PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA
DENGAN
INSTALASI FARMASI RS HAJI JAKARTA

TENTANG
SALING MENDUKUNG KETERSEDIAAN OBAT BILA DI INSTALASI FARMASI
TIDAK ADA PERSEDIAAN (TAP)

Nomor : Perjama / / VII / 2015 / RSAU ANTARIKSA

Nomor :

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani pada hari Rabu, tanggal Dua
Belas Juli Dua Ribu Lima Belas ( 12- 07- 2015) bertempat di Jakarta, oleh dan antara
kedua belah pihak. Dalam Perjanjian Kerjasama ini, yang dimaksud dengan :

1. Pihak Pertama : Kepala Rumah Sakit Angkatan Udara dr. Esnawan Antariksa
dalam hal ini bertindak sebagai pemilik RSAU dr. Esnawan
Antariksa berkedudukan di Jl. Merpati No. 2 Halim
Perdanakusuma Jakarta Timur.

2. Pihak Kedua : Kepala Instalasi Farmasi RS Haji , dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama pemasok ketersediaan obat bila
ketersediaan obat di Instalasi Farmasi RSAU dr. esnawan
Antariksa Tidak Ada Persediaan (TAP).

Pihak pertama dan pihak kedua setuju dan sepakat mengikat diri mengadakan
kerjasama dalam bidang mendukung ketersediaan obat bila di Instalasi farmasi Tidak
Ada dalam Pesediaan (TAP) yang dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-
syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini.

Pasal 2

RUANG LINGKUP

Dalam perjanjian ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan saling meminjam
obat atau bekal kesehatan lainnya apa bila dalam Ketersediaan Obat Tidak Ada
Persediaan (TAP) di Instalasi Farmasi dan mengembalikan jika Persediaan Obat
yang di pinjam sudah ada dengan bukti buku pinjaman serta tanda terima, dan apabila
diperlukan membelinya.
 Pasal 3

PENGERTIAN

1. Perjanjian Kerjasama adalah persetujuan kedua belah pihak yang sewaktu-

waktu dapat berubah, ditambah dan atau diperbaharui baik yang dibuat secara
mufakat ataupun dengan akta notaris.

2. Obat adalah semua produk obat baik oral, injeksi ataupun bentuk sediaan
lainnya yang akan dipinjamkan baik dari Pihak Pertama ataupun dari Pihak Kedua
dan jenis obat-obatan yang dimaksud adalah obat-obatan yang bersifat Life saving
untuk keselamatan pasien.

BAB II

SYARAT DAN KETENTUAN KHUSUS

Pasal 4
GOLONGAN JENIS OBAT YANG DIPINJAMKAN

1. Berikut adalah golongan obat-obatan yang siap dipinjamkan jika di Instalasi

Farmasi mengalami kekosongan atau Tidak Ada dalam Persediaan.

a. Albumin
b. Insulin
c. Agonis Adrenergik IV (Efineprin atau adrenalin dan Nore Efineprin)
d. Antikoagulan : Warfarin, Heparin IV
e. Inhibitor Faktor Xa : Fondaparinuk
f. Direct Thrombin Inhibitor : Streptase Inj, Alteptase
g. Anti Aritmia : Amiodaron, Digoksin Inj
h. Anti Inotropik : Dopamin dan Dobutamin
i. Anti Bisa Ular
j. Anti Tetanus Serum

2. Peminjaman alkes habis pakai yang sifatnya emergency dapat dipinjamkan bila
hal ini memungkinkan dalam proses meminjamannya.
 Pasal 5

HAK DAN KEWAJIBAN

Selama berlakunya perjanjian ini :

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan saling mendukung kegiatan pelayanan
farmasi terutama dalam hal mendukung ketersediaan obat apabila di Instalasi
Farmasi Tidak ada dalam Persediaan (TAP).

2. Kedua belah pihak mengisi buku pinjaman dan tanda terima pinjaman sebagai bukti
peminjaman.

3. Kedua belah pihak wajib mengembalikan obat yang dipinjam setelah persediaan
obat kembali tersedia.

4. Buku pinjaman di paraf oleh penerima penggantian obat serta buku dikembalikan.

Pasal 6

KERUSAKAN PRODUK

Dalam hal kerusakan produk akibat kesalahan dalam penyimpanan oleh Pihak
Peminjam Obat yang bertanggungjawab atas kerusakan yang terjadi adalah pihak
peminjam.

Pasal 7

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Bila dalam ikatan perjanjian ini terjadi perselisihan, ,maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah mufakat.

2. Apabila dengan jalan musyawarah tidak tercapai kata sepakat, maka kedua
belah pihak setuju dan sepakat untuk menyelesaikannya di Kantor Pengadilan
Negeri Jakarta Timur.
 BAB III

PENUTUP

Pasal 8

Lain-lain

Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini, apabila
diperlukan perubahan akan diatur tersendiri.

Pasal 9

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan

keduanya mempunyai kekuatan yang sama.

Jakarta, Juli 2015

Pihak Pertama Pihak Kedua
Ka RSAU dr. Esnawan Antariksa Kepala Instalasi Farmasi
RS Haji Jakarta

Dr. Didik Kestito, Sp.U Prihatin Hartoyo, S.Si., Apt

Kolonel Kes NRP 512677