KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KURANG

GIZI PADA BALITA DI WILAYAH KERJA
PUSKSMAS KACANG PEDANG
TAHUN 2019

Assalamualaikum. Wr. Wb

Salam sejahtera.

Nama : Eka Sri

NIM :

Saya mahasiswa Stikes Abdi Nusa Pangkalpinang Program Studi Ilmu

Kesehatan Masyarakat sedang melaksanakan penelitian untuk penulisan skripsi
Berjudul Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Kurang Gizi Pada Balita di
Wilayah Kerja Pusksmas Kacang Pedang Tahun 2019 sebagai tugas akhir untuk
menyelesaikan pendidikan sebagai Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM).
Dalam lampiran ini terdapat beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan
penelitian. Untuk itu saya harap dengan segala kerendahan hati agar kiranya ibu
bersedia meluangkan waktunya untuk mengisi kuesioner yang telah disediakan.
Kerahasiaan jawaban ibu akan dijaga dan hanya diketahui oleh peneliti.
Kuesioner ini saya harap diisi dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan apa yang
dipertanyakan. Sehingga hasilnya dapat memberikan gambaran yang baik untuk
penelitian ini.
Saya ucapkan terima kasih atas bantuan dan partisipasi ibu dalam pengisian
kuesioner ini.
 KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KURANG

GIZI PADA BALITA DI WILAYAH KERJA
PUSKSMAS KACANG PEDANG
TAHUN 2019

Tujuan :
Kuisioner ini dirancang untuk mengidentifikasi: “Faktor-Faktor yang Berhubungan
Dengan Kurang Gizi Pada Balita di Wilayah Kerja Pusksmas Kacang Pedang Tahun
2019”.
Petunjuk:
1. Beri tanda silang (√) pada kotak pertanyaan yang Ibu/saudara anggap benar.
A. Data Demografi/Identitas Ibu
1. Inisial Nama Responden :………………………………
2. Usia :………………………………
3. Alamat :………………………………
4. Pendidikan terakhir : ( ) Tidak tamat SD
( ) SD
( ) SLTP
( ) SLTA
( ) Diploma/Sarjana
5. Pekerjaan : ( ) Tidak bekerja
( ) Bekerja
Jika bekerja sebutkan :………….
6. Pendapatan Keluarga : ( ) < Rp. 2.755.443,- bulan
( ) ≥ Rp. 2.755.443,- bulan

