FORMULIR PENDAFTARAN

Tahun Pelajaran 2019 - 2020

No. Urut :…………..

A. Keterangan Murid
1. Nama Murid (Nama Panggilan) : ..................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Kelahiran : a. Tempat : ...............................................................
b. Tanggal/bln/thn :..................................................
4. Agama : ..................................................................................
5. Suku Bangsa : ..................................................................................
6. Anak Ke : ..................................................................................
7. Jumlah Saudara kandung / tiri/ angkat : ………………………../ / /
8. Alamat dan No Telepon : ..................................................................................
....................................................................................
9. Bertempat Tinggal Pada : Orang tua/ Nenek/ Saudara/ ...................................

B. Keterangan Orang Tua / Wali Murid

1. Nama ORang Tua Kandun :a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
2. Tempat Tanggal Lahir :a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
3. Pendidikan Terakhir :a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
4. Pekerjaan :a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
5. Agama :a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
6. Alamat / No. Tlp :a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
C. Keadaan Murid pada Umumnya
1. Berat Badan / Tinggi Badan : …………………………………….. Kg / …………………………Cm
2. Penyakit yang Pernah Diderita : ………………………………………………………………………………
3. Kecelakaan yang Pernah Dialami : ………………………………………………………………………………
4. Kelainan Khusus dalam Berperilaku : ……………………………………………………………………………..

D. 1. Diterima Tanggal : ……………………………………………………..

2. Keluar Tanggal : ……………………........... Alasan :……………………………………………………..

Tapos, ..........................2019
Kepala Paud Al Farisi Tapos Orang Tua Murid

Ulkomah Amd.Keb ........................................

*) Coret yang tidak perlu