SURAT PENYATAAN PERSETUJUAN

PENDIRIAN TOWER JARINGAN INTERNET INTRANET

DI WILAYAH UPT PUSKESMAS PANGGANG 1

Yang bertandatangan dibawah ini kami masing-masing warga RT / RW Panggang

1, Giriharjo, Panggang, Gunungkidul .

Dengan ini kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian tower (tiang dan spanner)
jaringan internet intranet dan perangkatnya, yang terletak berdekatan dengan kami yaitu di area
UPT Puskesmas Panggang I yang beralamatkan di jalan Panggang – Imogiri, Panggang I,
Giriharjo, Panggang, Gunungkidul.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya tanpa ada paksaaan /
tekanan dari pihak manapun.

Tanggal Tanda
No Nama Warga Sekitar Alamat
Pernyataan Tangan

MENGETAHUI

Dukuh Panggang I Ketua RT…

(................................................) (................................................)

Camat Panggang Kepala Desa Giriharjo

(................................................) (................................................)