UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telp. (031) 5020251, 5030252, 5030253.
Ext. 123 Fax (031) 5022472 website :http://www.fk.ac.id email : imfo@fk unair.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN BERSALIN PADA GIP0000 UK 37/38 MINGGU JANIN

THIU, PRESENTASI KEPALA, INPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN
PREEKLAMPSIA DI RUANG VK RSUD Dr. M. SOEWANDHIE SURABAYA

No. RM : 589xxx
Tanggal MKB : 01-02-2019 pukul 13.30 WIB
Tanggal pengkajian : 02-02-2019 pukul 22.00 WIB
Oleh : Vidri Widyastuti
Tempat : Ruang VK RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya

A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama ibu : Ny. NR Nama suami : Tn. Z
Umur : 24 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Grogol, Surabaya
2. Alasan datang
Kiriman dari Poli Hamil RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya dengan
diagnosa GIP0000 UK 37/38 minggu janin THIU, presentasi kepala, tak inpartu
dengan preeklampsia
3. Keluhan utama
Tekanan darah tinggi, kenceng-kenceng mulai 10.00 WIB tanggal 01-02-
2019
4. Riwayat Menstruasi
HPHT : 15-05-2018
HPL : 22-02-2019
Siklus haid : teratur, 28 hari
UK : 37/38 minggu
5. Riwayat obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami Hamil Py H/ Py KB
UK Pylt Pnlg Jenis Tempat JK BB ASI
ke ke lt M lt

1 1 HAMIL INI

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

Periksa ANC sebanyak 5 kali yaitu 4 kali di PKM Tenggilis dan 1 kali di Poli
Hamil RSUD Dr.M.Soewandhie. Kenaikan BB selama hamil sebanyak 8 kg dan
 tekanan darah mulai tinggi 150/90 mmHg mulai UK 37/38 minggu kemudian dari
PKM Tenggilis dirujuk ke RSUD dr. M. Soewandhie kemudian advice dokter
masuk ke Ruang VK Bersalin. Status TT ibu T5, gerakan janin aktif.
7. Riwayat kesehatan
Ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit hipertensi, hepatitis, diabetes
melitus, asma, TBC, penyakit jantung, penyakit ginjal, IMS dan HIV/AIDS.
8. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, penyakit ginjal,
hipertensi, diabetes melitus, asma, TBC, IMS, HIV/AIDS dan tidak ada keturunan
kembar.
9. Pola fungsional kesehatan
Nutrisi : makan terakhir 01-02-2019 pukul 18.30 WIB, 1/2 porsi
sedang nasi beserta lauk pauk, minum air putih 1 gelas
terakhir 01-02-2019 pukul 22.30 WIB.
Eliminasi : BAK terakhir pukul 21.00 WIB tanggal 01-02-2019, BAB
terakhir tanggal 01-02-2019 pukul 09.00 WIB.
Istirahat : Istirahat teganggu karena kencang-kencang semakin
sering.
10. Pola psikososial budaya
Menikah satu kali, lamanya 11 bulan, usia menikah 23 tahun. Kehamilan ini
merupakan kehamilan yang pertama dan direncanakan, suami dan keluarga senang
akan kehamilan ini. Tidak ada budaya keluarga yang merugikan saat kehamilan
dan persalinan, tidak ada pantangan makanan. Tidak ada kebiasaan ibu seperti
merokok, suami tidak merokok, ibu tidak mengkonsumsi alkohol dan obat
terlarang. Ibu tidak minum jamu, tidak pernah melakukan pijat perut dan tidak
memiliki hewan peliharaan.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 37,80 C
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
d. Antropometri
BB sekarang : 54 kg
BB sblm hamil : 46 kg
Kenaikan selama hamil : 8 kg
TB : 147 cm
IMT sekarang : 25 kg/m2
IMT sebelum hamil : 21,29 kg/m2
 2. Pemeriksaan fisik
Wajah : tidak pucat, tidak oedem, konjungtiva merah muda, sklera
putih
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis.
Payudara : puting susu menonjol, tidak ada massa abnormal, kolostrum
sudah keluar
Abdomen : tidak terdapat bekas luka operasi.
Leopold I : pertengahan px dan pusat , bagian fundus teraba bulat, lunak
dan tidak melenting.
Leopold II : bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin dan bagian
kanan teraba seperti papan, keras memanjang.
Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras dan tidak dapat
digoyangkan.
Leopold IV : divergen
Palpasi WHO : penurunan kepala 4/5
DJJ : 146 x/ menit
His : 3 x 30 detik / 10 menit
TFU Mc Donald : 30 cm
TBJ : (30-11) x 155 = 2945 gram
Genetalia : belum keluar lendir darah, tidak terdapat condiloma
akuminata
Ekstremitas : kaki dan tangan tidak oedema, terpasang infus RL 14 tpm
tetesan lancar

