2/6/2019 .::.

Formulario de Afiliación Directa Temporal - SIS Gratuito

RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

02/06/2019 06:46 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN DIRECTA TEMPORAL

ROJAS DOMINGUEZ, CRISTHIAN HIPOLITO QUICHUAS PERIODO: 01/02/2018 - 02/06/2019

AFILIADO NO AUS

(GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA -

NIÑOS ENTRE 0 A 5 AÑOS (DS Nº 305-2014-EF))

CODIGO DE AFILIACION: E - 29523746 Buscar:

1. DE LA AFILIACION TEMPORAL DE PERSONAS NO INSCRITAS EN RENIEC

2019
Fecha de Afiliación: * 30 MAYO Plan: PEAS MAS PLANES COMPLEMENTARIOS

Fecha de Caducidad: -- MES --

Motivo de Afiliación
NIÑOS ENTRE 0 A 5 AÑOS (DS Nº 305-2014-EF)
Temporal: *

2. DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno: PARIONA Apellido Materno: CANALES

Nombres: * WASHDA ALISON
País: * PERU
Fecha de
30 MAYO 2019 Edad : 0 Sexo: * FEMENINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:
CUI CNV SIN CNV

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * HUANCAVELICA

Provincia: * HUANCAVELICA
Distrito: * ACORIA
Centro Poblado: ALIANZA ANDINO
Dirección: * PRINCIPAL S/N

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

090705A204 (RENAES:0000003894) QUICHUAS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCION

0000016204 * (RENAES:0000016204) ALIANZA ANDINO

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: DNI Nro. Doc. Identidad: 74633891
Apellidos y Nombres: PARIONA BERAMENDI BRAY ALBERTO
MADRE Tipo Doc. Identidad: DNI Nro. Doc. Identidad: 71546431
Apellidos y Nombres: CANALES PARIONA VANESSA NOEMI
Datos del Cónyuge ó Concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: * 42811350

Apellidos: * ROJAS DOMINGUEZ

Nombres: * CRISTHIAN HIPOLITO

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 20004936
Apellido Paterno: PARIONA Apellido Materno: HUAMAN
Nombres: LUCIA
Fecha de Nacimiento: 9 ENERO 1967 Edad : 52 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/SisAfiliacionTemporal/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionTemporal.aspx 1/1