FORMULARIO PARA LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN

1.1 TIPO DE DECLARACIÓN Inicio de Gestión X Periódica Fin de Gestión

2. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE

2.1 Número de Cédula / Pasaporte 0400887238 2.2 Apellidos y Nombres Completos BURBANO GUERRERO JHONNY 2.3 Nacionalidad ECUATORIANO
MAURICIO
2.4 Estado Civil CASADO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad TULCAN 3.2 Dirección Domiciliaria JUAN JOSE AYACUCHO 01 JUNTO A LA
FLORES 35 UNIDAD
EDUCATIVA
CRISTOBAL COLON
Calle Principal Calle Secundaria Núm. Casa Lugar de Referencia
3.3 Teléfono del Domicilio C:06-2982899 M:0993408796 3.4 Correo Electrónico (opcional) mauribur70@gmail.com
T:06-2980327

4. IDENTIFICACIÓN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Número de Cédula / Pasaporte 0401180229 4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cónyuge o Conviviente LOPEZ HUERA LADY MARIANA

4.3 Actividad Económica SI X NO 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo COMERCIANTE SUCRE Y ROCAFUERTE

4.5 Separación de Bienes SI NO X 4.6 Liquidación de Sociedad Conyugal SI NO X

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIÓN CARGO / FUNCIÓN PERÍODO PROVINCIA CIUDAD

DESDE HASTA

UNIDAD EDUCATIVA BOLIVAR SECRETARIO 2001-06-01 EN CARCHI TULCAN

FUNCIONES

6. INFORMACIÓN PATRIMONIAL

6.1 ACTIVOS

6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN UBICACIÓN FECHA N° DE PREDIO

PAÍS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIÓN ADQUISICIÓN INSCRIPCIÓN

EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHÍCULOS 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

TIPO IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO VALOR DEL BIEN TIPO DE BIEN VALOR DEL
BIEN USD
NÚMERO DE MODELO USD
PLACA (Año de MARCA
O MATRÍCULA fabricación) MENAJE DE CASA 3000.00

AUTOMOVIL PBJ5062 2007 CHEVROLET 924.00 Total 3000.00

SUBTOTAL USD 924.00

 6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN
BANCOS Y EN OTROS

PAÍS DONDE SE LOCALIZA TIPO DE CUENTA N°. CUENTA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA FINANCIERO
EL EFECTIVO (ahorros / corriente) y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO
SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

PAÍS DONDE SE LOCALIZA LA TIPO DE INVERSIÓN INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZA LA INVERSIÓN FECHA DE INVERSIÓN MONTO DE
INVERSIÓN INVERSIÓN
USD
SUBTOTAL USD

6.1.5 CRÉDITOS POR COBRAR

N° DE CÉDULA, NOMBRE O RAZÓN SOCIAL GARANTÍA

PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR
SUBTOTAL USD

6.1.6 TOTAL ACTIVOS USD 3924.00

6.2 PASIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS

CONTRAÍDAS

TIPO DE CRÉDITO PAÍS DONDE SE LOCALIZA NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO
EL CRÉDITO USD

PRESTAMO ECUADOR IESS 1500.00

QUIROGRAFARIO
SUBTOTAL USD 1500.00

USD 1500.00

7. PATRIMONIO

TOTAL DE ACTIVOS 3924.00

USD
TOTAL DE PASIVOS 1500.00
USD
TOTAL DE PATRIMONIO 2424.00
USD

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRÉDITO

EMISOR NÚMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIÓN CUPO DE CRËDITO

OTORGADO

OBSERVACIONES:

MI ÚLTIMA DECLARACIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALICÉ POR EL AÑO: 2010

De acuerdo al Art. 231 de la Constitución de la República del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgánica del Servicio Público autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MÁS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y

DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS

EN LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE.
 FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 16/06/2016

La información consignada en la presente declaración patrimonial jurada es verdadera y podrá ser verificada por la Contraloría General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
información me someto a las penas que por esos hechos prevén las leyes de la República.