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil laboratorum tanggal 07-08-2018 di Puskesmas Tenggilis
Hb : 13,3 gr/dL
Gol. Darah : A+
PITC : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
IMS : Non Reaktif
Protein urin : Negatif
Reduksi : Negatif
b. Hasil USG pada tanggal 01-02-2019 di RSUD Dr. M. Soewandhie
Janin tunggal, hidup, intra uteri, presentasi kepala
BPD 8,92 cm (39w2d)
AC 31,30 cm (38w1d)
FL 6,79 cm (37w6d)
Ketuban cukup
Plasenta corp anterior, grade I
 c. Data Rekam Medis
Tgl/Jam Riwayat Pemeriksaan, Terapi, dan Tindakan Pelaksana

01/02/19 Pasien masuk VK kiriman dari poli hamil

13.30 S/ Kel: tekanan darah tinggi
O/
Keadaan umum: baik, Kesadaran: compos mentis.
TD: 141/95 mmHg, N: 89x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5°C
His: tidak ada, DJJ: 140 x/menit
VT: Ø 1 cm, efficement 25%, konsistensi kenyal, presentasi kepala, sutura
sagitalis melintang, penurunan kepala Hodge I, ketuban (+).
A/
GIP0000 UK 37/38 minggu janin THIU, presentasi kepala, tak inpartu dengan
preeklampsia
P/
13.40 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
13.50 2. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG, advise Bidan VK
a. Misoprostol 25 mcg/vagina per 6 jam sampai dengan pelvic score ≥ 5 dan
b. Bila pelvic score ≥ 5 pro OD 12 jam setelah misoprostol terakhir Mahasiswa
c. Bila inpartu pro Spt B
14.00 3. Melakukan kolaborasi dengan dr Sp.OG dalam pemeriksaan NST, hasil
reaktif
17.45 S/ Kel : kenceng-kenceng
O/
Keadaan umum : baik, Kesadaran : compos mentis
His : 3 x 30 “ / 10 menit, DJJ : 145 x/menit
VT Ø 2 cm, efficement 25%, konsistensi kenyal, presentasi kepala, sutura
sagitalis melintang, penurunan kepala Hodge I, ketuban (+)
A/
GIP0000 UK 37/38 minggu janin THIU, presentasi kepala, inpartu kala I fase laten
dengan preeklampsia
17.55 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
18.00 2. Melakukan kolaborasi dengan dr Sp.OG dalam pemberian misoprostol 25
mcg/vagina dan pro evaluasi pukul 00.00 WIB, misoprostol sudah diberikan

C. Analisa Data
GIP0000 UK 37/38 minggu janin THIU, presentasi kepala, inpartu kala I fase laten dengan
preeclampsia dalam terminasi misoprostol