B. Data Identitas Anak :

1. Nama Balita :
2. Jenis kelamin :
3. Umur (bulan) :
4. Status gizi pada balita
(Melihat KMS Responden) :
5. Berat badan lahir (melihat buku KIA responden) :
C. Pengetahuan Ibu
1. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan .....
a. usia dan kebutuhan gizi anak
b. kesenangan anak
c. kesenangan ibu
2. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas ....
a. karbohidrat, protein, vitamin, mineral, dan air
b. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan air
c. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air
3. Tubuh mendapatkan energi dari 3 jenis zat gizi, yaitu .....
a. karbohidrat, lemak dan vitamin
b. karbohidrat, protein dan vitamin
c. karbohidrat, protein dan lemak
4. Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung karbohidrat
adalah....
a. agar-agar dan jelly
b. makaroni dan mie
c. kentang dan ubi
5. Berikut ini yang bukan termasuk fungsi protein adalah.....
a. mengganti sel-sel jaringan tubuh yang rusak
b. membantu dalam proses pembekuan darah
c. memberi daya tahan tubuh terhadap penyakit
6. Zat yang dapat melarutkan vitamin A, D, E, dan K adalah .....
a. karbohidrat b. lemak c. protein
7. Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan sumber ......
a. vitamin dan mineral b. mineral dan air c. protein dan vitamin
8. Bahan pangan di bawah ini yang banyak mengandung karoten/pro
vitamin A adalah .....
a. cumi-cumi, udang, ikan
b. tahu, tempe kedelai, bakso
c. pepaya, labu kuning dan brokoli
9. Asam lemak esensial omega-3 yang baik untuk perkembangan otak
anak-anak banyak terdapat pada...
a. ikan, sayuran berwarna kuning dan merah
b. minyak ikan, kacang-kacangan dan vitamin B kompleks
c. minyak kelapa, buah-buahan dan vitamin C
10. Berapakah berat badan ideal untuk anak usia 1 tahun?
a. 8 kg b. 11 kg c.15 kg
11. Berapa banyak susu sebaiknya diberikan kepada anak balita dalam
sehari?
a. 2 gelas b. 5 gelas c. 7 gelas
12. Merebus sayuran terlalu lama akan menyebabkan hilangnya vitamin
dalam sayuran terutama .....
a. vitamin A dan vitamin D
b. vitamin B dan vitamin C
c. vitamin E dan vitamin K
13. Sayuran dan buah-buahan yang berwarna kuning, merah, dan hijau tua
sangat baik dikonsumsi untuk anak-anak karena banyak mengandung ...
a. retinol b. vitamin C c. karoten
14. Salah satu cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi hilangnya
vitamin larut dalam air saat proses pengolahan adalah .....
a. mencuci bahan makanan setelah dipotong
b. memasak bahan dalam keadaan utuh lalu dipotong sesaat sebelum
disajikan
c. memasukkan bahan yang akan dimasak sebelum cairan mendidih
15. Kekurangan vitamin D pada anak dapat menyebabkan ......
a. tulang dan gigi keropos
b. rabun senja
c. kulit kusam
16. Sumber zat besi dapat ditemukan pada bahan pangan berikut,
kecuali.....
a. telur, hati, daging
b. bayam, kangkung, seledri
c. tomat, pepaya, wortel
17. Jenis mineral yang sangat berperan dalam pertumbuhan tulang dan gigi
adalah....
a. zat besi b. iodium c. fosfor
18. Kekurangan protein pada anak-anak dalam jangka waktu lama akan
menyebabkan penyakit..
a. kwashiokor b. beri – beri c. marasmus
19. Menu seimbang adalah menu yang terdiri dari……
a. makanan pokok, lauk, sayur, buah dan susu
b. lauk, nasi, buah
c. nasi dan lauk
20. Gizi pada balita merupakan zat yang diperlukan tubuh yang terkandung
dalam makanan ataupun minuman yang dikonsumsi oleh balita…
a. Benar b. salah c. Tidak tahu
D. Petugas Kesehatan

Tidak
No. Pertanyaan Pernah
Pernah
1. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan informasi
tentang gizi (gizi ibu, bayi, balita dan anak) kepada ibu.
2. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan penyuluhan
dan konseling tentang gizi pada balita
3. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan saran kepada
ibu untuk melakukan penimbangan pada balita ke posyandu
4. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan apa itu Kartu
Menuju Sehat (KMS).
5. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan informasi
kepada orang terdekat ibu (suami, keluarga, tertangga dan
teman ibu) tentang status gizi pada balia.
6. Apakah petugas kesehatan menjelaskan apa kegunaan
Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) pada waktu ibu
memeliksakan kehamilan
7. Apakah petugas kesehatan menjelaskan mengapa dilakukan
pengukuran tinggi rahum? (pengukuran rahim berguna untuk
melihat pertumbuhan janin apakah sesuai dengan usia
kehamilan)
8. Apakah petugas kesehatan memberikan suntikan vitamin K1
saat bayi lahir setelah 1 jam
9. Apakah petugas kesehatan memberikan imunisasi B0 0,5 ml,
intramuskular, di paha kanan anteroleteral, diberikan kira kira 1-
2 jam setelah pemberian vitamin K1
10. Apakah petugas kesehatan memberikan informasi atau
konseling tentang tentang pola asuh anak

Pangkalpinang, Juli 2019

( )