Format Pengkajian

Stase Keperawatan Anak

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Nama Mahasiswa : Devi rama H Tanggal Pengkajian : 20 /10/17

Anna florentia W
NIM : Jam pengkajian : 08.00
Tempat Praktik : Perinatologi/RSUD Askep ke../minggu… :
Pandan Arang

1. Biodata :
a. Pasien

Nama : By Ny F
Umur : 5 hari
Agama : Islam
Alamat : Boyolali
Tanggal Masuk RS : 15 -10- 2017
Jam MRS : 19.15 wib
DiagnosaMedis : BBLSR

b. Penanggung Jawab

Nama : Ny. F
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Boyolali
Hubungan dengan : Ibu kandung
klien

2. Keluhan utama :
Bayi lahir dengan BBLSR (1300 gr)

Program PendidikanProfesiNers 1
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny F berusia 36 tahun memiliki riwayat G5 P4 A0 melahirkan anak ke 5 di RSUD Boyolali
dengan kehamilan umur 26 minggu. Ny F mengatakan selama kehamilan 16 minggu mengalami
perdarahan sehingga diperiksakan ke dokter. Setelah 26 minggu Ny F melahirkan dengan
spontan janin dengan presentasi kepala. Setelah lahir bayi Ny F memiliki berat badan 1300 gr.
By Ny F kemudian dibawa ke ruang perinatologi bagian NICU untuk dilakukan perawatan
intensif.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal
 G5 P4 A0
 Kenaikan BB saat hamil : 5 kg
 Pemeriksaan kehamilan :
Ny F mengatakan selama kehamilan setelah 16 minggu rutin memeriksakan kehamilan ke
dokter
 Imunisasi TT :
Ny F mengatakan belum melakukan imunisasi TT

 Penyakit yang diderita saat hamil:

Ny F mengatakan saat hamil memiliki penyakit hipertensi

 Sikap ibu terhadap kehamilan :

Ny F mengatakan tidak tahu jika dirinya hamil karena klien menganggap hanya
menstruasi

 Penggunaan Obat :
Ny F mengatakan rutin menggunakan obat antihipertensi pada saat kehamilan nya
berdasarkan resep dokter

 Perokok :
Ny F mengatakan tidak mempunyai riwayat merokok

 Alkohol :
Ny F mengatakan tidak mempunyai riwayat mengkonsumsi alkohol

2. Intra Natal
 Tanggal persalinan :15-10-2017
 Pukul :19.15 wib
 Lama kala II : 1 jam
 Cara melahirkan Pervaginam
 Tempat melahirkan RS/ Rumah bersalin
 .Obat-obatan : tidak terkaji
 Presentasi : presentasi kepala

3. Post Natal ( 24jam )

a. APGAR skor : 5 menit pertama ( 8) 5 menit kedua ( 9 )
b. BBL : 1300 gr
c. PBL : 37 cm
d. LK :27 cm
e. LD : 26 cm
f. Kebutuhan resusitasiI. Jenis : infus D 10% 6 tpm
II. Lama: setiap 3 jam
g. Adanya trauma lahir : tidak ada
h. Keluarnya urine : tidak terkaji
i. Prosedur yang dilakukan :

Program PendidikanProfesiNers 2
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

* Aspirasi gaster : tidak terkaji

* Suction : dilakukan suction
* Lain-lain : tidak terkaji
j. Keadaan bayi : bayi dalam keadaan lemah,tidak mampu bernafas secara mandiri dan
menggunakan alat bantu pernapasan (CPAP)

4. Obat-obatan yang digunakan

Injeksi Neo-K 0,5 ml/ IM
Inj ranitidin 4 mg/ iv
Inj cefotaxim 100 mg/ iv
Inj gentamicin 5 mg/ iv
Inj aminophilin 3 mg
Infus D 10% 5 tpm

5. Allergi
Tidak terkaji

6. Imunisasi danteslaboratorium
a. Imunisasi : Ya

NO Jenisimmunisasi Diberikan/Tidak Reaksisetelahpemberian

1. BCG Tidak Tidak ada
2. DPT (I,II,III) Tidak Tidak ada
3. Polio (I,II,III,IV) Tidak Tidak ada
4. Campak Tidak Tidak ada
5. Hepatitis Tidak Tidak ada

b. Tesdarah/screening test yang pernah dilakukan :

By Ny F dilakukan pemeriksaan tes gula darah sewaktu

B. Riwayat Keluarga
1. Penyakit keluarga
a. Penyakit keturunan :
Ny F mengatakan didalam keluarga nya mempunyai keturunan diabetes mellitus dan
hipertensi

b. Kelainan kongenital :
Ny F mengatakan tidak mempunyai riwayat keluarga dengan kelainan

2. Genogram

Program PendidikanProfesiNers 3
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

3. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
a. SelamaSakit
DS : tidak terkaji
DO : By Ny F tampak kurang aktif, menangis jarang, gerakan lemah.
Refleks rooting tidak ada, refleks balbinski tidak ada, refleks glabela lemah, refleks
menggenggam tidak ada

2. Tidur dan istirahat

a. SelamaSakit
DS : tidak terjadi
DO : tampak selalu tidur. Bayi tidak bangun walaupun diberikan makan
lewat OGT atau dengan dot bayi

3. Kenyamanan dan nyeri

a. SelamaSakit Gunakan NIPS

Data Obyektif :
Pengkajian Nyeri Nilai
Ekspresi wajah
Otot-otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral 0
Menangis
Tidak menangis Tenang, tidak menangis 0
Pola Pernafasan
Perubahan pola pernafasan Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas tertahan 1
Lengan
Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak sekali-sekali 0
Kaki
Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali-sekali 0
Keadaan kesadaran
Tidur/terjaga Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga 0

Nilai : 1 : Nyeri ringan

4. Nutrisi
a. Selama Sakit
DS : tidak terkaji
DO : By Ny F sudah mampu menyusu dengan menggunakan dot bayi
tetapi refleks menghisap masih lemah. Pemberian makan menggunakan dot bayi 15
cc/2 jam

Program PendidikanProfesiNers 4
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

1. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. SelamaSakit
DS : tidak terkaji
DO :
1. Oksigenasi
a. Selama Sakit
DS : tidak terkaji
DO : bayi sudah tidak dilakukan pemasangan CPAP bayi dipasang head
box oksigen 5 lt/menit
1. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Selama Sakit
DS : tidak terkaji
DO : By Ny F tampak BAB jumlah sedikit berwarna kuning

1. Eliminasi urin
a. Selama Sakit
DS : tidak terkaji
DO : pampers tampak kering
1. Sensori, persepsi dan kognitif
a. SelamaSakit
DS : tidak terkaji
DO : By Ny F bisa merespon rangsangan sentuhan tetapi masih lemah

4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : lemah
PCS :
Vital Sign :
Nadi : Frekuensi : 145 x/mnt
Irama : reguler
Kekuatan/isi :lemah
Respirasi : Frekuensi :45 x/mnt
Irama : ireguler
Suhu :36,3 oC
b. Kepala :
Kulit Kepala : Bersih dan lembab. Tidak ada lesi dan hematom.
Rambut : Warna hitam dan tidak mudah rontok

Program PendidikanProfesiNers 5
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

Muka : Tidak ada lesi dan hematom

Mata
Palpebra : tidak edema, tidak ada lesi dan hematom
Kornea : tidak terkaji
Sklera : putih
Pupil : warna hitam
Lensa : bening
Visus : tidak terkaji
Hidung : Letak simetris. Tidak ada polip dan sekret. Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Mulut : tidak ada sekret, tidak ada hipersaliva, By Ny F dipasang OGT
Telinga : simetris, tidak ada lesi dan hematom
c. Leher : tidak ada lesi dan hematome
d. Punggung : tidak ada lesi dan hematom, bentuk tulang punggung normal
e. Dada : Bentuk : funnel chest
1) Pulmo : Inspeksi : tidak ada lesi dan hematom, pergerakan dinding dada simetris, ada
otot bantu pernafasan
Palpasi : pengembangan paru lemah
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : vesikuler, suara lemah
2) Cor : Inspeksi : IC terlihat
Palpasi : IC teraba
Perkusi : tidak dapat terkaji
Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal

f. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi dan hematom, umbilikus terpasang selang infus
Auskultasi : 11 kali/menit
Palpasi : tidak dapat terkaji
Perkusi : tidak dapat terkaji
g. Genetalia
DS : tidak terkaji
DO : tidak ada gangguan pada alat kelamin

h. Rectum :
DS : tidak terkaji
DO : tidak ada gangguan pada rectum

Program PendidikanProfesiNers 6
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

i. Ektremitas :
DS : tidak terkaji
DO : Bayi dapat menggerakaan ekstremitas atas dan bawah tetapi jarang
Bergerak hanya jika diberi rangsangan nyeri dan gerakan lemah.

j. Refleks Primitif
 Moro : lemah
 Menoleh : lemah
 Menghisap : lemah
 Palmar : ada
 Rooting ; ada
 Balbinski : ada

Program PendidikanProfesiNers 7
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

1) Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil
Gula darah sewaktu 80-110 Mg/dL

Program PendidikanProfesiNers 8
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

Pemeriksaan Radiologi, EKG/EEG/USG/SCANNING/dsb :

Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil

Program PendidikanProfesiNers 9
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

2) Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Cairan IV D 10% 5 tpm Iv Untuk memberikan kalori pada kondisi
yang membutuhkan genggatian cairan
dan kalori
Obat parenteral Gentamicin 5 mg Iv Untuk mengehentikan, mencegah atau
mengobati pertumbuhan infeksi bakteri
Aminophilin 3 mg Iv Untuk mengobati beberapa penyakit
pernafasan dan meredakan gejala
gejala penyakit seperti sesak nafas,
mengi dan batuk
Ranitidin 4 mg Iv Untuk mengurangi jumlah asam
lambung
Cefotaxim 100 mg Iv Obat untuk berbagai macam infeksi
bakteri seperti infeksi pernafasan
bagian bawah, isk, meningitis

Obat peroral

Obat Topikal

Program PendidikanProfesiNers 10
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : By Ny F No. Register :

Umur : 5 Hari DiagnosaMedis : BBLSR

Ruang Rawat : perinatologi/NICU Alamat : boyolali

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

20/10/017 Ds :-

11.00 Do : RR :45 xmenit Imturitas neurologis Ketidakefektifan pola

Bayi terpasangan head box 5 lt/menit nafas

Bayi tampak menggunakan otot bantu

pernafasan

20/10/017 Ds :- Resiko

11.00 Do : bayi lahir prematur (UK 26minggu) ketidakseimbangan

Berat badan bayi 1300 gr suhu tubuh

S : 36,3oC

20/10/017 Ds :-

11.00 Do : refleks menghisap lemah Prematuritas Ketidakefektifan pola

Bayi tidak mampu menetek, bayi belum makan bayi

mampu minum ASI secara oral

Program PendidikanProfesiNers 11
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

Program PendidikanProfesiNers 12
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas neurologis

2. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

3. Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan prematuritas

Program PendidikanProfesiNers 13
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Namaklien : By Ny F No. Register:

Umur : 5 Hari DiagnosaMedis: BBLSR
Ruang :perinatologi Alamat :boyolali

No Diagnosa Nama/

Keperawatan Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasionalisasi TTD

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC : Terapi oksigen 1. untuk memenuhi

pola nafas tindakan keperawatan 1. monitor terapi kebutuhan oksigen
selama 3x24 jam oksigen klien
diharapkan pola nafas 2. bersihkan mulut dan 2. untuk
klien efektif dengan hidung mempertahankan jalan
kriteria hasil : 3. gunakan teknik nafas Devi dan
1.frekuensi pernafasan aseptik yang sesuai 3. untuk mencegah
normal (30-59 4. Periksa perangkat infeksi sebelum Anna
x/menit) pemberian oksigen melakukan tindakan
2. kedalaman inspirasi secara berkala untuk 4. untuk memastikan
berkurang memastikan bahwa apakah oksigen yang
3.tidak ada konsentrasi yang telah diberikan sesuai
penggunaan otot bantu ditentukan telah
pernafasan diberikan
4. tidak ada ortopneu

2. Resiko Setelah dilakukan NIC : Perawatan 1. Mengetahui kejadian

tindakan keperawatan Hipotermi hipotermi atai
ketidakseimban Devi dan
hipertermi pada klien
selama 3x24 jam
1. Monitor suhu pasien 2. Untuk menghindari
gan suhu tubuh diharapkan suhu tubuh Anna
dan warna kulit pasien terjadi nya hipotermi
klien seimbang 3. Mempertahankan
2. Tempatkan bayi pada
dengan kriteria hasil : kehangatan tubuh
inkubator atau dalam klien
1. bayi tidak
keadaan hangat 4. Mencegah klien
menggigil
dengan KMC kehilangan suhu
2. penyapihan dari
3. Bebaskan pasien dari tubuh
inkubator ke box tidak
lingkungan yang
terganggu
dingin
3. bebas dari rasa
4. Bebaskan klien dari
dingin
pakaian yang dingin
dan basah

Program PendidikanProfesiNers 14
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC : pemberian makan 1. untuk mengetahui Devi dan
tindakan keperawatan melalui botol keadaan umum
pola makan bayi selama 3x24 jam 1. kaji status bayi bayi Anna
2. untuk menghindari
diharapkan pola sebelum memulai
bayi tersedak
makan bayi efektif memberikan susu 3. untuk merangsang
dengan kriteria hasil : 2. pegang bayi selama bayi untuk
1. refleks menghisap menyusui dengan botol menyusu
kuat 3. tingkatkan efektifitas 4. untuk menstimulai
2. kemampuan untuk penghisapan dengan agar bayi dapat
mengkonsumsi susu menekan pipi meminum susu
atau susu formula kuat berbarengan dengan
3. menyusui perhari menghisap, sesuai
kuat kebutuhan
4. penambahan berat 4. dorong untuk
badan sesuai usia kuat menghisap dengan
menstimulasi refleks
rooting, sesuai
kebutuhan

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Program PendidikanProfesiNers 15
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… DiagnosaMedis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Program PendidikanProfesiNers 16
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak

Program PendidikanProfesiNers 17
UniversitasRespati Yogyakarta