RM.

01
Nama :
RSU AT MEDIKA PALOPO No. RM :
Jaan Andi djemma no.6 palopo 91291 Tgl Lahir/Umur :
Telp:(0471)21596 Faks:(0471) 23008 (Tempelkan Label Identitas Pasien Jika Tersedia)
LEMBAR MASUK KELUAR PASIEN
MASUK
Alamat :
DIRAWAT DI RS YANG KE :
Umur: No telp: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

STATUS PERKAWINAN : JENIS KELAMIN DIRAWAT TERAKHIR

1. Kawin 3. Belum Kawin 1. Laki-laki 2. Perempuan Tgl. Bln. Th.
2. Janda 4. Duda
SUKU BANGSA AGAMA / KEPERCAYAAN Dikirim oleh :

1. Jawa 4. Toraja 1. Islam 4. Hindu BPJS Kasus Polisi

2. Bugis 5. Asing 2. Protestan 5. Budha 1. Ya 1. Ya
3. makassar 6. Lainya 3. Katolik 6. Lainnya 2. Tidak 2. Tidak
3. .....................................
Nama Ayah/ Ibu : Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :
1.Umum 2.Melahirkan 3.By Lahir Hidup 4.By Lahir Mati

Ruang : Kelas : Sebab di Rawat :

JENIS PELAYANAN (SPESIALIS) Dokter Jaga Bagian / Ruang

1. Dalam 4. Anak 7. Mata 10. Gigi
2. Bedah 5. Syaraf 8. KuliKelamin 11. DLL
3. Obsgyn 6. THT 9. Orthopedi
KELUAR
Diagnosa Kode ICD-10/ICOPIM
Utama :

Komplikasi :

Penyakit lain :

Infeksi nosokomial :

Operasi / Tindakan:

CARA KELUAR
1. Pulang sembuh 3. Rujuk/ pindah RS 5. Meninggal ≤ 48 jam 7. Tidak tahu/ lain-lain
2. Pulang perbaikan 4. Pulang paksa 6. Meninggal ≥ 48 jam

Nama dan Tanda Tangan Dokter

(....................................)
 DIAGNOSIS SEBAB KEMATIAN

KETERANGAN KHUSUS

I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)

a. Macam ruda paksa : ………………………………………………………..

b. Cara kejadian ruda paksa : ………………………………………………………..

c. Sifat Jelas (kerusakan tubuh : ………………………………………………………..

II. KELAHIRAN MATI (Stil Birth)

a. Apakah ini janin lahir mati : ……………………………………..…. Ya / Tidak

b. Apakah kelahiran mati : …………………………………….…. Ya / Tidak

III. PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini peristiwa kelahiran : …………..……………………………. Ya / Tidak

b. Apakah ini peristiwa kehamilan : ………………………………………… Ya / Tidak

OPERASI:

a. Apakah di sini diklakukan operasi : ………………………………………… Ya / Tidak

b. Jenis Operasi : ………………………………………….

Kode Operasi : ...............................................................

Penyakit atau keadaan yang langsung KODE ICD-10 Lamanya (kira-kira) mulai
Mengakibatkan kematian sakit hingga meninggal dunia
 Yang memberi keterangan sebab kematian
:

( ……………………………….. )
Tanda tangan dan nama terang dokter

* ( Harap di isi / ditulis dengan huruf cetak )

Hal. 2