D. Penatalaksanaan
Tgl/Jam Penatalaksanaan Pelaksana
01/02/19 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien, pasien mengerti.
22.20 2. Memberikan dukungan psikologis, ibu tampak tenang
3. Mengajarkan teknik relaksasi saat kontraksi, ibu dapat melakukan
4. Melakukan kolaborasi dengan dr. Sp.OG dalam pemberian
23.00 paracetamol 500 mg, obat sudah diminum Bidan VK
5. Melakukan observasi tanda-tanda impending eklampsia, tidak dan Vidri
terdapat tanda-tanda impending eklampsia
02/02/19 6. Melakukan evaluasi,VT Ø 3 cm, efficement 50%, konsistensi
00.00 sedang, presentasi kepala, sutura sagitalis melintang, penurunan
 kepala Hodge I, ketuban (+). His 4 x 30 detik / menit, DJJ 144 x
/menit.
7. Melakukan kolaborasi dengan dr Sp.OG dalam pemberian
misoprostol 25 mcg/vagina dan pro evaluasi pukul 06.00 WIB,
misoprostol sudah diberikan
8. Memfasilitasi kebutuhan manajemen nyeri dengan teknik relaksasi Bidan VK
dan masase punggung ibu, ibu merasa nyerinya berkurang. dan Vidri
9. Memfasilitasi posisi nyaman, ibu miring kiri.

Lembar Observasi

Tanggal Jam His dalam 10’ DJJ Tensi Suhu Nadi VT Ket.
jumlah Lamanya
01/02/19 22.00 3 30” 146 140/90 37,8 ° C 84
23.00 3 40” 140
02/02/19 00.00 4 40” 144 36,4°C 88 Ø 3 cm, eff 50
%, konsistensi
sedang,
preskep,
sutura
sagitalis
melintang,
Hodge I,
ketuban (+)

01.00 4 40” 146 84

KALA II
Tanggal : 2 Februari 2019 Pukul : 02.05 WIB

S : Ibu ingin mengejan dan ketuban pecah

O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TD : 135/90 mmHg, N : 86 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,6 ° C
DJJ : 146 x/menit
His : 4x40 detik/10 menit
Terpasang infus RL 14 tpm di tangan kiri, tetesan lancar.
Terdapat tekanan anus, perineum menonjol dan vulva membuka.
VT : Ø 10cm, efficement 100%, preskep, UUK kiri
depan, penurunan kepala H IV, ketuban (-)
warna hijau encer.
A : GIP0000 UK 37/38 minggu janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi
kepala, inpartu kala II dengan preeklampsia
 P :
Jam Penatalaksaan Pelaksana
02.05 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan, ibu mengerti.
2. Mempersiapkan partus set.
3. Mempersiapkan diri memakai APD (apron, handscoon
steril, kacamata dan sepatu boots). Bidan VK
4. Mengajarkan kepada ibu cara mengejan yang benar yaitu dan Vidri
dengan mengambil nafas panjang terlebih dahulu kemudian
mengejan sekuat tenaga dengan posisi dagu menempel di
dada, ibu paham dan dapat mengikuti anjuran.
5. Memfasilitasi pendamping persalinan, suami bersedia.
6. Melakukan pertolongan persalinan sesuai APN
02.18 7. Menilai kondisi bayi, bayi lahir spontan pukul 02.18 WIB,
Vidri
menangis, gerakan aktif, kulit kemerahan , jenis kelamin
perempuan, ketuban hijau encer.

