO pembersihan ruangan perawatan dan alat
87
monitoringnya
89 SPO Pembersihan kamar mandi
 SPO pembersihan bed 
90 SPO Pembersihan lantai 
91 SPO Pembersihan dinding bercat minyak
92 SPO Pembersihan halaman
93 SPO Pembersihan permukaan lain 
SPO Pengiriman dan pengembalian
94
alat/instrument kotor ke CSSD
95 SPO Penyimpanan alat - alat medis di CSSD
Pedoman pelayanan panitia PPI termasuk
96
tentang tata hubungan kerja
97 Pedoman isolasi
98 Panduan surveilans
Pedoman pelayanan/operasional unit
99
sterilisasi
Pedoman pelayanan/operasional unit linen
100
dan laundry
panduan pemakaian ulang (reuse) peralatan
101
dan material
panduan ppi tentang pengelolaan jenazah dan
102
pelayanan kamar jenazah
Panduan Pembuangan sampah medis dan non
103
medis
kebijakan penyelenggaraan persiapan
104 makanan termasuk proses penyiapan makanan
dan sanitasi dapur
pedoman penyelenggaraan persiapan
105 makanan termasuk proses penyiapan makanan
dan sanitasi dapur
kebijakan penetapan pemantauan kualitas
106 udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan
pembangunan
panduan penetapan pemantauan kualitas
107 udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan
pembangunan
kebijakan tentang perawatan pasien penyakit
108
menular
panduan tentang perawatan pasien penyakit
109
menular
kebijakan tentang area penggunaan APD,
prosedur pemakaian APD, area yang harus
110 cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan, prosedur cuci tangan dan
disinfeksi
111 Panduan pemakaian APD
kebijakan identifikasi risiko infeksi terkait
112
dengan pelayanan kesehatan
panduan identifikasi risiko infeksi terkait
113
dengan pelayanan kesehatan
kebijakan pembersihan ruangan perawatan
114
dan alat monitoringnya
 panduan identifikasi terhadap proses
115
pelayanan yang berisiko infeksi
116 SPO PPI pada instalasi gizi
117 SPO Ppi pada renovasi bangunan
SPO analisis risiko pada proses renovasi
118
bangunan

SUDAH BELUM PENCAPAIAN

PENCAPAIAN DOKUMEN 69 55 58,5%
SOSIALISASI
 FORM CEKLIS ALAT
Evaluasi pelaksanaan
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi Pelaksanaan Rekam
lapangan Medis
1 sertifikat pelatihan PPI (komite) 
2 form survailance 
3 sharp container 
4 sertifikat untuk menangani pasien infeksius 
5 Laporan panitia PPI 
Laporan hasil pemetaan kuman dan
6 
resistensi antibiotika
7 Hasil pemeriksaan air 
8 Laporan kultur kuman, analisa outbreak 
9 check list pemakaian alat 
data surveilance, hasil analisis dan
10
rekomendasi
11 tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi 
Hasil Asesmen risiko infeksi pada setiap
12 
unit kerja pelayanan
Bukti telah dilakukan assessmen risiko
13 
(ICRA)
14 Notulen rapat assessmen risiko 
MoU pengelolaan limbah medis dengan
15 
pihak ketiga
16 adanya SIRS untuk program PPI 
17 adanya RKA RS untuk program PPI 
Bukti edukasi staf tentang penanganan
18 
pasien penyakit menular
hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan
19 
kegiatan PPI
20 Hasil analisis epidemiologi 
perubahan regulasi berdasarkan hasil
21 
analisis
Bukti komparasi angka infeksi RS dengan
22 
RS lain
dokumen laporan panitia PPI kepada
23
manajemen RS
laporan pelaksanaan program PPI ke
24
Kemkes atau dinas kesehatan
Program pendidikan tentang PPI untuk
25 seluruh staf dan profesional lainnya, pasien
dan keluarga,
Bukti kegiatan koordinasi dengan dokter,
26
perawat, rumah tangga dan profesional lain
27 bukti program kerja PPI 
28 daftar list penempatan ABHR
29 program periodik penurunan risiko infeksi
 bukti dan evaluasi pelaksanaan program
PPI kepada staf, pasien, keluarga,
30
pengunjung, suplier di seluruh area rumah
sakit
program PPI kepada staf, pasien, keluarga,
31 pengunjung, suplier di seluruh area rumah
sakit
data infeksi yang ditemukan pada saluran
pernapasan, saluran kencing, peralatan
intravaskuler invasif, lokasi operasi,
32
penyakit dan organisme yg signifikan
secara epidemiologi, muncul dan
pemunculan ulang infeksi
33 Analisis risiko infeksi tahunan
34 bukti analisis risiko terkait infeksi
rencana implementasi penurunan infeksi
35
pada proses yang berisiko
penentuan hasil analisis yang dilengkapi
36 dgn kebijakan prosedur dalam penurunan
risiko
bukti analisis dan rencana tindak lanjut
37
risiko terkait proses renovasi bangunan
SUDAH BELUM PENCAPAIAN
PENCAPAIAN DOKUMEN 4 33 10,8%
SOSIALISASI
PELAKSANAAN