SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibaawah ini :

Nama : Sri Lindwati, S.Sos.M.Kes

Umur : 43 Tahun

Pekerjaan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit Kuim

Alamat : UPTD Puskesmas Rakit Kulim

Adalah benar Pemilik Bangunan Puskesmas Rakit Kulim yang terlatak di desa
Petonggaan dengan ini menyatakan :

1. Apabila terjadi perubahan fisik kota seperti pelebaran jalan, pembuatan trotoar dan
untuk kepentingan umum lainnya saya bersedia membongkar/memotong bangunan
milik saya tanpa menerima ganti rugi kepada pemerintah sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia memperbaiki/mengembalikan fungsi fasilitas umum yang rusak akibat
pelaksanaan kontruksi bangunan tersebut tanpa meminta rugi kepada pemerintah
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Petonggan, 08 April 2019

Yang Menyatakan

SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes

NIP.19760210 200501 2 007
 Petonggan, 08 April 2019
Kepada Yth :
Bapak Bupati Indragiri Hulu
Melalui :
Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Camat
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Di-
An
UPTD Puskesmas Rakit Kulim

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Lindawati, S.Sos.M.Kes

Tempat/tgl. Lahir : Tembilahan, 10 Februari 1976
Pekerjaan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit Kulim
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Petonggan
No. Telepon / HP : 081371559817
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB),
yang mana bangunan yang direncanakan tersebut adalah sebagai berikut :

- Jenis : Permanen/Semi Permanen/Non Permanen

- Jentuk : Bertingkat/Tidak Bertingkat
- Luas Lantai Bangunan : Lantai I Mx M= M2
: Lantai II Mx M= M2
: Lantai III Mx M= M2
: Lantai IV Mx M= M2
- Konstruksi Bangunan
a. Lantai : Keramik
b. Kerangka : Jaringan
c. Dinding : Beton
d. Atap : Seng
e. Fondasi : Beton
- Status : Baru/Tambahan/Rehabilitas
- Untuk : Izin Mendirikan Bangunan dan Pelayanan Kesehatan
- Lokasi Bangunan : Desa Petonggan Kecamatan Rakit Kulim
- Batas-batas Tanah : - Utara Dengan : Kantor Camat
- Selatan Dengan : Alimi
- Barat Dengan : Daraman
- Timur Dengan : Daraman
- Bukti Surat Kepemilikan
Tanah/Penguasaan Tanah : Nomor Reg. Camat : 846/SP-RK/593.31/XI/2012
Tanggal : 12 September 2012

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sbb ;

1. Materai Tempel 6000,- sebanyak 2 Lembar.
2. Fhoto Lansung di BPMD – PPT Kab. Inhu.
3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 Lembar.
4. Tanda Bukti pembayaran Uang Rooi.
5. Gambar Rencana Bangunan (blue print) sebanyak satu lembar yang asli dan 2 lembar
photo copy.
6. Surat berita acara Acara Pemeriksaan Bangunan.
7. Surat Rekomendasi dari Camat.
8. Surat Pernyataan Sempadan.
9. Photocopy lunas pembayaran PBB sebanyak 3 lembar.
10. Surat Pernyataan tidak mengalihfungsikan bangunan yang ditanda tangani diatas materai
Rp. 6.000,-
11. Photocopy Surat Kepemilikan Tanah (Sertifikat Hak Milik).

Demikian Permohonan ini saya buat dengan harapan kiranya Bapak berkenan
mengabulkannya.

Hormat saya yang bermohon,

SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes

NIP.19760210 200501 2 007
 SURAT PERNYATAAN SEMPADAN

Kami yang betanda tangan dibawah ini menerangkan adalah benar bahwa Tanah dan
bangunan kami adalah yang bersempadan/berdekatan dengan tanah UPTD Puskesmas
Rakit Kulim yang terletak dijalan Sumber Rezeki Kelurahan Petonggan, Kecamatan
Rakit Kulim, Kabupaten Indragiri Hulu.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak berkeberatan jika UPTD
Puskesmas Rakit Kulim akan mendirikan bangunan Baru/Tambahan.Rehabilitas,
Bertingkat/Tidak Bertingkat diatas tanah tersebut, berdasarkan permohonan Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) sepanjang sesuai dengan prosedur dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petonggan, 08 April 2019

Yang menyatakan :
1. ……………………………. 1. …………………………….
2. ……………………………. 2. …………………………….
3. ……………………………. 3. …………………………….
4. ……………………………. 4. …………………………….

Mengetahui :

Kepala Desa Petonggan Ketua RT/RW.

RAJISKHAN, S.Pd SAFRIZAL

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHFUNGSIKAN
BANGUNAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Sri Lindawati, S.Sos.M.Kes
Tempat/tgl lahir : Tembilahan, 10 Februari 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Petonggan
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengalihffungsikan bangunan Puskesmas
Rakit Kulim yang terletak di Desa Petonggan Kecamatan Rakit Kulim, Kabupaten Indragiri Hulu
Menjadi Sarang Burung Walet atau mempergunakan sabagian atau seluruhnya sebagai tempat
keperluan lainnya diluar yang telah disetujui/ditetapkan bilamana bangunan tersebut telah selesai
nantinya.
Bahwa saya berjanji dengan sebenar-benarnya bangunan yang kami buat hanya untuk bangunan
Puskesmas Rakit Kulim seperti yang diusulkan dalam surat kepengurusan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB). Bahan-bahan bangunan seperti kerikil, pasir, dan lain-lain tidak ditumpuk
dimarka jalan sehingga mengakibatkan terganggunya kelancaran lalu lintas disekitar bangunan
tersebut.
Dengan batas-batas sebagai berikut : -Utara Dengan : Kantor Camat
-Selatan dengan : Alimi
-Barat dengan : Daraman
-Timur dengan : Daraman
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarmya, apabila dikemudian hari
terbukti bahwa kenyataan bengunan tersebut dialihfungsikan, maka saya bersedia
membongkarnya serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Petonggan, 08 April 2019

SAKSI SEMPADAN : Yang menyatakan,
1. Camat Rakit Kulim
2. Alimi
3. Daraman Sri Lindawati, S.Sos.M.Kes
4. Daraman

Mengetahui :
KETUA RT. KEPALA DESA PETONGGAN

SAFRIZAL RAJISKHAN, S.Pd

CAMAT RAKIT KULIM

IRFANGI, S.S
Penata TK. I
NIP. 19670204 199310 1 001