KALA III
Tanggal : 2 Februari 2019 Pukul : 02.18 WIB

S : Perut mules
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TFU setinggi pusat, kontraksi uterus keras.
A : P1001 inpartu kala III dengan Preeklampsia
P :
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
02.18 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan, ibu mengerti.
2. Mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk.
3. Mengecek adakah bayi kedua, tidak ada bayi kedua.
02.19 4. Melakukan injeksi oksitosin di paha sebelah kanan, telah
disuntikkan injeksi oksitosin 10 IU di 1/3 paha bagian lateral.
5. Menjepit dan memotong tali pusat, tali pusat sudah dipotong
6. Memindahkan klem sejauh 5-6 cm di depan vulva.
7. Melakukan PTT secara dorso kranial, terdapat tanda-tanda
Vidri
pelepasan plasenta yaitu tali pusat memanjang dan semburan
darah
02.25 8. Melahirkan plasenta, plasenta lahir spontan.
9. Melakukan masase fundus uteri (15 detik), kontraksi uterus
keras.
10. Menilai kelengkapan plasenta, plasenta lengkap.
11. Melakukan evaluasi perdarahan, estimasi perdarahan kala III
±200cc.
KALA IV
Tanggal : 2 Februari 2019 Pukul : 02.25 WIB
S : Merasa lega
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TFU 2 jari di bawah pusat. Kontraksi uterus keras.
Kandung kemih kosong, laserasi di mukosa vagina, komisura posterior, kulit
perineum dan otot perineum
A : P1001 inpartu kala IV + laserasi grade II + Preeklampsia
P :
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
02.25 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan, ibu mengerti.
2. Mengganti underpad steril, underpad steril baru telah dipasang.
02.30 3. Menyiapkan hecting set, hecting set telah siap dan lengkap.
4. Melakukan hecting laserasi, laserasi telah dijahit, dijahit jelujur
subkutis
Bidan VK
02.45 5. Membersihkan ibu dan merapikan alat.
& Vidri
6. Mengajarkan ibu teknik masase uteri, ibu dapat melakukannya
sendiri
7. Mengajarkan ibu teknik masase uteri untuk mencegah
perdarahan, ibu dapat melakukannya dengan baik
02.50 8. Melakukan observasi 2 jam post partum, terlampir di partograf

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 2 Februari 2019 Pukul : 04.35 WIB

S : Perut mules
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV, TD : 120/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,8 °C
TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras.
Kandung kemih kosong, lokea rubra, perdarahan kala IV ±50 cc.
Perdarahan total (kala III dan IV) ±250 cc. Tidak ada fluxus aktif.
A : P1001 postpartum spontan 2 jam dengan Preeklampsia
P :
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
04.35 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan, ibu mengerti.
2. Memfasilitasi kebutuhan personal hygiene ibu dengan
mengganti underpad dengan pembalut.
04.45 3. Memfasilitasi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu, ibu makan 1 porsi
sedang habis dan 1 gelas air mineral
4. Memfasilitasi kebutuhan eliminasi, ibu BAK di kamar mandi
5. Memotivasi ibu untuk mobilisasi belajar duduk dan turun dari
tempat tidur, ibu sudah bisa miring kiri, miring kanan, dan duduk.
05.00 6. Memberikan health education tentang :
a. Personal hygiene meliputi cara cebok yang benar, ganti pembalut Vidri
sesering mungkin, menjaga kebersihan luka jahitan, tidak
memakai sabun pembersih vagina
b. Nutrisi, pembatasan konsumsi garam, pembatasan konsumsi air
untuk menghindari oedema paru
c. Tanda bahaya nifas, yaitu perdarahan hebat, demam tinggi,
lochea berbau menyengat, sakit kepala hebat,mata berkunang-
kunang, bengkak pada wajah dan ekstremitas
d. Tanda impending eklampsia
e. Tanda bahaya bayi baru lahir
Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan yang telah diberikan.
05. 30 7. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG berupa advise terapi
asam mefenamat 3x500 mg, hemafort 1x1, amoxcilin 3x500 mg Bidan VK
dan advise pro pindah ke ruang nifas (Ruang Edelweis) dan Vidri
06.00 8. Memindahkan ibu ke ruang nifas, ibu pindah ke Ruang Edelweis
 LEMBAR PENGESAHAN

GIP0000 UK 37/38 minggu janin THIU, presentasi kepala, inpartu kala I fase laten dengan
preeklampsia di Ruang VK Bersalin RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya

Surabaya, Februari 2019

Mahasiswa,

Vidri Widyastuti
011813243088

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Ruang VK
Program Studi Pendidikan Bidan RSUD Dr. M. Soewandhi
Fakultas Kedokteran UNAIR

Ivon Diah W., S.Keb., Bd., M. Kes Sri Wahyuni S.ST

NIK. 198411112016087201 NIP. 19811130200501200