RM. 16D.

2
NO.RM
YAYASAN STENMANNS
RUMAH SAKIT ST. GABRIEL Nama Pasien : ..………………………………......................
KEWAPANTE 86181 – MAUMERE – FLORES – NTT
TELP./ FAX : 0382 2425116 – NO.HP : 081237629456 –
Tgl Lahir/Umur : ……………………………/……….th/bl/hr*
EMAIL : rs.stgabriel@yahoo.co.id Alamat : ..…………………………………..................
…………………… …..……………………………
ASESMEN GIZI ANAK Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Ruang Perawatan/Kelas:

Tanggal : ……………………………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………….
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..

ANTROPOMETRI
BB : ……. kg BB/U : …………. %
TB : ……. cm TB/U : …………. %
LLA : ……. cm BB/TB : …………. %
LK : ……. cm LLA/U : …………. %
BB ideal :

BIOKIMIA

ASESMEN GIZI ANAK

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
 Telur    Udang  
 Susu sapi & produk olahannya    Ikan  
 Kacang kedelai / tanah   Hazelnut/almond  
 Gluten / gandum  
¬ Lain – lain : ……………………………………………………………………………………………
¬ Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………………
¬ Aktifitas Fisik : ……………………………………………………………………………
¬ Herbal, Jamu, Suplemen : ……………………………………………………………………………
Pola Makan : ………………………………………………………………………………………….

TOTAL ASUPAN
ZAT GIZI NILAI KEBUTUHAN % PERHITUNGAN KEBUTUHAN
Energi ( kkal ) Energi :
Protein ( gr ) Protein :
Karbohidrat ( gr ) Karbohidrat :
Lemak (gr ) Lemak :
Cairan ( ml ) Cairan:
RIWAYAT PERSONAL

*Coret yang tidak perlu

 DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal …………………………………………………. Jam …………….. WITA

Dietisien ( Ahli Gizi )

( ………………………………………… )
Tanda tangan & Nama terang